护理管理制度

1、第一节护理工作核心制度（一）分级护理工作制度医师根据患者病情下达护理级别医嘱， 分特级护理、一级、二级、三级护理共 4个级别，护士按要求执行分级护理，在住院患者一览表采用不同颜色的标志来表示患者的护理级别， 特级和一级护理用红标志，二级护理用黄色标志， 三级护理可不做标识，患者床头牌上显示相应的护理级别。( 一) 特级护理1、病情依据病情危重、随时需要抢救的患者。各种复杂或新开展的大手术后的患者。严重外伤和大面积烧伤的患者。2、护理要求根据医嘱需要派专人 24小时护理或转入监护病室。严密观察病情变化，及时做好护理记录。备齐相关监护仪器及急救器材、药品。随时做好急救准备。及时准确地做好各项治疗及

2、标本收集等工作。按常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。做好基础护理和专科护理，预防护理并发症。根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。( 二) 一级护理1、病情依据重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求随时发现病情变化，根据医嘱及病情监测相关指标。1按医嘱备好急救药械。按疾病常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。按要求做好护理记录，需转科时，按要求做好转科交接护理记录。按医嘱要求嘱患者卧床休息，做好晨晚间护理，协助各种生活需要，预防各种护理并发症。根据医嘱及病情为患者及

3、家属提供护理咨询和健康教育。( 三) 二级护理、病情依据急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2、护理要求注意观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。正确执行医嘱，发药到手。做好护理记录，需转科时，按要求做好转科交接护理记录。做好晨晚间护理，生活上给予必要的协助。根据医嘱及病情指导患者适度活动。根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。( 四) 三级护理1、病情依据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者 2、护理要求注意观察病情变化，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。正确执行医嘱。做好护理记录，需转科时，按要求做好转科交接护理记

4、录。指导患者的饮食、康复、休息。根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。2（二）医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。2、医师下达医嘱后，需 2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。3、执行者应根据医嘱文容严格执行“三查七对”，并签全名。4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。（三）急救药品、器材管理制度1、抢救药品、器材做到五固定( 定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检

5、查维修) 、二及时 ( 及时检查维修、及时领取补充 ) 。物品有明显标记，不准任意挪用。2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5、抢救药品、器材使用后， 24小时内补充齐全，如因特殊原因，无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。6、设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。7、封存

6、抢救车管理：封存前护士长( 或分管护士 ) 和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械3一次，并有记录。8、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次， 护士长每二周检查一次， 并有记录，帐物相符。（四）护理文件书写制度1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册最新版执行。2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。4、记录项目齐全、字

7、迹工整、清晰、无错别字。格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写， 简单扼要，版面清洁。5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。 每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。6、护理记录单 ( 体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单) 应按时归档。（五）病房管理制度1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。3、按照医院的要求统一着装，茎保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常

8、规、技术操规程并认真遵照执行，以确保护理质量。5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要4求并专人保管。6、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。7、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。8、为患者提供力所能及的便民措施。9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。（六）交接班制度1、值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械

9、物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后才发现问题，则由接班者负责。3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。6、危重病人、急诊、手术、 ICU的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。5（七）查对制度1、医嘱查对制度1）护士过医嘱时应做到及时、准确，需

10、 2人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。2）对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。3）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行， 并保留使用过的空安瓿， 医师补开医嘱后，方可弃去。4）护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。2、服药、注射、输液、处置查对制度1）严格执行护理操作查对原则，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2）备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。3）摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4）易致敏

11、的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。5）毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。6）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7）给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。3、输血查对制度1）取血时的查对： 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等， 准确无误时，双方共同签字后方可发出。2）输血前的查对：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告6单及血袋标签各项内容， 检查血袋有无破损渗漏， 血液颜色是否正常，准确无误方可输血。3）输血时的查对：

12、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。4）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科 ( 血库 ) 保存。5）输血完毕后，医护人员将输血记录单 ( 交叉配血报告单 ) 贴在病历中，并将血袋送回输血科 ( 血库 ) 至少保存一天。4、饮食查对制度1）护士每天查对医嘱患者饮食种类， 并及时告知患者或家属。2）送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。3）特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监

13、督。4）禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。5）护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。5、手术室查对制度1）接手术患者时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。2）术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3）检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。74）进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后

14、经两人核对所使用的敷料和器械数， 做好记录并签名， 防止异物遗留在体内。5）手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。6）手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。6、供应室查对制度1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2）发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。3）收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。4）发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。7、急、门诊输液室护理查对制度1）护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、

15、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。2）护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。3）护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4）护士注射前查对药液无误后方可注射。5）连续静脉输入 23瓶液体，护士要告诉患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。 并在输液瓶上写明输液剂量标记， 以便核对。6）对输液患者进行用药指导：交代患者药物的不良反应及注意事项、用药时间明确告诉患者按时来治疗， 尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误后续治疗告诉患者治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。87）拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液

16、体后方可拔针。拔针后教患者正确按压血管穿刺点。8）凡是属于必须做皮试的抗生素类药，查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。 同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。8、产房查对制度1）产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。2）助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。3）助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。4）助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。

17、9、新生儿查对制度1）给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌 ( 母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重 ) 、手腕标识 ( 母亲姓名、床号、新生儿性别 ) ，两处查对无误后方可实施操作。2）新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3）在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名， 新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。9（八）消毒隔离制度1、遵守医院感染管理的各项规覃制度。2、医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更

18、换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。3、病房与诊室保持整洁。4、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒。5、患者床单、被套、枕套每周更换l 2次，随脏随换。患者出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换。药杯、便器固定专用，不得重复使用。6、建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病者，应到指定诊室诊治， 并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染患与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤

19、口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室 ) 严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。8、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒；用过的医疗用品先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。9、体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。10、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶液超过24

20、小时不得使用。1011、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。常用无菌敷料罐应每天更换共灭菌： 置于无菌储植巾煦灭菌物聪球、 纱布等）一经打开。使用时间最长不得超过24小时。12、垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流市场。13、特殊区域 ( 治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等 ) 布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。14、收治传染病患者时安排单间，食品、物品不混用，不互串病房。严格探视陪住制度。物体表面及地面应每天用消毒剂消毒l 2次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物应与其他患者分开收集、消毒、洗涤

21、。用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。尸体必须消毒处理，尽快火化。终末消毒有记录。（九）抢救工作制度1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。4、当抢救患者的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。5、护士长及时掌握患者

22、病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。116、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。（十）差错事故报告与处理制度1、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告； 严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告， 并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。2、发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、

23、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存， 不得擅自销毁、 涂改、弃掉，以备鉴定。3、发生差错或事故的科室 ( 病区 ) 及时组织讨论， 从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次， 并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。4、各科室 ( 病区 ) 设医疗安全（不良）事件报告表，及时记录发生的护理缺点、差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。5、患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。6、按护理缺陷分类及评定标准( 试行 ) ，对护理缺陷、事故进行处理，

24、做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。7、发生差错或事故的科室( 病区 ) 及个人，如不按要求报告，有意隐12瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。（十一）药品器材管理制度1、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。2、护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正常使用。3、药品管理严格执行毒麻药品管理制度、急救药品、器材管理制度。护士长应指定专人管理药品，做好药品的领取、退药和管理工作，保证科室正常用药。定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。特殊及贵重药品

25、应注明患者床号、姓名，单独存放并加锁保管。需要冷藏的药品，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱内，以免影响药效。患者的药物专药专用， 医嘱停药后及时按医院有关规定处理。4、器材管理各种器材须建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、防火、防暴、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，贵重器材定期保养，专人管理，保证正常使用。各种器械等的报废按医院有关规定办理。5、借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。6、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。13（十二）护理安全输血制度1、

26、护理人员根据医嘱确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、 姓名、性别、年龄、病历号、输血申请单、血型和诊断，采集血标本。2、由护士将受血者血标本与输血申请单送交血库，双方进行核对并签字。3、护士从血库领血时要与发血方共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，不符合要求的应当拒绝领取。4、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。5、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门

27、急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。6、取回的库存血不能加温， 需要在室温下放置15-20min 后再输入。输用前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。7、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。8、输血过程中应先慢后快， 再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，出现异常情况应及时报告医生并处理。9、处理措施如下：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2）立即通知值班医生和血库值班人员，

28、及时检查、治疗和抢14救，并查找原因，做好记录。核对受血申请单、血型标签、交叉配血试验记录。10、输血完毕后，将输血过程记录，将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送到血库保存。第二节护理工作制度（一）护理部工作制度1、护理部有健全的领导体制，实行三级或二级管理，对科护士长、护士长、护士实行垂直管理。2、负责全院护理人员的调配和培养工作，向院主管领导和人事部门提出对护理人员的任免、晋升，晋级和奖惩等考核、考评意见。3、护理部有年、季、月计划，并组织落实，半年、年终有总结。4、负责制定和完善护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、护理质量标准及各级护理人员岗位责任制和考核标准。5、负责或协调

29、全院的护理业务、护理管理、护理教学、护理科研、护理人员的职业道德以及继续教育工作。6、全面实施以患者为中心的护理，并定期组织护理质量检查和反馈。7、深入科室了解护理工作情况，解决实际困难，对重大抢救的护理进行现场组织及业务指导。8、根据工作需求定期召开会议。（二）护理质量管理制度、建立健全质量管理体系，护理部设专人分管质量管理，护理部下设护理质控组，专人负责全院护理质量控制。2、建立健全全院二级护理质控网络，二级质控由科护士长及护15士长组成，一级质控由护士长和护士组成；护理各项目管理组由各护士长组成。3、加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识，使每个护士明确各项工作质量标准，组织

30、全体护理人员参加质量管理活动。4、随着护理学科的发展，护理繇组织质控人员不断完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。5、护士长对病区护理质量把关， 每天查房至少四次 ( 晨会交班前，中午下班前，下午上班后、下午下班前) 以上，掌握病区动态和危重患者情况。6、二级护理质量检查每季度一次，一级护理质量检查每半个月一次，对存在问题及时指出并限期改正。7、护理部组织质控组成员每月随机抽查，针对问题检查，并将每月检查情况汇总， 检查结果向各病房护士长反馈和呈报信息科。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。（三）护士长夜

31、查房制度1、每周进行一次的护士长夜查房。2、查房内容可根据近期护理质量高低和有关要求进行，如：查岗；查仪表；查重病护理；查交接班程序；查病区整洁和安静：查各项规章制度及操作规程执行情况；查病历车上锁及病历清点。3、查房方式和内容可根据需要随时变更，由护理部统一布置。4、护士长夜查房是代表护理部履行职责，协助解决各科护理问题和抢救危重患者。5、认真做好夜查房情况记录，并向护理部主任报告。16（四）护理人员管理制度1从事临床护理工作的人员，必须遵守护士条例及相关法律法规。2护士必须持有效护士执业注册证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。3须按规定每五年注册一次，完成继续医学教育规定学分。4加强

32、对调入、调出、聘用护士的管理，及时完善变更注册手续。5进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。6护理人员应服从护理部调配， 经说服无效按奖罚条例处理。7护理人员要求调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。8为保证医院大型抢救和临床专护等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。9护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。10对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员；护理部负责考评护士长。（五）护理人力资源调配制度1、各护理单元根据工作性质、工作量配备一定人力，由护士长自行

33、安排，合理调配。2、科室如发生重大抢救等特殊事件需临时调配人员，由各科护士长报告护理部主任协商解决。3、节假日、夜间遇特大抢救和特护患者，值班护士应及时向总值班及本科护士长汇报， 护士长必须及时赶到现场， 协助指导抢救工作，本科护士长做好后续人员调配工作，并酌情向护理部汇报。174、节假日，各护理单元必须安排二线班，二线班者联系电话要保持畅通，做到随叫随到。5、各护理单元根据科室特点、工作需要可实行弹性排班，如急诊输液室、供应室、手术室等，工作时间符合人事部门规定。6、凡请病、事假（急诊病假除外）必须提前告知护士长，尤其是夜班，便于护士长安排，护士长未安排好之前，不准离岗。7、遇产假、长期病假

34、者，由护士长协调解决，当本科内调整仍不能解决问题时，向护理部提出申请，护理部安排护理人员进行支援。8、护士长外出开会、学习、连续休息三天以上，必须事先通知护理部。9、各级护理人员休假，必须妥善安排，合理使用护理人力资源是调动员工工作积极性、保证各项工作顺利进行的前提。（六）护理人员执业准入制度1、新入职护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。2、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。3、急诊、手术室、产房、血液透析等特殊岗位人员须符合相关科室的准入条件。4、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。5、在指导老师指导下

35、，完成常用的基础护理和专科护理技术操作，具备独立操作的能力。6、完成科室岗前培训内容，且考试考核达到标准要求，才能办理准入申请。7、具备计算机应用知识， 能独立操作电子病历等护士办公软件。8、对跨省、市、自治区执业的护士，必须及时变更注册手续后方可从事护理工作。189、对注册期满未注册，违反条例被中止从事护理业务；执业道德败坏屡教不改者， 以及按条例规定不予注册者， 一律解聘。10、发现护士超范围执业者予解聘。夜班岗位准入： 具有独立完成专业技术操作的能力；急危重症抢救配合工作的能力，病情观察与应急处理能力，具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力；良好的慎独精神。（七）特殊护理岗位专业护

36、士准入制度1、急诊专业护士准入制度1）经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士。2）具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。（3）掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、 使用和保养方法； 掌握常见急症的护理常规。4）熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。5）掌握徒手心肺复苏术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、绷带、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。6）在医院护理部领导下，由急诊科护士长制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数

37、等，并组织实施。 成绩合格者，经护理部审核准入后， 方可独立从事急诊科专业护士工作，并享受急诊科专业护士的有关待遇。2、血液净化专业护士准入制度1）在血液净化中心实习满三个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经19验。2）掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。3） 在医院护理部领导下，由护士长制定血液净化专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。4）由护理部确定血液净化专业护士准入条件，并由护士长组织进行相关理论、 专业技能考核。成绩合格者，经护理部审核准入后，方可独立从事血液净化专

38、业护士工作， 并享受血液净化专业护士的有关待遇。3、手术室专业护士准入制度1）经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流， 并会对自我情绪进行调节和自控。2）掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。3）了解空气层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。4）熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。5）熟练掌握手术时各项基

39、本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。 ）及专科手术的配合。6）掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单） 。7）在医院护理部领导下，由手术室护士长制定手术室专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。8）由护理部确定手术室专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经护理部审核准20入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。4、产科助产士准入制度（1）取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册。（2）参加产科专业技术培训

40、合格，取得省级卫生行政部门认可的助产士证书及婴儿抚触证。（3）掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。4）在医院护理部领导下，由产科护士长制定产科专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。5）由护理部确定产科专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经护理部审核准入后，方可独立从事产科专业护士工作， 并享受夜产科专业护士的有关待遇。（八）护士分层管理制度、根据医院护理人员的职称、学历、技术水平、工作能力、工作年限等方面因素进行综合评估和考核后， 对护理人力资源进行重新组合和分层管

41、理使用。、设立 N0N3 共 4 层，并制订各层次的护士岗位职责及考核标准，将考核结果与绩效挂钩。、成立护理部、护士长二级考核管理，定期进行考核，督促完成各级护理岗位职责。、根据各层考核标准，护理部每季度对护士长进行考核，护士长每月对科室护士进行考核，有记录有汇总。、考核结果与本人晋升、进修、护士进层、评先评优相结合。、每年召开各岗位护士座谈会，了解护士分层管理使用情况，不断改进完善考核标准。217 、通过护士分层管理， 依据护士自身的特色特点及专业特长进行专科护士定岗培训。8 、护理部鼓励本科学历护士报考护理研究生，积极参加护理科研。鼓励护理人员做好职业生涯规划，加强在职继续教育学习，不断提

42、升自身素质，推动护理学科的发展。（九）护理人员绩效考核制度1、制订各级、各类护理人员绩效考核方案和标准，对我院各级、各类护理人员进行平时考核和年终考核。2、根据各级、各类护理人员岗位职责和工作标准，对护理人员基本素质、岗位职责、工作效果、护理安全、参加夜班数量及考试考核等方面进行综合考核。3、实行二级考核管理，一级考核：由病区护士长对照“标准”进行公正、公平的综合考核，每月进行一次；二级考核：由护理部对科护士长进行考核，每季度一次。4、年终护理部对各级、各类护理人员进行总评价一次，成绩记入档案。5、考核结果与奖金分配、护士晋升、评优等相结合。6、激励措施：1）一级绩效考核成绩与奖金分配挂钩。

43、每月病人最满意护士，给予适当奖励。2）年终考核成绩为“优秀”者，可优先考虑评先进评优和晋升。3）获得科研成果奖和在省级以上刊物发表的论文者，优先外出进修和参加学术活动，按医院奖惩制度给予奖励。4）年终考核成绩“优秀”者，除医院给予的奖励外护士长根据科室情况给予适当的奖励。5）年终考核成绩不合格者，取消当年的评优评先资格。22（十）护理人员在职继续教育培训与考评制度1、依据护士岗位需求及层次培训要求分层进行培训与考评，考评结果与本人评优、职称晋升及薪酬调整挂钩。2、根据不同阶段培训内容包括基本理论、基本知识、基本技能、护理专业理论及技能、临床教学、护理管理、护理科研等。3、护理人员每人每年理论及

44、操作考试、考核成绩合格。4、护理人员人人掌握心肺复苏技术。5、有计划选送护理人员到院外进修及参加各类培训学习班。6、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。7、积极主动参加培训，考试考核成绩优秀者给予奖励；考试考核成绩不合格者给予相应处罚。8、为确保学习效果，讲课人员认真做好课件，听课人员做好笔记备查，笔记内容应与讲课内容一致。（十一）护理业务学习制度1、为提高护理质量及护理人员的业务素质，建立业务学习制度。2、院级护理业务学习由护理部主持，每季度1 次，科级业务学习由护士长主持，每月12 次。要求全体护理人员（除值班者外）均须参加，并作好学习笔记。3、护理业务学习的主要内容：（1）学习护理质量标准的

45、有关内容。（2）基础护理的基本理论知识。（3）专科理论知识。（4）疾病的护理常规（一般护理常规、本科疾病护理常规、危重病人护理常规）23（5）护理技术操作规程、急诊抢救技术。（6）新技术新业务。（7）护理部对全院护士进行“三基”考核，每年2-4 次。（8）核心制度、法律法规（每半年培训、考核一次）。（十二）进修人员管理制度、进修护士必须持有效护士执业注册证。2、进修护士必须遵守医院的规章制度。3、接受科室应选择有一定临床经验、责任心强的护师以上或高年资护士负责带教，根据进修要求，制定培训计划。4、护士长及教学管理人员要经常检查、督促进修计划的完成情况，按计划完成教学查房、业务讲课等。进修结束前

46、，所在科室应进行考试考核，并作出书面鉴定，离院前科教科审核签字后，方能办理离院手续。5、护理部定期下科室检查教学情况，不断改进教学工作，以达到教学促临床的目的。（十三）护理人员职业防护制度1、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。2、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。3、以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：1）接触患者血液、 体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。2）接触患者粘膜和非完整皮肤时。3）清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。4、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能

47、发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。245、在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。6、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。7、及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。8、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。9、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。（十四）安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。节假日期间，护

48、士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障患者的治疗护理安全。4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。5、观察患者病情变化，接要求及时书写护理记录。6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理25人员要熟悉放

49、置位置，熟练各种仪器的使用方法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。对危重患者转运时要做好安全转运评估记录。12、病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名。13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。15、配合相关部门做好护士职业防护。16、住院期间要保证患者安全， 病室通道要通畅， 病房环境布置、设置设施应考虑患者的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。（十五）护理不良事件报告制

50、度1、积极倡导和鼓励护理人员主动报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。2、建立有效的护理不良事件报告系统：采取电话报告、书面报告等方式。报告者可以报告自已发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题，为报告人严格保密。3、建立护理不良事件登记本，病区定期组织护士对不良事件进行讨论，分析，让当事人和护理人员都能从中得到警示，吸取教训，提高护士安全意识。 护理部对一般差错以上的护理不良事件每月在护长会上讨论、分析，主要是重视过程管理和系统的改进，达到患者安全的目的。4、一旦发生严重过失以上不良事件时（有可能为医疗事故时），患者用过的药品、血液、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、

51、弃掉，以备鉴定。265、发生不良事件后，须积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。6、发生差错、脱管、跌倒、投诉等事件时，科室或个人不按规定要求上报的或有意隐瞒不报，一经发现，上报质控科按制度处理。（十六）腕带识别制度1、建立建全护理安全管理组织，将腕带标识管理纳入全院护理质量管理范畴，准确识别患者身份。2、做好腕带识别质量管理的培训，提高全体护理人员标准识别患者身份的安全意识。3、腕带标识上记载患者的信息内容清晰、项目规范，包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等。4、佩带腕带的对象是：意识障碍、智力低下、精神异常、病情危重、手术病人、新生儿、重症监护病人，均使用腕带标识，作为辩识

52、患者的一种必备手段。在为这类病人进行各种护理治疗时，如：采血、给药、输血等操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份，确认无误后方可进行操作。5、“腕带”填入的识别信息必须核对，准确无误后方可使用，若损坏或脱落需要更新时同样需要经核对。6、患者佩带的腕带标识信息正确，字体工整、清晰，易于辨认，常规佩带在患者右手。7、护士为患者佩带腕带时，应向患者说明佩带腕带的目的及注意事项。做好患者腕部皮肤的保护， 确保佩带部位皮肤完整及血运良好，避免擦伤。 患者病情稳定、神志清或出院时护士才能将其配戴的腕带标识除去。患者死亡时，腕带识别保留在尸体上。围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，

53、即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用， 手术后病情稳定使用一日， 结束后由病房负责护士核对后取下。278、做好腕带使用的相关情况和患者转运交接记录。（十七）患者身份识别制度1、建立使用“腕带识别制度” ，在诊疗活动中使用“腕带” ，作为各项治疗操作前识别病人身份的一种手段。2、凡意识障碍、智力低下、精神异常、病情危重、手术病人、新生儿、重症监护病人等均应佩带腕带，以准确识别患者身份，保障护理安全。3、识别患者身份方法；在进行各种治疗、护理操作前认真执行查对制度，均应同时采用两种以上方式核对病人身份：1）对神志清醒患者：用反问式让病人说出名字，然后再核实。2）对佩带腕带的患者，需认真查对

54、腕带上的病人信息，确认无误后方可进行各项治疗。（十八）防范患者跌倒、坠床的管理制度1、加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1 周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等。（5）患者穿的鞋底易滑跌等。2、对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。3、对有跌倒、坠床的危

55、险因素的患者， 需实施逐级上报和监控。4、加强病情观察及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。285、各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、科护士长，并向业务部、护理部汇报备案，并组织科内讨论。（十九）压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估 16 分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”， 同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“住院病人压疮、皮损报告表”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长

56、督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估 9 分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮报告表并上报护理部，对极高危易发压疮如高度水肿、 极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）报告护士长，护士长及时上报护理部，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。护理部接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、 记录检查结果。 必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。7、院内发生的压疮，及时汇报护士长和护理部，护理部组织相关

57、人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写医疗安全（不良）事件报告表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。（二十）患者管路滑脱预防与报告制度291、管路滑脱主要是指气管插管、气管切开、中心静脉导管等管路滑脱。2、认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。对存在管路滑脱高危因素的患者， 要及时报告护士长，积极采取防范措施。3、对存在管路滑脱危险的患者，告知患者及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。4、认真落实防范措施，根据病情安排家属陪伴，必要时在家属同意下采取适当的约束，并做好交接班。加强巡视，随时了解患者情况及检查约

58、束部位，并做好记录。5、护理部加强督导、检查，对发生案例有分析、改进措施和反馈，防范事件发生。6、如果患者发生管路滑脱，应立即通知医师采取措施，避免或减轻对患者的身体损害或将损害降至最低。及时报告护士长、 护理部。7、护士长要组织科室人员认真讨论，分析原因，制定改进措施，并落实整改。8、对患者发生管路滑脱的科室，如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长和科室绩效考核。9、评估、报告流程：发现高危患者报告护士长告知患者和家属管路滑脱危险采取预防措施完善并落实护理措施。10、处置流程：立即通知医师迅速采取措施立即报告讨论分析制定改进措施落实整改。（二十一）临床输血过程质量管理

59、监控及效果评价制度301、输血前质量管理监控（ 1）决定输血治疗前，主治医生向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字， 输血治疗同意书入病历。无家属签字且无自主意识患者的紧急输血， 应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2）护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写好的输血申请单的正副联，并将填写完整的输血申请单的副联粘贴于配血管上。3）采集血标本时，护士持输血申请单及贴有标签的试管至患者处，当面核对床号、 姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断，无误后方可采血，采血后在输血申请单下面签名。操作要求：一人一次一管。4

60、）采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。5）采血后由医护人员或专人将血样和输血申请单送交血库，与血库工作人员双方逐项核对。 护士收到交叉配血报告单时， 两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号，无误后通知患者或家属。6）取血时医务人员与血库人员双方必须共同查对： 患者床号、姓名、性别、病案号、门急诊 / 病室、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等， 准确无误时，双方共同签字后方可发出。7）凡血袋有下列情形之一，一律拒领：标签破损，字迹不清；血袋有破损，漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或