Graves甲亢患者甲状腺摄取131-I超过正常

1、放射性核素治疗Radionuclide Therapy四川大学华西医院 匡安仁泸州医学院附属医院 陈 跃放射性核素治疗内分泌疾病转移性骨肿瘤血液疾病放射性核素介入治疗放射性核素靶向治疗其它放射性核素治疗内分泌疾病的核素治疗 一、131治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤内分泌疾病的核素治疗 一、131治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤131I治疗甲状腺功能亢进症131I-Therapy of Graves Disease(

2、GD) 手术：复发率低，并发症多。费用贵。很少采用。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应。 131I： 疗效好、简便安、并发症少、费用低；永久性甲低。美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69，抗甲状腺药物治疗30，外科治疗仅1 各种治疗方法优缺点：甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。131I 发射射线在组织中的射程平均1mm，最长2.2mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。治疗原理 甲状腺组织可以受到131I射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素

3、生成减少，甲亢缓解或治愈。 因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。Graves甲亢患者抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或术后复发的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者Graves甲亢伴房颤的患者Graves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者 适应证 禁忌证 妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者严重肾功能不全者 131I 治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量 病情较

4、重的患者，131I治疗前对症治疗签署治疗知情同意书治疗方法 131I治疗剂量的确定（1）固定剂量法：简单易行、 疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量： GD : 111370MBq(310mCi) （2）计算剂量法： 计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重（g） 131I治疗量=（MBq或Ci） 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定: 2.96 4.44MBq(80 120Ci)之间。 决定剂量时应注意的因素 甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 碘131I化钠口服溶液(简称131I) 应空腹口

5、服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收。给药方法 131I治疗后的注意事项注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。病情严重者，服131I 2 3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。1月内禁含碘食物和药物。服治疗量131I后，女病人半年内避孕。 辅助用药和综合治疗（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与肾上腺素能受体阻断 剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时使用糖皮质激素类药 物；一旦甲状腺激素水平 降至正常即予甲状腺激素疗效评价和随访 显效时间 开始显效时间：2 3周明显显效时间：2 3月，部分病人半年痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常好转：症状减轻，体征部分

6、消失甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高疗效评价的标准总体疗效评价 一次治愈率：52.6% 77%有效率： 95%以上无效率： 2% 4%复发率： 1% 4% 患者胡某，女性，25岁，病史6年 。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280 g），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。病例分析131I-Th

7、erapy of Graves Disease131I治疗前131I治疗后症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震颤（-）， Wt 53 kg。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。131I-Therapy of Graves Disease患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320 g。 T3 T4 TSH 131I治疗后131I-Therapy of Graves Disease131I治疗前 随访时间：治疗后2 3月开始随访指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等 再次治疗指征： 经第

8、一次131I治疗后， 如无明显疗效或加重、好转未痊愈， 或有疗效但又复发者。间隔3 6个月 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量； 有疗效未愈者减少剂量重 复 治 疗治疗反应及处理早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 1全身反应：对症治疗2局部反应：持续一周左右可自行消退，不需特殊处理 甲状腺激素释放入血 机体对儿茶酚胺敏感性增高 对甲状腺激素的耐受力低下 应急状态下，交感神经活力 增强，如精神刺激、感染、 过度劳累、可诱发甲亢危象甲亢危象（thyroid storm)发生原因甲亢危象的治疗原则： 预防为主 抑制甲状腺激素的合成和分泌 迅速降低循环和周围组织中甲 状腺激素水平

9、减少周围组织中儿茶酚胺的数 量和阻断其作用 抑制组织对甲状腺激素的反应 和补偿肾上腺皮质功能的不足 保护各器官系统，防止其衰竭 积极消除诱因原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性处理：严格掌握适应证，准确计算剂量 及时给予甲状腺激素替代治疗甲状腺功能低下早发甲低：治疗后一年内发生的甲低 晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且以每年2% 3%的比例递增非131I治疗所特有与自身免疫功能有关处理：早期发现，及时替代治疗内分泌疾病的核素治疗 一、131治疗甲状腺功能亢进症二、131治疗分化型甲状腺癌三、131治疗自主功能性甲状腺结节四、131

10、I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤131I治疗分化型甲状腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma131I 分化型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌 髓样癌 未分化癌甲状腺癌病理类型分为： DTC最佳治疗方案:三步治疗方案 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8 5.2倍。 分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理 DTC摄取碘，利

11、用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。 131I去除残留甲状腺组织1. 减少复发率及死亡率2. 提高转移灶摄碘功能：有利于发现及 治疗转移灶3. 方便随访：提高Tg对复发和转移灶的 检出 131I治疗后行全身显像，可以发现微 小功能转移灶，有利于制定病人随访 和治疗方案131I去除甲状腺治疗的意义 适应证（1）手术后有残留甲状腺组织存在，吸131I 率1%的分化型甲状腺癌患者（2）甲状腺床有甲状腺组织显影 禁忌证（1）妊娠期和哺乳期妇女（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC30%时 可酌情减量。（3）如有功能性转移灶存在，可按转

12、移 灶治疗的原则处理。 治疗方法（4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。（5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。（7）治疗后5 7天，行131I-WBI，以观察 有无功能性转移灶。1. 去除完全的判断标准: 甲状腺床摄131I率小于1% 诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影 2. 随访 一般在3 6月进行。若出院时已发现 转移，应尽早随访并及时安排治疗。 随访前应停用T44周（T32周）。疗效判断与随访 性别：女性高于男性 去除用131I剂量 残留甲状腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性转移灶影响去除疗效的因

13、素分化型甲状腺癌转移灶 的131I治疗适应证 DTC患者 手术切除原发病灶 131I去除残留甲状腺 131I全身显像显示病灶 有摄碘功能 手术不能切除转移灶 一般情况良好 WBC不低于3.0109适应证与禁忌证（1）妊娠期和哺乳期妇女而不愿 终止妊娠者。（2）甲状腺手术后创面未愈合者（3）肝肾功能严重损害 WBC3月 确定131I剂量原则同前重复治疗病例分析 王 ，男，34岁。以左颈部包块为首发症状，外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留。131I-Therapy of DTC 术后3月，服用131I 80mCi后全身显像。131I-Therapy of D

14、TC 第2疗程，服用131I 150mCi后，全身显像，残余甲状腺组织已经清除。131I-Therapy of DTC 胡 ，女，60岁，24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除。131I-Therapy of DTC服用131I60mCi后行全身显像，发现甲状腺床区上纵隔，双肺有摄取，提示转移。131I-Therapy of DTC 第2疗程服用131I 150mCi，全身显像上纵隔，双肺转移。131I-Therapy of DTC 第3疗程后，肺部转移减少。131I-Therapy of DTC第4疗程后，肺部转移明显减少，好转。131I-Therapy o

15、f DTC副反应和并发症及其处理头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗腮腺炎：通过嚼咬维生素C、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）近期副反应放射性肺炎或肺纤维化骨髓抑制：少见生育力及后代的影响：未见报道 远期并发症 1. 有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行 2. 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。 3. 待体内放射性达到1100 MBq(30 mCi) 以下时才能解除隔离和出院放射防护问题 与发热相关的儿科 常见急症的处理 儿科 发热是儿童最常见的症状之一,在儿科门诊就诊的患儿中，发热的患儿

16、占40-50%。急诊更多占60%。尤其在急性传染性疾病流行期间90%.正常体温 3637.4 低 热 37.537.9 中度发热 3838.9 高 热 3941 超 高 热 41 以上 疾病的严重程度与体温高低不成正比！热型 稽留热:24h体温波动1,败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟 波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤 双峰热: 24h内体温有两次波动，脊髓灰 质炎、黑热病 儿童时期的体温改变不象成人一样典型，且抗生素的过早应用，糖皮质激素的滥用，致多种疾病的热型发生改变，但掌握特殊疾病的典型体温曲线对疾病的鉴别诊断仍有意义！只有产热散热保持动态平衡,

17、肌体才能维持正常体温,小儿年龄愈小,体温调节中枢发育愈不完善,体温愈容易波动,可因多种因素致生理性体温升高,如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。 发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭, 适应内外环境温度变化, 保护机体的一种生理性防御反应. 发热仅仅只是一个症状在儿科临床中，同一症状可见于多种疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急聚发生的危重症状，是关系到早期诊断和及时合理治疗的关键。从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因，结合病史、体征、必要的实验室检查，才能做出正确的诊断。 小儿发热的特点: 热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比 婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 稍差 部分儿童(6月

18、-6岁)高热时可伴 惊厥病因1.感染性发热最常见,由各种病原体感染引起，细菌、病毒、寄生虫 、螺旋体 、立克次体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组织、变态反应、大量失水失血、中枢神经系统体温调节失常、产热多散热少等。 病史: （详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，） 一般情况年龄1-2天新生儿脱水热 6个月小儿麻疹少见、季节冬春流感 夏季腹泻菌痢、流行病学、接触史、预防接种史、发病急缓、热型及热程 。 伴随症状呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(呕吐、腹泻、腹痛)NS疾病(头痛、呕吐、惊 厥、意识障碍);泌尿

19、系疾病(尿频、尿急、尿痛、)体格检查:一般情况+常见体征+特殊体征精神反应、面色、神志、呼吸、生命体征化脓性扁桃体炎-扁桃体红肿并有脓性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩红热-鸡皮样皮疹;川崎病-指趾端脱皮等。辅助检查: 一般检查+特殊检查 +确定性检查 血尿粪三大常规 涂片染色,血沉，培养,穿刺活检 肥达氏、外斐氏反应, 冷凝集试验, 病原体抗原抗体检测, X线,超声CT,核磁共振。血常规白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极度升高见于白血病。白细胞计数减少：病毒感染，某些细菌感染白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞

20、升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒细胞与淋巴细胞的比例是有变化的 中性粒细胞 淋巴细胞出生时： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4岁： 30% 60%4-6岁： 相等 相等 6岁： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量极微；在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并

21、发症的指标：3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。 诊断发热是许多疾病的常见症状,需要从病史、症状、体征、实验室检查等多方面进行分析。急性发热伴皮疹 麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、 伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，荨麻疹等。水痘大多见于1-10岁的儿童，学龄前儿童多见。起病急，轻、中度发热，体弱者可出现高热。发病24小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结

22、膜、外阴、肛门等处。荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛屑，细菌病毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒 。中度以上发热、体温可突然升高至40。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜。发热3-4天出现皮疹，为斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征（口腔溃疡后会感疼痛）。皮疹在发病当天或第二天出现，1-2天后出齐，先是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水疱,主要见于手指或脚指掌面,指甲周围,以及足跟边缘，婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝、肘部也可见到。疱疹呈圆形或椭圆形扁平小至米粒，大至豌豆大，较硬并内有混浊液体疹子周