常见肝病的合理诊疗灵壁县090422

1、肝功能常用指标的解读慢性乙型肝炎的治疗原则药物性肝病的处理酒精肝脂肪肝的治疗1肝功能常用指标解读2肝脏功能检查反映肝脏合成功能的指标白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱脂酶等反映肝脏排泄功能的指标胆红素、胆汁酸、色素反映肝脏代谢功能的指标氨基比林呼气试验、安替比林血浆清除率、色氨酸耐量试验等反映肝脏免疫功能的指标球蛋白检测反映肝脏炎症的指标丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)肝脏功能检查反映肝脏炎症及肝细胞损害的指标丙胺酸转氨酶(ALT)是目前临床上反映肝细胞损害最常用的指标，主要存在于肝细胞浆内血清ALT升高，对肝病诊断的特异性肝细胞浆中含有丰富的ALT其它脏器中ALT含量相对较

2、低血清ALT升高，常提示肝细胞炎症与肝脏损害反映肝细胞损害的指标天冬氨酸转氨酶(AST)此酶在心肌里含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST 80%存在于肝细胞线粒体内，仅20%在胞浆内AST升高提示肝细胞损害累及线粒体，与肝细胞坏死及肝病的严重程度呈正相关反映肝细胞损害的指标ALT、AST升高的意义反映了肝脏的炎症和肝细胞损害，1%的肝细胞破坏足以使血清中的转氨酶升高1倍各种肝病均可引起血清转氨酶升高，如正常基线值10倍，则主要见于急性病毒性肝炎，部分可为药物性肝炎胆道系统疾病时转氨酶也可以升高，但一般不超过正常的8倍反映肝细胞损害的指标ALT、AST升高的意义ALT升高，反映肝脏

3、的炎症程度ALT3倍，炎症轻度；3倍，炎症中度； 10倍，炎症重度不能单以ALT水平判断病变轻重与预后AST升高，反映肝细胞坏死程度（急性肝炎时与肝损害程度不成正比）反映肝细胞损害的指标AST/ALT比值一般急、慢性肝炎或轻型肝炎AST/ALT比值60%肝细胞性黄疸时， DBIL / TBIL比值40%，升高幅度低于胆汁淤积性黄疸血清间接胆红素（IBIL）间接胆红素升高的常见原因各种原因所致的溶血，如：球型红细胞增多症、地中海贫血、疟疾等遗传性的胆红素增多症，如：Gilbert病等慢性肝病等凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）肝病是凝血障碍的常见原因。肝脏可合成多种凝血因子（、和）肝

4、脏损害时凝血因子合成障碍，此时凝血酶原时间延长（PT），凝血酶原活动度（PTA）下降反映肝损害的敏感指标，PT延长和下降与肝损害程度呈正相关慢性乙型病毒性肝炎的治疗22HBsAg 包膜A(n) HBV病毒颗粒(-)-DNAmRNAcccDNADNA polRTHBV复制的模式图包裹的前基因 mRNARTRTRT部分双链 DNART HBV病毒颗粒 最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 指南关于治疗总体治疗目标慢性乙型肝炎治疗方法: 主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝

5、、抗纤维化和对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。指南关于治疗方法指南关于治疗慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）是决定疾病进展和预后的主要因素抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及HCC的发生，提高生存率。HBV DNA高负荷与肝硬化的发生 N=3,774; p value for log-rank test, 0.001Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press)随着HBV DNA载量升高，肝硬化发生率增加 050010001500

6、200025003000HBV DNA (拷贝/mL)发生率/100 000 人-年300104104105105106 106300HBeAg阳性者 p=004 趋势检验HBeAg阴性者 p106 copies per mlALT 1.3x ULN 胆红素2x ULN, 或白蛋白3秒, 或腹水Perrillo,2004(2) 白蛋白,胆红素, ALT 应答阿德福韦联合拉米夫定治疗YMDD变异的肝硬化失代偿患者各项指标均明显改善30354045基线52周白蛋白中位数 (g/L)00.511.52胆红素中位数 (mg/dL) ALT中位数 (xULN)阿德福韦酯（名正）阿德福韦是慢性乙肝抗病毒治

7、疗的理想药物耐药率相对较低，可长期抑制病毒，口服方便坚持长期治疗可有效的减轻肝脏炎症坏死，使肝脏纤维化改善能有效的治疗拉米夫定耐药的患者慢乙肝保肝抗炎治疗的重要性抗病毒治疗是慢乙肝最重要的治疗，也是关键的治疗。但是，如肝脏有炎症坏死和活动性病变时有效抑制肝组织炎症，能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展甘草酸制剂活性成分明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。 2005年慢性乙型肝炎防治指南甘利欣是临床证据最多的抗炎保肝药在cnki（中文期刊全文数据库）中以各商品名为主题搜索各产品的临床及机制研究文献甘利欣文献数超过其他保肝药之和，高达1325篇,是研究资

8、料最全的肝病药物在15年临床应用中罕见不良反应，安全性极高40以商品名公开发表的论文数量甘利欣的使用方法适应症：肝功能异常（ALT80,AST80）的各种肝病使用方法：注射液：3支甘利欣注射液溶于250毫升葡萄糖注射液中，每日1次注射，如病情严重可加大剂量至6支，疗程15-30天，肝功能恢复正常后减量逐渐停药胶囊：每次3粒，每天3次，服用1-3个月41朱云杰等 中西医结合肝病 1997 .7郑兰 中国现代临床医学 2005.7甘利欣使肝功能复常率更高甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期405060708090100ALT(U/L)AST(U/L)Tbil(u

9、mol/L)%强力宁组甘利欣组*与强力宁组比较P0.01使用甘利欣肝功能复常时间更短*与强力宁组比较P6%)所服药物有肝损报道50治疗方法（一）立即停用有关药物和可疑药物 轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理（二）抗炎保肝治疗药物 1、甘草酸制剂如甘利欣（抗炎+解毒） 2、硫普罗宁、谷胱甘肽（解毒）张会平 国际医药卫生导报 2003年 第9卷 第10期51甘利欣治疗药物肝的临床研究方案52受试患者总数80例甘利欣组40例甘利欣注射液150 mg加入5% 葡萄糖溶液中静滴，每日1次。肝功能指标恢复正常或接近正常时改为口服甘利欣胶囊150mg，每日3次对照组40例门冬氨酸钾镁注射液40mL加入

10、5%葡萄糖溶液中静滴，每日1次。肝功能指标恢复正常或接近正常时改为口服10mL，每日3次。甘利欣疗效显著优于对照组显效:临床症状及体征消失,ALT、AST、TBiL 等肝功能指标正常;有效:临床症状及体征消失或明显减轻,肝功能较治疗前下降50%,并低于正常2 倍以下;无效:未达到上述指标者53脂肪性肝病诊疗54 脂肪性肝病(FLD)酒精性脂肪肝病(alcoholic fatty liver disease ，AFLD)非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)除了与ALD一样可导致肝病残疾和死亡外，还与2型糖尿病、代谢综合症（高甘油三酯血

11、症、高密度脂蛋白水平降低、高血压以及胰岛素抵抗）及相关心脑血管事件密切相关流行病学酒精性肝病(ALD)至今仍为西方发达国家肝病残疾和死亡的首要原因，它对肝病的影响远较NAFLD严重近年来，我国ALD发病率呈不断上升趋势，并且有低龄化和女性化趋势。长期过量饮酒是ALD发病的基本条件流行病学非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是欧美、日本等国家慢性肝病和肝酶异常的首要原因。普通成人NAFLD的患病率高达20%，其中至少10%-15%为非酒精性脂肪肝炎（NASH），而后者10年内肝硬化的发生率为15%-25%已有的流行病学研究结果显示，我

12、们国家NAFLD的患病率约为5%-12%左右，随着我国肥胖人群的增加， NAFLD的患病率还有进一步增高的趋势Am J Gastroenterol, 2003, 98:960-967中国消化杂志，2002，22：106-107脂肪性肝病的原因及发生发展正常脂肪肝脂肪性肝炎肝硬化肝脂变肝细胞坏死炎症气球样变、Mbs纤维化非酒精酒 精正常肝组织脂肪肝组织大泡性脂变小泡性脂变纤维化窦周、汇管区周围纤维化酒精性肝病指长期大量饮酒所致的慢性肝病日饮酒量折合酒精：男 40g/d，女 30g/d长期饮酒 5年乙醇量换算公式： g = 饮酒量（ml） 酒精含量（%）0.8（酒精比重） 40g = 100（ml

13、） 50%（白酒50）0.8甘利欣治疗酒精肝脂肪肝研究63酒精肝脂肪肝患者总数59例甘利欣组36例用甘利欣150mg加10或5GS250ml内，加10氯化钾5ml静脉滴注，30天后甘利欣减半，再用l5天，1次1天。肝泰乐组23例用肝泰乐300mg、10氯化钾7ml加5或10GS250ml内静脉滴注，30天后肝泰乐改为150mg，再用l5天，1次日汪明红等 首都医药 2005 6甘利欣治疗酒精肝脂肪肝效果64汪明红等 首都医药 2005 6儿科院前急救儿科危重症的转运及注意事项儿科急诊医疗服务 危重和创伤儿童要达到功能恢复的良好生存与是否得到及时和适当的儿科急救和救护有关。在国外，儿科急诊医疗服

14、务系统（）是地区急诊医疗服务系统（）的一部分。系统中儿科病人的特殊需求目前正受到重视。儿科的生存链伤害预防早期心肺复苏早期进入EMS早期高级生命支持 地区医疗急诊服务系统 随着儿科病人最初稳定以及重症监护的发展，改善了危重症及创伤的预后。然而严重疾病和危重新生儿不会经常出现在有抢救能力的医院附近，所以很多新生儿及小儿在到达三级医院NICU及PICU之前必须经历长时间的医院转运。 医院转运系统一 转运方式二 转运队伍三 转运预检四 预先准备五 即可准备六 联络七 转运后的随访转运方式当地救护车接受医院的移动ICU救护车后直升飞机转运队伍转出医院医疗人员转入医院儿科及新生儿转运人员（包括医生护士）

15、。救护车司机。预先准备1.上级医院监护中心的名单和电话号码列表，应写在急诊室电话旁。2.儿科转运系统列表，应根据病情选择所转运的医院。3.必要的抢救设备，药物和物品4.受过培训和具备儿科监护经验的人员即刻准备如果情况允许应该得到病儿合法监护人允许转运的书面同意书。如果通气状态不稳定，最好在转运前插管并建立好静脉通道。病人的病历和摄片应在转运小组到达前复印好。如有指征备好血制品。提供实验室电话号码以便查询未知的实验结果。联络医生之间的联络内容包括病儿的病史，生命体征，用药情况，辅助检查，紧急情况下应了解疾病事故发生的简史，治疗情况及目前的临床状态转运后的随访包括病人的病情及预后双方间的信息反馈对

16、于改进转运小组和转出单位的工作是必要的新生儿转运过程中应注意的问题足月新生儿：是指出生时胎龄37周并小于42周，体重2500g和400g,无疾病的活产婴儿。早产儿：过期产：监护对象（需要密切监护及抢救的新生儿）出生时评分3分，10分钟评分6分，出生1小时有疾病表现者。急慢性脏器衰竭严重的呼吸暂停极低出生体重儿监护对象糖尿病母亲婴儿溶血病需换血者反复惊厥发作者接受完全静脉营养患儿较大手术后24小时内的患儿宫内转运是指高危产妇，预计所生的新生儿或早产儿在基层没有抢救治疗能力，产妇需要在县级以上医疗单位进行分娩。国家卫生部妇幼司在乡级妇幼卫生培训教材中明确指出：乡级卫生院没有诊治新生儿黄疸、胎粪吸入性肺炎、严重窒息等危重症的能力，也没有治疗早产儿的能力。因此，这类孩子应及时转上级医院进行诊治。新生儿转运过程中应注意的问题保暖，有无吐奶，避免烫伤保持呼吸道通畅供氧问题建立静脉通路必备的抢救器械及药品：氧气、复苏囊、胃管、输液器、注射器；肾上腺素、生理盐水、钠洛酮等。小儿高热惊厥定 义 是婴幼儿时期最常见的惊厥原因，占小儿惊厥的30%，特点为： 1.主要发生在6个月至3岁的患儿，5岁以后少见，有遗传因素。 2.惊厥多发生于急剧高热开始12小时内 3.发作时间仅数秒至10分钟左右 4.一次发作过程中一般只抽搐一次，仅