拜唐苹-内分泌科-科室会2013-胰岛素联用

1、拜唐苹与胰岛素联合应用平衡控糖 相得益彰长期使用胰岛素存在诸多问题1拜唐苹联合预混胰岛素消峰去谷，减少低血糖发生2拜唐苹联合基础胰岛素，改善餐后血糖控制，不增加额外风险3拜唐苹联合其他胰岛素，平衡疗效与安全4目录患者B患者A应用预混胰岛素治疗3月余，早晚各注射一次目前情况：HbA1c 7.5%，餐后血糖偏高，血糖波动较大，有时发生低血糖接受基础胰岛素治疗5年，睡前注射一次目前情况：HbA1c 8.0%，餐后血糖偏高，体重增加在应用胰岛素治疗时，您可能会遇到拜唐苹，胰岛素的完美拍档血糖波动大餐后血糖控制不佳体重增加低血糖风险胰岛素拜唐苹降低低血糖风险减少胰岛素用量不增加甚至降低体重着眼餐后，消峰

2、去谷长期使用胰岛素存在诸多问题1目录拜唐苹联合预混胰岛素消峰去谷，减少低血糖发生2拜唐苹联合基础胰岛素改善餐后血糖控制，不增加额外风险3拜唐苹联合其他胰岛素，平衡疗效与安全4SU Jian-bin,et al. Chin Med J 2011;124(1):144-147. 与单用预混胰岛素相比，联合拜唐苹消峰去谷，减少低血糖发生风险1410861642012拜唐苹治疗后拜唐苹治疗前日内平均血糖波动幅度( MAGE)显著降低 40%(P0.01)日间血糖平均绝对差 ( MODD) 显著降低 15%(P0.05)0:006:0010:0018:002:008:0014:0020:004:0012

3、:0016:0024:0022:00时间 (小时)葡萄糖浓度(mmol/L)消峰去谷一项研究纳入86例接受每天两次预混胰岛素类似物治疗，HbA1c6.5%的2型糖尿病患者和20例糖耐量正常的人群进行连续血糖监测。患者被分为2组：低MAGE组(MAGE3.4mmol/L，N=41)和高MAGE组(MAGE3.4mmol/L,N=45)。高MAGE组接受进一步的拜唐苹50mg tid，治疗2周与单用预混胰岛素相比，联合拜唐苹可减少胰岛素用量，减少低血糖事件SU Jian-bin, et al.Chin Med J.2011;124(1):144-7.低血糖被定义为至少持续15分钟CGM系统监测血糖

4、水平3.9mmol/L每日胰岛素用量(U/Kg)22%P0.05拜唐苹治疗前拜唐苹治疗后低血糖事件数(例)拜唐苹治疗前拜唐苹治疗后一项研究纳入86例接受每天两次预混胰岛素类似物治疗，HbA1c6.5%的2型糖尿病患者和20例糖耐量正常的人群进行连续血糖监测。患者被分为2组：低MAGE组(MAGE3.4mmol/L，N=41)和高MAGE组(MAGE3.4mmol/L,N=45)。高MAGE组接受进一步的拜唐苹50mg tid，治疗2周Schnell O, et al. Diab Obes Metabol 2007;9:853-8.与预混胰岛素联合安慰剂相比，联合拜唐苹治疗显著降低HbA1c及体

5、重指数胰岛素+安慰剂胰岛素+拜唐苹体重指数(kg/m2)N=163一项为期20周，多中心，随机，双盲，安慰剂对照的期研究，纳入163例2型糖尿病患者，在接受预混胰岛素治疗的基础上，再随机接受拜唐苹或安慰剂治疗，拜唐苹在第1-4周剂量为50mg bid，在第5-8周剂量增加为100mg bid，第9-20周增加为100mg tid胰岛素+安慰剂胰岛素+拜唐苹HbA1cP=0.033长期使用胰岛素存在诸多问题1目录拜唐苹联合预混胰岛素消峰去谷，减少低血糖发生2拜唐苹联合基础胰岛素改善餐后血糖控制，不增加额外风险3拜唐苹联合其他胰岛素，平衡疗效与安全4与单用基础胰岛素相比，联合拜唐苹治疗，进一步降低

6、HbA1c基础胰岛素联合拜唐苹治疗后与胰岛素联合安慰剂相比，HbA1c下降0.69%，并具有统计学意义(P=0.0001)，在第4、8、12、18和24周的评估点均存在显著差异(P0.01)胰岛素+拜唐苹治疗组胰岛素+安慰剂治疗组HbA1c的变化周Kelley DE, et al. Diabetes Care. 1998;21:2056-61.0.20- 0.2- 0.4- 0.6- 0.848121824一项多中心，随机双盲安慰剂对照研究，为期26周，2周筛选期和24周拜唐苹或安慰剂治疗期，4周后，拜唐苹从25mg tid增至50mg tid，12周后，根据血糖控制情况，拜唐苹可从50mg

7、tid增至100mg tidP0.01P0.01P0.01P0.01P0.01拜唐苹治疗前拜唐苹治疗后血糖(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后23:002:00Duran C, et al. J Endocrinol Invest. 2009 ;32(1):69-73. 40例2型糖尿病患者，BMI 27-35 kg/m2，FBG7.7 mmol/L，既往接受最大量的口服药物联合治疗HbA1c9%。经过2周筛选期，在随机分组接受治疗之前，患者住院，每天监测8次血糖，连续监测两天。停止既往治疗后，患者被随机分为两组，一组接受甘精胰岛素每日一次和瑞格列奈2 mg tid(N=20)

8、，一组接受甘精胰岛素每日一次和拜唐苹100 mg tid(N=18)治疗20151050拜唐苹联合基础胰岛素治疗前后，餐前、餐后血糖水平明显下降与单用基础胰岛素相比，联合拜唐苹治疗，明显降低血糖水平在正常饮食的情况下，两组患者用药后，在第60、90和120min时与安慰剂相比，拜唐苹均显著降低患者餐后血糖，P值分别为0.0178、0.0004和0.0001Kelley DE, et al. Diabetes Care. 1998;21:2056-61.胰岛素+拜唐苹治疗组胰岛素+安慰剂治疗组空腹6090120时间(分)-70-50-30-1010血糖变化平均值(mg/dL)*与拜唐苹组有显著差

9、异一项多中心，随机双盲安慰剂对照研究，为期26周，2周筛选期和24周拜唐苹或安慰剂治疗期，4周后，拜唐苹从25mg tid增至50mg tid，12周后，根据血糖控制情况，拜唐苹可从50mg tid增至100mg tid与单用基础胰岛素相比，联合拜唐苹治疗，显著降低餐后血糖P=0.0178P=0.0004P=0.0001瑞格列奈拜唐苹*与基线相比，P=0.004治疗前治疗后治疗期间体重(Kg)1009080706050拜唐苹联合基础胰岛素不增加体重，无严重低血糖发生Duran C, et al. J Endocrinol Invest. 2009 ;32(1):69-73. 40例2型糖尿病患

10、者，BMI 27-35 kg/m2，FBG7.7 mmol/L，既往接受最大量的口服药物联合治疗HbA1c9%经过2周筛选期，在随机分组接受治疗之前，患者住院，每天监测8次血糖，连续监测两天。停止既往治疗后，患者被随机分为两组，一组接受甘精胰岛素每日一次和瑞格列奈 2 mg tid(N=20)，一组接受甘精胰岛素每日一次和拜唐苹100 mg tid(N=18)治疗严重低血糖事件：瑞格列奈组 2 例，拜唐苹组 0 例长期使用胰岛素存在诸多问题1目录拜唐苹联合预混胰岛素消峰去谷，减少低血糖发生2拜唐苹联合基础胰岛素改善餐后血糖控制，不增加额外风险3拜唐苹联合其他胰岛素，平衡疗效与安全4与联合安慰剂

11、相比，胰岛素联合拜唐苹显著降低HbA1c和餐后血糖Chii-Min H，et al. Diabetes Res Clin Pract. 2003 May;60(2):111-8.联合餐时胰岛素HbA1c(%)胰岛素+安慰剂胰岛素+拜唐苹(mmol/L)胰岛素+安慰剂胰岛素+拜唐苹1h餐后血糖拜唐苹组HbA1c变化显著，相对于安慰剂组下降0.69%，95% CI (-1.18-0.2), P=0.008拜唐苹组餐后血糖降低一项关于亚洲2型糖尿病的多中心，双盲安慰剂对照研究，旨在评估应用拜唐苹的疗效和耐受性。2周筛选期后，患者被随机分配接受拜唐苹50mg tid或安慰剂治疗6周，之后接受拜唐苹10

12、0mg tid或安慰剂治疗12周.与胰岛素联合安慰剂相比，联合拜唐苹治疗两组安全性事件相似安全性终点无明显差异安慰剂组胰岛素使用量增加，拜唐苹组无变化Chii-Min H，et al. Diabetes Res Clin Pract. 2003 May;60(2):111-8.联合餐时胰岛素低血糖发生率(%)胰岛素+安慰剂胰岛素+拜唐苹一项关于亚洲2型糖尿病的多中心，双盲安慰剂对照研究，旨在评估应用拜唐苹的疗效和耐受性。2周筛选期后，患者被随机分配接受拜唐苹50mg tid或安慰剂治疗6周，之后接受拜唐苹100mg tid或安慰剂治疗12周.P=NS与单纯胰岛素强化组相比，联合拜唐苹强化组消峰

13、去谷李晓静等.中国内分泌代谢杂志.2012;28(2):140-3.单纯强化组(甘精胰岛素睡前皮下注射+门冬胰岛素三餐前皮下注射)联合强化组(单纯强化组基础上+拜唐苹50-300mg/d，1-3次/d，三餐第一口饭嚼服)联合基础-强化62例2型糖尿病患者随机分成2组治疗，单纯强化组和联合强化组，单纯强化组:甘精胰岛素睡前皮下注射，并联合门冬胰岛素三餐前皮下注射；联合强化组在上述的基础上加用拜唐苹，拜唐苹剂量为50-300 mgd，13次d，均为三餐第一口饭嚼服121110987650:003:006:009:0012:0015:0018:0021:000:00平均血糖值(mmol/L)联合强化

14、组(n=31)单纯强化组(n=31)24小时动态血糖图谱联合强化组消峰去谷，降低餐后血糖同时减少下一餐餐前低血糖与单纯胰岛素强化组相比，联合拜唐苹强化组显著改善血糖波动各参数血糖波动参数的值(mmol/L)MAGE：日内平均血糖波动幅度；MODD：日间平均血糖绝对差； SDBG：日平均血糖标准差；LAGE：日内血糖极差；与单纯强化组相比，P0.01李晓静等.中国内分泌代谢杂志.2012;28(2):140-3.联合基础-强化62例2型糖尿病患者随机分成2组治疗，单纯强化组和联合强化组，单纯强化组:甘精胰岛素睡前皮下注射，并联合门冬胰岛素三餐前皮下注射；联合强化组在上述的基础上加用拜唐苹，拜唐苹

15、剂量为50-300 mgd，13次d，均为三餐第一口饭嚼服应用胰岛素时，联合拜唐苹的治疗方案餐后血糖控制不佳：可考虑进食第一口餐时加用拜唐苹， 50mg(1片)- 100mg(2片)嚼服，具体调整应根据各餐餐后血糖而定, 单次最大给药剂量为200mg(4片)血糖波动大：可考虑加用拜唐苹， 50mg(1片)- 100mg(2片)/次，3次/日，进第一口餐时嚼服剂量选择：一般建议从一片(50mg ),3次/日起始，1-2周后可逐渐增加剂量如果采用1片(50mg)后，餐后血糖仍控制不佳，可考虑增加单次剂量至2片(100mg)，最多可达4片(200mg)胰岛素+拜唐苹改善血糖波动减少餐后血糖漂移降低胰

16、岛素用量减少夜间低血糖减少体重增加小结谢谢！创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个

17、别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋

18、畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性

19、脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用

20、外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早

21、手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。

22、 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵

23、拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。

24、肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。治疗用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。 (2)功能锻炼： 固定期间鼓励患者进行