一例房颤合并急性脑梗塞患者的护理查房

1、一例房颤合并急性脑梗塞患者的护理查房临泉县人民医院心内科一病区王利娟2022.04.21查房目的掌握护理查房一般流程学习急性脑梗塞相关知识目录 病史汇报1 体格检查2 护理诊断及措施3 相关知识链接4病史汇报基本信息： 床号：9床住院号：2226798姓名：秦秀真职业：农民性别：女医保类型：新农合年龄：77岁婚育史：已婚已育，配偶健在入院时间：2022.04.17 09:48入院主诉：胸闷气喘4年，再发4小时入院诊断：1、慢性心功能不全急性加重 冠心病 2、高血压3级 病史汇报现病史：患者于4年前开始反复出现胸闷、气喘，多在受凉及劳累后出现，无发热、胸痛、恶心、呕吐等不适，曾住院治疗，诊断为心

2、衰，治疗缓解（具体用药情况不详），出院后长期服用阿司匹林，辛伐他汀等治疗，4小时前患者再次出现胸闷、气喘，端坐呼吸，继续口服如上药物治疗无改善，遂来本院就诊。既往史：1、慢性心力衰竭 2、冠心病个人史：平日不吸烟，不饮酒入科时体格检查生命体征：T：36.2，P： 70次/分，R：20次/分，BP：195/113mmHg 神志清楚，精神一般，胸廓正常，两肺呼吸音清晰，双肺可及湿啰音，心率70次分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未及杂音，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，四肢正常，神经系统未见异常。辅助检查：2022.04.17我院心电图示：1窦性心律2ST-T改变。 治疗原则 1. 一级护理，低盐低脂饮

3、食，吸氧，心内科护理常规； 2. 予以抗血小板，减负、强心治疗，并给予醛固酮受体 拮抗剂； 3. 完善肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能等检查； 4. 严密观察病情，出现恶性心律失常、脑卒中、 心脏骤停等及时处理。 主要用药口服用药静脉用药拜阿司匹林 0.1g qd阿托伐他汀钙 10mg qd螺内酯20mg qd琥珀酸美托洛尔 23.75mg qd沙库巴曲缬沙坦钠片 50mg bid达比加群酯胶囊 110mg bid艾司奥美拉唑肠溶胶囊 20mg qdNS250ml+盐酸川芎嗪120mg (V) gtt qd丁苯酞氯化钠100ml(V) gtt qd依诺肝素钠注射液（H）q12h体格检查1、体

4、温: 脉搏: 次/分 呼吸: 次/分 ，血压: mmHg 2、管道：双侧鼻导管吸氧管1根，在位通畅，静脉留置针在有效期内，穿刺处无渗血无红肿。3、头部：头颅外形正常，活动自如，面色稍黄，口唇紫绀，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔无分泌物，无出血；口腔黏膜粉红色，无出血感染溃疡。4、胸部：胸廓对称，皮肤有两处瘀斑，听诊呼吸音清，未闻及湿罗音和痰鸣音，心律不齐，各瓣膜区无杂音。5、腹部：皮肤有一处淤血，听诊肠鸣音3次/分，腹部柔软，无腹部包块，无压痛反跳痛 6、双下肢：无凹陷性水肿。 体格检查7、神经系统8、腰背部：皮肤完好，骶尾部色素沉着 ，无压伤。项目检查结果Babinski征阴性Openhe

5、im征阴性颈项强直阴性克氏征阴性布鲁金斯基征阴性直腿抬高试验阴性护理诊断1.气体交换受损 与肺循环淤血有关2.体液过多 与体循环淤血、水钠潴留有关 3.活动无耐力 与进食少、心排出量下降有关4.焦虑与恐惧 与病情重、反复发作及担心预后有关5.有皮肤完整性受损及受伤的危险 与左侧肢体无力有关6.有跌倒坠床的风险知识链接-房颤与房颤相关性卒中目 录定义分类临床表现诊断与治疗并发症15心脏的自律搏动15窦房结右心房房室结右心室左心房左心室浦氏纤维窦房结控制心脏收缩16正常心律（窦性）16窦性心律P wavePQSRRR-R IntervalT窦房结发出的规律搏动信号17心房颤动的心电图表现17房颤波

6、形QSRR非窦房结发出的不规律信号引起心律紊乱18心房颤动（AF）是最常见的心律失常房颤是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一 1 据估计，罹患AF的患者人数如下:欧洲: 四百五十万 1美国: 五百一十万 2 在美国总体人群中，约有 2.5%的人罹患AF 2 55岁人群中，有将近四分之一的人在一生中会发生AF (男性：24%，女性 22% )318ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:19792030;Miy

7、asaka Y et al. Circulation 2006;114:11925;Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:94953中国房颤患者人数高达420万，且日趋增加19房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升25201510501999年8.65%7.65%2001年患者比例（%）7.90%2000年1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。1982至1993年，出院诊断房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。30岁以上人群房颤患病率0.77%胡大一,等.中华全科医师杂志. 2006;5(1):5-7.J Epid

8、emiol 2008; 18(5):209-216 20房颤患病率随年龄增加而增高数据来源： Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:94953女性 (n=4053)年龄 (岁)患病率 (%)0510152055596064656970747579808485男性 (n=2590)基于一项欧洲人群研究中对6808名患者的评估而获得的基线患病率目 录定义分类临床表现诊断与治疗并发症房颤的分类（ESC 指南 2010）分类定义首次诊断AF无论心律失常的持续时间，或是否存在AF相关症状及其严重程度，首次出现AF的患者阵发性AFAF是自限性的，通常在48小时内终止持

9、续性AF持续超过7天，或者需要使用转复治疗（药物或直接电复律）长期持续性AFAF已持续1 年，拟采用节律控制策略永久性AF患者（和医生）已经接受心律失常的发生ESC = 欧洲心脏病学会ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:236942922无症状性房颤：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。 房颤各类型的关系（ESC指南2010）2323首次诊断的房颤阵发性(通常 48 hrs)持续性(7 天或需要CV)永久性(被接受)长期持续性(1 yr)CV = 心脏复律ESC guidelines: Ca

10、mm J et al. Eur Heart J 2012;31:2369429均有可能是无症状性房颤目 录定义分类临床表现诊断与治疗并发症2525房颤常见的体征和症状原因体征/症状心律失常脉律不齐心悸心输出量减少 疲乏运动能力下降气促（呼吸困难）乏力 (衰弱)低血压头晕和昏厥 (晕厥)心肌缺血胸痛 (心绞痛)血栓形成风险增加血栓栓塞性短暂性脑缺血发作，卒中，全身性栓塞ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;2626房颤的临床表现特点伴有或

11、不伴明确的心脏疾病可能并无症状或为阵发性发作多达90% 的发病可能并无明显临床表现以下因素可导致患者症状不一： 室性心律不齐或心率变化功能状态 房颤病程患者个体因素伴发疾病ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:19792030; Page RL et al. Circulation 1994;89:2247目 录定义分类临床表现诊断与治疗并发症2828房颤患者诊断项目所有患者病史体格检查心电图(ECG)心电监测胸部X线摄片经胸超声心动图 (TTE)血液

12、学检查(包括甲状腺功能)运动负荷检测特殊患者*经食道超声心动图 (TEE)冠状血管造影术 电生理检查 磁共振体层摄影术Adapted from ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354*例如，运动后出现AF，伴有高危因素，怀疑由隐性旁道触发的心律失常，房室结折返性心动过速（AVNRT），心律失常性右心室发育不良（ARVD），怀疑为心肌炎等2929房颤相关病史与房颤有关的病症潜在心脏疾病(例如，瓣膜性心脏病，心力衰竭，冠心病，高血压) 短暂性脑缺血发作或卒中其他可逆性病症家族史家族性AF (在家族中孤

13、立发生的AF)继发于其他遗传性疾病的AF(家族性心肌病)ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030; de Vos CB et al. Eur Heart J 2008;29:63293030心电图正常窦性节律心率正常心律正常P波基线稳定房颤波形心率增快 (快速性心律失常)* 心律不规则P波消失No PPAshley EA & Niebauer J. Cardiology Explained. Remedica: London 2004*也可

14、能出现心律减慢 (缓慢性心律失常）正常节律不规则性节律3131心电图应用于所有疑诊为房颤的患者，需注意明确:心脏节律异常(证实为AF)心肌缺血（急性期)左心室肥大P波消失QRS间期和QT时间预激束支传导阻滞心肌梗死病史与其他房性心律失常进行鉴别诊断给予抗心律失常药物治疗的同时注意检测和随访RR、QRS和QT间期的变化Somerville S et al. Br J Gen Pract 2000;50:7279;ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:197

15、92030;3232房颤的实验室检查房颤患者应进行的血液检查重要的检测指标包括:甲状腺功能肾功能肝功能血清电解质 全血细胞计数Krahn AD et al. Arch Intern Med 1996;156:22214;ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;3333房颤的诊断确诊有赖于检出典型的房颤心电图表现其他有助于诊断的检查包括:经胸超声心动图动态心电图运动试验经食道超声心动图胸部平片血液学检查ACC/AHA/ESC guideli

16、nes: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;3434动态心电图（Holter）便携式心电图(ECG)仪标准方法是在较短的时间段内（通常为24小时）进行持续监测目前有证据提示在更长时间段内进行持续监测可带来更多益处有助于:检测到无症状性AF 对阵发性AF进行评估 了解症状与心律失常的相关性评估治疗反应Hanke T et al. Circulation 2009;120(11 Suppl):S17784;ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al.

17、 Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;3535运动试验通过平板或自行车运动试验:激发运动诱发的房颤触发房性期前收缩通过心电图(ECG)仪监测心脏节律 可用于:识别非心脏原因导致的气促，例如慢性肺病在使用IC类抗心律失常药物（AAD）治疗之前排除心肌缺血在使用AAD预防治疗之后，在心率加快时监测QRS间期Husser O et al. Europace 2007;9:62732; ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354

18、& Eur Heart J 2006;27:19792030;患者在平板上行走电极与机器相连电极附于胸部血压检测绑带由护士检测血压心电图（EKG）结果保存在仪器中3636经食道超声心动图 经食道超声心动图(TEE)可有助于在特定患者人群中对血栓栓塞风险进行分层非瓣膜性房颤患者与血栓栓塞有关的特征包括:左心房 (LA)/左心耳 (LAA)血栓LA/LAA自发性回声对比LAA流速降低主动脉粥样硬化异常ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354& Eur Heart J 2006;27:19792030;

19、Nair CK et al. Am J Ther 2009;16:385923737房颤的治疗：口服药物上游治疗药物：ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀类、皮质类固醇、omega-3多聚不饱和脂肪酸等药物心律/率控制药物：利多卡因、普罗帕酮、倍他乐克、胺碘酮等口服抗凝药物：华法林等维生素K拮抗剂达比加群等新型抗凝药3838房颤的治疗：房颤复律是急救电复律口袋药（单剂量口服c）氟卡尼普罗帕酮新发房颤血流动力学不稳定患者/医生选择静脉胺碘酮重度静脉氟卡尼伊布利特普罗帕酮 维纳卡兰无静脉伊布利特a 维纳卡兰b中度结构性心脏病静脉胺碘酮静脉胺碘酮电转复否药物转复a 伊布利特禁用于左室肥厚（ 1.

20、4 cm） 的患者b 维纳卡兰禁用于中重度心功能不全， 主动脉狭窄，急性冠脉综合症或低 血压患者c 口袋药是指心房颤动患者在出现房颤 症状后，自行口服单剂量抗心律失常 药物，以改善生活质量、减少住院次 数和减少治疗费用的方案目 录定义分类临床表现诊断与治疗并发症40房颤增加卒中和全身性栓塞的风险左心耳血栓卒中是AF的主要并发症AF患者卒中总体发生风险增高5倍1所有卒中的1520是由AF导致的2。AF患者每年卒中发生率约为343AF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达504,51. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 2.American C

21、ollege of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. / HeartDisease/CTT.aspx?id=222 3. Hart RG, Pearce LA. Current status of stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:260710 4. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:

22、1115-1119左颈总动脉右颈总动脉血栓堵塞大脑血流栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供Europace. 2012; 14(3): 312-324房颤相关性卒中目 录定义与流行病学机制与危害诊断全球范围内，脑卒中负担非常沉重且日趋增加Feigin VL, et al. Lancet. 2014; 383(9913): 245-254全球范围内，2010年新发卒中绝对数为1,690万、卒中存活者绝对数为3,300万、卒中死亡绝对数590万、DALYs损失10,200万，且与1990年相比，这些数值均有不同程度的增加。DALYs：伤残调整生命年。卒中的分类和病因卒中缺血性87%大动

23、脉疾病小动脉疾病心源性房颤心力衰竭心肌梗死其他其他病因未明出血性13%46房颤卒中的最主要原因房颤患者卒中总体发生风险增高5倍1，在对其他高危因素进行校正之后发现，房颤可使卒中发生风险翻倍2如果不采取预防治疗措施，每20名房颤患者中每年就会有将近1人（5%）发生卒中3如果将短暂性脑缺血发作和无明显临床表现的“隐性”卒中考虑在内，与非瓣膜性房颤相关的缺血性脑卒中的年发生率可达7%以上4将近三分之一的卒中发生与房颤有关5，房颤是栓塞性卒中最主要病因6无论是阵发性AF还是持续性AF，患者发生卒中的风险是一样的7461. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:37191

24、; 2. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:19792030; 3. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:144957; 4. Carlson M. Medscape Cardiology.2004;8; available at ; accessed Feb 2010; 5. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:439;

25、 6. Atrial fibrillation; available at /presenter.jhtml?identifier=4451; 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187. 由于房颤引起的脑血管栓塞事件目 录定义与流行病学机制与危害诊断房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞左颈总动脉右颈总动脉血栓堵塞大脑血流栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83房颤患

26、者的卒中约90%为缺血性卒中采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中国卒中护理与治疗的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%房颤相关缺血性卒中的发生率可能被低估阵发性房颤与持续性房颤的卒中风险相似1有一部分患者卒中发生之前并未检出房颤1在那些脉搏不规律人群中，系统性脉搏检查结合12导联心电图检查可提高房颤检出率达60%1房颤相关性卒中患者未能正确诊断，可影响卒中二级预防的疗效1. Goldstein

27、 LB, et al. Stroke. 2011; 42(2): 517-584Stroke. 2010; 41: 2705-2713Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081 房颤相关缺血性卒中的特点致死率高致残率高复发率高突然栓塞无法形成侧枝循环合并疾病更多栓塞面积更大致死率高致残率高复发率高Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.房颤相关性卒中危害更大房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关性卒中(N=398)非房颤相关性卒中(N=845)房颤相关性卒中(N=216)患者百分比 (%)临床残疾160400503020