8M胆碱受体阻断药

1、胆碱受体阻断药（抗胆碱药）M受体阻断药 阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱（654-2）N受体阻断药 N1受体（神经节阻断药) N2受体（骨骼肌松弛药） 除极化性肌松药（非竞争性肌松药） 非除极化性肌松药（竞争性肌松药）胆碱受体阻断药（I）-M胆碱受体阻断药M-Cholinoceptor Blocking Drugs湖州师范学院授课提纲1.阿托品的作用机制、药理作用、临床应用及不良反应；2.东茛菪碱、山茛菪碱的作用特点和临床应用；3.阿托品合成代用品第一节 阿托品和阿托品类生物碱颠茄曼陀罗莨菪茄科植物颠茄(Atiopa belladonna L.)代表药 阿托品 (atropine)通用名硫酸阿托品注

2、射液曾用名颠茄碱英文名ATROPINE SULFATE INJECTION拼音名LIUSUAN ATUOPIN ZHUSHEYE药品类别胃肠解痉及胃动力药性状为无色透明液体。药理毒理本品为典型的M胆碱受体阻滞剂。除一般的抗M胆碱作用解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快、支气管扩张等外，大剂量时能作用于血管平滑肌，扩张血管、解除痉挛性收缩，改善微循环。对心脏、肠和支气管平滑肌作用比其他颠茄生物碱更强而持久。药代动力学肌注后1520分钟血药浓度峰值，口服为12小时，作用一般持续46小时，扩瞳时效更长。T1/2为3.74.3小时。主要通过肝细胞酶的水解代谢，约

3、有1350%在12小时内以原形随尿排出。适应症1、各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差；2、全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症；3、迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节；4、抗休克；5、解救有机磷酸酯类中毒。用法用量1、皮下、肌肉或静脉注射 成人常用量：每次0.30.5mg，一日 0.53 mg；极量：一次2mg。儿童皮下注射：每次0.010.02 mg/kg，每日23次。静脉注射：用于治疗阿斯综合征，每次0.030.05 mg/kg，必要时15分钟重复1次，直至面色潮红、循环好转、血压回升、延长间隔

4、时间至血压稳定。 2、抗心律失常 成人静脉注射0.51 mg，按需可12小时一次，最大量为2 mg。 3、解毒 1）用于锑剂引起的阿-斯综合征，静脉注射12 mg，1530 分钟后再注射1mg，如患者无发作，按需每34小时皮下或肌内注射 1mg。2）用于有机磷中毒时，肌注或静注12 mg（严重有机磷中毒时可加大510倍），每1020分钟重复，直到青紫消失，继续用药至病情稳定，然后用维持量，有时需23天。 4、抗休克改善循环 成人一般按体重0.020.05mg/kg，用50%葡萄糖注射液稀释后静注或用葡萄糖水稀释后静滴。 5、麻醉前用药 成人术前0.51小时，肌注0.5mg，小儿皮下注射用量为：

5、体重3kg以下者为0.1mg，79kg为0.2mg，1216kg为0.3mg， 2027kg为0.4mg，32kg以上为0.5mg。不良反应不同剂量所致的不良反应大致如下：0.5mg，轻微心率减慢，略有口干及少汗；1mg，口干、心率加速、瞳孔轻度扩大；2mg，心悸、显著口干、瞳孔扩大，有时出现视物模糊；5mg，上述症状加重，并有语言不清、烦躁不安、皮肤干燥发热、小便困难、肠蠕动减少；10mg以上，上述症状更重，脉速而弱，中枢兴奋现象严重，呼吸加快加深，出现谵妄、幻觉、惊厥等；严重中毒时可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹等。最低致死剂量成人约为80130mg，儿童为10mg。发烧、速脉、腹

6、泻和老年人慎用。禁忌症青光眼及前列腺肥大者、高热者禁用。注意事项1、对其他颠茄生物碱不耐受者，对本品也不耐受。 2孕妇静脉注射阿托品可使胎儿心动过速。 3、本品可分泌入乳汁，并有抑制泌乳作用。 4婴幼儿对本品的毒性反应极有敏感，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿，反应更强，环境温度较高时，因闭汗有体温急骤升高的危险，应用时要严密观察。 5老年人容易发生抗M胆碱样副作用，如排尿困难、便秘、口干（特别是男性），也易诱发未经诊断的青光眼，一经发现，应即停药。本品对老年人尤易致汗液分泌减少，影响散热，故夏天慎用。 6、下列情况应慎用：1）脑损害，尤其是儿童；2）心脏病，特别是心律失常，充血性心力衰竭、冠心

7、病、二尖瓣狭窄等；3）反流性食管炎、食管与胃的运动减弱、下食管扩约肌松弛，可使胃排空延迟，从而促成胃潴留，并增加胃-食管的反流；4）青光眼患者禁用，20 岁以上患者存在潜隐性青光眼时，有诱发的危险；5）溃疡性结肠炎，用量大时肠能动度降低，可导致麻痹性肠梗阻，并可诱发加重中毒性巨结肠症；6）前列腺肥大引起的尿路感染（膀胱张力减低）及尿路阻塞性疾病，可导致完全性尿潴留。 7、对诊断的干扰：酚磺酞试验时可减少酚磺酞的排出量。孕妇及哺乳期妇女用药有关本品对孕妇的安全性尚不明确，孕妇使用需考虑用药的利弊。本品可分泌至乳汁，并有抑制泌乳作用，哺乳期妇女慎用。儿童用药儿童脑部对本品敏感，尤其发热时，易引起中

8、枢障碍，慎用。老年患者用药老年患者尤其年龄在60岁以上者，腺体分泌易受影响，慎用本品。药物相互作用（1） 与尿碱化药包括含镁或钙的制酸药、碳酸酐酶抑制药、碳酸氢钠、枸橼酸盐等伍用时，阿托品排泄延迟，作用时间和（或）毒性增加。（2） 与金刚烷胺、吩噻嗪类药、其他抗胆碱药、扑米酮、普鲁卡因胺、三环类抗抑郁药伍用，阿托品的毒副反应可加剧。（3） 与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、丙卡巴肼等）伍用时，可加强抗M胆碱作用的副作用。（4） 与甲氧氯普胺并用时，后者的促进肠胃运动作用可被拮抗。药物过量静脉每次极量2mg，超过上述用量，会引起中毒。最低致死量成人约 80130mg。用药过量表现为动作笨拙不稳、

9、神志不清、抽搐、呼吸困难心跳异常加快等。贮藏避光，阴凉、密闭保存。包装有效期【体内过程】1.给药方式：po, sc, im, iv2.吸收: po吸收迅速，1 h血药浓度达峰值，维持3-4 h，生物利用度50%3.分布: 血脑屏障 胎盘屏障4.消除: 肾排泄 1/3原形，2/3 代谢产物【作用机制】阻断M受体（但对M受体亚型选择性低）大剂量对Nn受体也有阻断作用。【药理作用】 阿托品的作用广泛，各器官对阿托品的敏感性不一样，从高到低依次为： 腺体分泌减少 瞳孔开大和调节麻痹 心率增快 膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性下降 中枢作用【药理作用】 【临床用途】 【不良反应】1.抑制腺体分泌唾液腺流涎症口

10、干汗腺严重盗汗症乏汗、皮肤干燥泪腺呼吸道腺体全身麻醉前给药胃腺强弱【药理作用】 【临床用途】 【不良反应】1.抑制腺体分泌唾液腺流涎症口干汗腺严重盗汗症乏汗、皮肤干燥泪腺呼吸道腺体全身麻醉前给药胃腺强弱【药理作用】 【临床用途】 【不良反应】2.眼（局部滴眼或全身给药均出现）扩瞳虹膜睫状体炎检查眼底验光配镜（限于儿童） 升眼内压*青光眼禁用调节麻痹视力模糊【药理作用】 【临床用途】 【不良反应】3.松弛内脏平滑肌胃肠平滑肌胃肠绞痛便秘膀胱逼尿肌膀胱刺激症小便困难*禁用于前列腺肥大胆管、输尿管胆、肾绞痛（合用哌替啶）呼吸道、子宫强弱阿托品能松弛许多内脏平滑肌，对过度活动及痉挛者，其松弛作用较明显

11、。【药理作用】 【临床用途】 【不良反应】4 .心脏治疗剂量（0.4mg0.6mg）阻断节后纤维M1受体，HR短暂减慢较大剂量（12mg）阻断窦房结M2受体，HR迷走神经过度兴奋缓慢型心律失常（如心动过缓、房室传导阻滞）心悸、心律失常(增加心肌耗氧量)房室传导加快【药理作用】 【临床用途】 【不良反应】5.血管与血压治疗量无显著影响较大剂量扩张血管（改善微循环）感染性休克皮肤潮红、温热体温升高*伴HR和体温的休克除外【药理作用】 【临床用途】 【不良反应】6.CNS影响不明显 兴奋 兴奋延脑、大脑过度兴奋 多言、谵妄、幻觉、定向障碍、运动失调、惊厥转入抑制昏迷、呼吸麻痹CNS兴奋与阻断M2受体

12、及促进突触前膜ACh释放有关通用名氢溴酸山莨菪碱注射液曾用名英文名ANISODAMINE HYDROBROMIDE INJECTION拼音名QINGXIUSUAN SHANLANDANGJIAN ZHUSHEYE药品类别胃肠解痉及胃动力药性状本品为无色的澄明液体。药理毒理本品是作用于M-胆碱受体的抗胆碱药，有明显外周抗胆碱作用，作用与阿托品相似或稍弱，能松驰平滑肌，解除微血管痉挛，故有解痉止痛和改善微循环作用。其扩瞳和抑制腺体分泌的作用是阿托品的1/20-1/10。因不能通过血脑屏障，故中枢作用较弱。与阿托品相比，具有选择性较高、毒副作用较低的优点。药代动力学本品的人体药代动力学参数尚未见研究

13、。动物实验中，给大鼠静脉注射后，15 分钟以肾脏的含量最高，30分钟以胰腺的含量最高。消除半衰期为40分钟，38.8% 药量从尿中排出。适应症用于感染中毒性休克、解救有机磷农药中毒、缓解平滑肌痉挛、眩晕症。用法用量肌注：每次5-10mg每日1-2次；静脉：感染中毒性休克：依病情决定剂量，成人静注每次10-40mg，小儿每公斤体重0.3-2mg，每隔10-30分钟重复给药，也可将本品5-10mg加于5%葡萄糖液200ml中静脉滴注，随病情好转延长给药间隔，直至停药，情况无好转可酌情加量。有机磷中毒的解救用量视病情而定。不良反应口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊等，个别患者有心率加快及排尿困难，多在

14、1-3小时消失，长期应用无蓄积中毒。禁忌症颅内压增高。 脑出血急性期及青光眼慎用。注意事项严重肺功能不全慎用。前列腺肥大等疾患忌用孕妇及哺乳期妇女用药尚不明确。儿童用药老年患者用药尚不明确。药物相互作用尚不明确。药物过量用药剂量过大可出现阿托品样中毒症状，中毒解救可应用1%匹鲁卡品（Pilocarpine）0.250.5ml，每隔15-20分钟皮下注射一次。贮藏遮光、密封保存。包装有效期 山莨菪碱又称654， 其人工合成品称为654-2 山莨菪碱(Anisodamine)与阿托品（Atropine）比较：1.对血管痉挛的解痉作用选择性相对较高 *已广泛取代阿托品用于治疗感染性休克、内脏平滑肌痉

15、挛2.抑制腺体、扩瞳作用 阿托品（Atropine）3.不易透过血脑屏障（BBB）山莨菪碱(Anisodamine)通用名氢溴酸东莨菪碱注射液曾用名英文名SCOPOLAMINE HYDROBROMIDE INJECTION拼音名QINGXINSUAN DONGLANGDANGJIAN ZHUSHEYE药品类别胃肠解痉及胃动力药性状本品为无色的澄明液体。药理毒理本品为一种外周作用较强的抗胆碱药。本品的外周作用较阿托品强而维持时间短，中枢作用以抑制为主，能抑制腺体分泌，解除毛细血管痉挛，改善微循环，扩张支气管，解除平滑肌痉挛；对大脑皮质有镇静、安眠及呼吸中枢有兴奋作用。药代动力学研究不够充分。适应

16、症用于麻醉前给药，震颤麻痹，晕动病，躁狂性精神病，胃肠胆肾平滑肌痉挛，胃酸分泌过多，感染性休克，有机磷农药中毒。用法用量皮下或肌内注射，一次0.30.5mg，极量一次0.5mg，一日1.5mg。不良反应常有口干，眩晕，严重时瞳孔散大，皮肤潮红，灼热，兴奋，烦躁，谵语，惊厥，心跳加快。禁忌症（1） 对本品有过敏史者忌用。（2） 青光眼者禁用。注意事项前列腺肥大者慎用。皮下或肌内注射时要注意避开神经与血管。如需反复注射，不要在同一部位，应左右交替注射，静注时速度不宜过快。孕妇及哺乳期妇女用药尚不确切。儿童用药儿童用药的方法剂量老年患者用药老年患者患者用药需注意呼吸和意识情况。药物相互作用不能与抗抑

17、郁、治疗精神病和帕金森氏病的药物合用。药物过量儿童用药过量可出现抽搐，严重者致死。药物过量可用巴比妥或水合氯醛解救，或用拟胆碱药如新斯的明等对抗。贮藏遮光、密闭保存包装有效期东莨菪碱 (scopolamine)抑制CNS作用强（镇静催眠）、欣快作用 麻醉前给药 （优于阿托品） 晕动病治疗（与苯海拉明合用） 呕吐、放射治疗引起呕吐 抗帕金森病 （中枢抗胆碱作用）东莨菪碱 (scopolamine)后马托品 （Homatropine） 主要有扩瞳及调节麻痹的作用，作用短暂 临床上主要用于一般的眼科检查 注意：调节麻痹作用不如Atropine所以儿童验光需用Atropine 一、合成扩瞳药 第二节

18、颠茄生物碱的合成、半合成代用品药物浓度（） 扩瞳作用 调节麻痹作用高峰（min）消退（天）高峰（min）消退（天）硫酸阿托品1.0304071013712氢溴酸后马1.02.04060120.5112托品托吡卡胺0.51.020405环喷托酯0.53050110.251尤卡托品2.05.0301/121/4（无作用）几种扩瞳药滴眼作用的比较溴丙胺太林（普鲁本辛，propantheline bromide）1.对胃肠道平滑肌的解痉作用较强，有一定抑制胃液分泌的作用。2.用于胃、十二指肠溃疡、胃肠痉挛、泌尿道痉挛、遗尿症、胃肠呕吐二、合成解痉药贝那替秦（胃复康，benactyz

19、ine）叔胺（P.O）1.解痉、抑制胃液分泌、安定2.用于兼有焦虑的溃疡病、肠蠕动亢进、膀胱刺激症哌仑西平 （ pirenzepine ）1.M1 、M4受体阻断药2.抑制胃酸及胃蛋白酶分泌3.用于消化性溃疡的治疗4.不易进入中枢三、选择性M受体阻断药本章重点1.阿托品的药理作用、临床用途和禁忌症2.山莨菪碱的主要用途3.东莨菪碱的作用特点【药理作用】1.抑制腺体分泌2.眼（扩瞳、升眼内压、调节麻痹）3.解除内脏平滑肌痉挛4.心脏（心率、传导加快）5.血管与血压（扩血管抗休克） 6.CNS（先兴奋后抑制）【临床用途】1.解除平滑肌痉挛（内脏绞痛）2.虹膜睫状体炎、眼底检查、验光配镜（儿童）3.

20、制止腺体分泌（全麻前给药、严重盗汗、流涎）4.抗缓慢型心律失常5.抗休克（感染性休克）6.有机磷酸酯类、毒蕈碱中毒解救创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可

21、被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。

22、同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、

23、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位

24、不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼

25、痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏

26、动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三

27、角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查

28、 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保