再探ACS出血风险管理策略课件

1、再探ACS出血风险管理策略哈医大二院心内科 侯静波提 要ACS患者的“真实世界”出血风险出血风险的各型定义及评估进展降低ACS长期出血风险策略GRACE研究：ACS患者总体院内大出血风险约4%Moscucci et al, Eur Heart J 2003CPACS研究：中国ACS患者真实临床世界院内出血风险5%Data on file, CPACS研究待发表数据(%)ACS患者的出血风险与院内高死亡风险相关Moscucci et al, Eur Heart J 2003GRACE研究中，大出血是院内死亡率升高的重要预测因素* p0.01院内大出血对长期预后的影响：显著增加出院后3年内MACE

2、事件与死亡风险Journal of the American College of Cardiology Vol. 58, No. 17, 2011现行的出血定义和出血风险评估工具常用定义：TIMI，GUSTO，BARC出血定义采用CRUSADE出血风险预测模型，对患者的出血风险进行个体化评估。根据危险评分分为很低危（20）、低危（2130）、中危（3140）、高危（4150）、很高危（50）Huo Y et al. Chin J Cardiol 2013; 41: 183-194CRUSADE评分：ACS患者出血风险评估预测因子范围分值基线血球压积(%)15-3030-6060-9090-1

3、201203935281770心率 (bpm) 7071-8081-9091-100101-110111-120 121013681011性别MaleFemale08有CHF征象 NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收缩压 (mm Hg) 9091-100101-120121-180181-200 2011085135从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性。CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍Subherwal S

4、 et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882(/)2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p30的出血中高危患者：院内死亡风险升高2-3倍Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882不同出血定义对预测出血风险有一定的差异化N=12,858 NSTE ACS patients数据采集自PURSUIT 和 PARAGON B研究J Am Coll Cardiol.2006;47:809-816BARC出血定义及其临床意义2011年由学术研究组织推出的一个标准化定义（Bleedin

5、g Academic Research Consortium, BARC）；基于国际专家共识而产生，旨在克服之前各种出血定义在不同临床研究中可能造成的歧义；清晰的分层描述，结合实验室检查结果以及临床终点预后； 便于今后研究者可以全面、持续清晰地在其临床研究工作中报告出血风险；有助于改善临床试验的治疗和执行效度；在评估ACS抗栓治疗中至关重要。Steg PG et al. European Heart Journal. 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr204BARC出血与死亡风险的升高Ndrepepa et al, Circulation 2012分析6个临床试验中

6、12,459例PCI患者 (ISAR系列)出血定义/分级一年死亡率, HR 95% CIp valueBARC出血2级者死亡风险显著升高Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135实现ACS患者抗栓治疗的净获益：降低缺血风险同时也要防控出血最佳治疗窗CURE研究：阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗用于NSTE ACS患者；增加阿司匹林剂量并不能提高抗血小板疗效，反而增加出血风险Peters et al, Circulation 2003预防院外长期出血风险：使用低剂量阿司匹林CURRENT OASIS 7 study, Mehta et al, NEJM 2010p=0.61N

7、o ischemic benefit, Higher rate of bleeding complicationsp=0.04预防院外长期出血风险：使用低剂量阿司匹林CURRENT OASIS研究表明：低剂量ASA和高剂量ASA预防缺血事件无差异，但高剂量ASA引发更多的GI出血风险P2Y12受体拮抗剂的选择：氯吡格雷 or 普拉格雷 or 替格瑞洛？新型P2Y12受体拮抗剂 更强的血小板抑制预防出院后长期出血风险0306090180270360450 days 510Endpoint (%)09.811.7Ticagrelor 90mg x2HR 0.84 (0.770.92) p=0.00

8、03*12.19.9Prasugrel 10mgClopidogrel 75mgHR 0.81 (0.73-0.90) p=0.0004*TRITON和PLATO研究：普拉格雷或替格瑞洛疗效更强一级终点事件：随访至12-15个月的 CV 死亡 / MI /卒中Wiviott et al, NEJM 2007, Wallentin et al, NEJM 2010p=0.03*p=0.025*765432102.82.2新型抗血小板药： CABG非相关性TIMI大出血风险升高1.82.4p=0.001*2.73.7450 daysASA only360 days360 days+38%+32%+

9、27%TicagrelorClopidogrel 75Prasugrel TRITONPLATOCURE相同的血小板抑制 相同的出血风险NNH=167NNH=167Wiviott et al, NEJM 2007, Wallentin et al, NEJM 2010安全性研究队列 (N=13,457)出血事件事件 率(%)ARD 0.6%HR 1.32P=0.03NNT=167 ARD 0.5%HR 1.52P=0.01ARD 0.2%P=0.23ARD 0%P=0.74ARD 0.3%P=0.002既往有卒中/TIA病史的患者中发生脑内出血的例数(N=518)氯吡格雷组0 (0) % Pr

10、asugrel组6 (2.3)% (P=0.02)Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007氯吡格雷Prasugrel1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血脑内出血TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血致死性出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血脑内出血致死性出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血RRI300%RRI32%RRI52%RRI22%Prasugrel显著增加出血风险1.Antman EM. Oral presentation at AHA 2007. Available at: . Accessed 17 December 2008;2.GRACE databases (19992007). Data on file.随机对照临床研究将许多出血风险较高的患者排除在外，因此在真实世界，上述高危患者的出血风险要远远大于该研究所观察到的出血风险 年龄75或体重60kg既往卒中/TIA年龄75或体重