医务科工作手册

1、RAFS-QW-02 医务科工作手册 版次B/0PAGE 第138页 共138页医务科工作手册目录（一）编 号文 件 名 称页 码01手册使用说明402手册使用管理403手册修改控制页51业务流程图61.1医务科业务流程图61.2全院医疗质量流程图61.3处理医院医疗纠纷流程图71.4、住院医师规范化培训流程图81.5组织会诊流程图91.6医疗质控流程图101.7图书室工作流程图101.8病案室工作流程图111.9医疗投诉处理流程图122医疗质量目标一三3职责与权限143.1医务科组织机构143.2各岗位职责一五4管理制度304.1医务科工作制度304.2医疗质量管理制度314.3医疗质量管理

2、与评估制度324.4 医疗质量管理组织334.5三级质控组织管理制度344.6三级质控组织工作职责35医务科工作手册目录（二）编 号文 件 名 称页 码4.7质量反馈、讲评会议制度364.8医疗安全管理制度374.9医疗差错、事故登记报告制度384.10医疗事故的鉴定及处理规定394.11保护性医疗制度404.12输血工作管理制度414.一三医疗事故的防范和处理预案434.14病案管理制度464.一五病案借阅管理制度474.16病历复印规定484.17病历书写及医疗文件管理制度494.一八病案质量管理、评审规定524.19医嘱管理规定534.20处方管理规定544.21病房管理工作制度524.

3、22值班、交接班制度584.23查房制度594.24三级医师查房制度604.25 会诊制度624.26新技术新项目审批制度 634.27围手术期管理制度 644.28临床医师分级用药的有关规定704.29突发重大公共卫生事件、灾害、事故应急处理预案71医务科工作手册目录（三）编 号文 件 名 称页 码4.30诊疗常规734.31岗前教育制度734.32医务人员外出进修学习规定 734.33图书管理制度744.34医疗统计工作制度754.35知情同意书管理制度 764.36医疗意外和突发性时间报告制度774.37医疗准入制度794.38手术治疗规范814.39手术及高风险有创操作分级与分类制度8

4、64.40医师外出会诊及手术的管理与审批程序884.41医患沟通制度894.42医技科室与临床科室沟通制度924.43抗菌药物临床使用与管理规范934.44药品不良反应报告制度964.45疾病报告管理制度974.46医院结核病（诊、治、管）报告制度1004.47重大医疗过失、医疗事故防范及处理预案1014.48危机值报告制度1074.49医疗查对制度1105工作检查方案1126附录1一三6.1质量记录清单1一三6.2法律法规清单11401 手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保

5、本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。科主任二九年七月三十一日02 手册使用管理1. 手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2. 手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。3. 手册的使用、修改和换版3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。3.2 科室负责人可结合本科室的具体情

6、况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行文件控制程序有关规定。3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4. 手册保管手册应统保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。5. 其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。03手册修改控制页手册修改控制页序号章节条款号更 改 内 容修订依据版本修订次数修 订日 期记录人00016章节全部内容批准发布A02007.08.一八唐 芳01016章节部分内容ISO9001：2008B02009.07.

7、31梁永圣020304050607080910111、 医务科业务流程图医务科业务流程图处理医院医疗纠纷全院医疗质量负责全院教学、科研、继续再教育等工作组织院外会诊处理医院医疗纠纷全院医疗质量负责全院教学、科研、继续再教育等工作组织院外会诊全院医疗质量1.2 医疗质量管理流程图全院医疗质量成立医疗质量委员会小组（分院、科二级质量小组）成立医疗质量委员会小组（分院、科二级质量小组）定期或不定期收集与医疗质量有关数据及资料定期或不定期收集与医疗质量有关数据及资料分分 析反 反 馈跟踪、改正、提高质量跟踪、改正、提高质量1.3 处理医院医疗纠纷流程图处理医院医疗纠纷纷处理医院医疗纠纷纷当事人向科主任

8、、护士长报告当事人向科主任、护士长报告医务科立即进行调查、取证，辨别纠纷的性质、具体协商处理由科主任、护士长医务科立即进行调查、取证，辨别纠纷的性质、具体协商处理由科主任、护士长查明原因、经过、后果及时答复病人亲属复杂纠纷或医疗事故争议的向主管院长、院长报告再协商处理及时答复病人亲属复杂纠纷或医疗事故争议的向主管院长、院长报告再协商处理查清事实，及时解决查清事实，及时解决向卫生行政部门报告协调处理向卫生行政部门报告协调处理司法途径诉讼处理及时对病历进行讨论、分析、查明原因司法途径诉讼处理及时对病历进行讨论、分析、查明原因提高医疗质量提高医疗质量1.4继续教育、住院医师规范化培训流程图根据医院实

9、际，结合业务需要医院内继续教育 医院外继续教育三 住 学 业 疑 远 学 短 专基 院 术 务 难 程 术 期 业培 医 讲 查 病 教 交 培 进训 师 座 房 历 育 流 训 修与 规 与 病 会 远 班自 范 交 历 诊 程学 培 流 讨 会 训 论 诊 | | | | | |要求达到的目标 使专业人员的基础知识，基本理论，基本技能 得到提高和更新。掌握新知识，新理论，新方法，新技能，提高医院的整体医疗水平。考核、考评、检查、总结、表彰、归档 1.5 组织会诊流程图主管（值班）医生向科主任提出主管（值班）医生向科主任提出科主任同意，必要时上报医务科科主任同意，必要时上报医务科科主任向医务

10、科提出科主任向医务科提出名名送会诊科室送会诊科室科主任或医务科主持，做好会诊记录会诊科室按会诊制度及时会诊院内会诊院外会诊组织会诊科主任或医务科主持，做好会诊记录会诊科室按会诊制度及时会诊院内会诊院外会诊组织会诊做好会诊记录做好会诊记录1.6医疗质控流程图医务科拟定医疗质量控制检查标准（见附表）成立质量控制检查小组（院、科二级组织）实行定期与不定期检查收集与医疗质量有关的数据资料分 析反 馈跟踪、改正、提高医疗质量1.7图书室工作流程图藏书管理藏书管理赔偿制度馆藏保护赔偿制度馆藏保护遗失赔偿破损赔偿盘点管理借书登记整理编辑遗失赔偿破损赔偿盘点管理借书登记整理编辑图书入馆登记还书注销报废管理图书

11、入馆登记还书注销报废管理1.8病案室工作流程图达到质量要求病达到质量要求病 案 回 收反 馈 科 室质量检查反 馈 科 室质量检查疾疾 病 编 目分分 科 输 入分分 科 打 印整整 理 装 订医学统计医学统计按 序 归 档按 序 归 档1.9医疗投诉处理流程图2 医疗质量目标目 标目标值计 算 公 式部门周期1平均住院日7天出院者占用总床日数 /出院人数病案室月2危重病人抢救成功率85病案室月3甲级病历率90甲级病历数 / 总病历数 100病案室月4无菌手术切口感染率0.5病案室月5入出院诊断符合率90入院诊断与出院诊断符合人数 / 参加入院诊断与出院诊断符合统计人数 100病案室月6医疗事

12、故发生率0医疗事故起数 / 总医疗起数 100病案室月7医院感染发病率5医院感染病例总数 / 医院病例总数 100病案室月8患者满意度95经营部月9.手术前后诊断符合率95%手术前后诊断符合病例数 / 手术病例数 100病案室月10.医技科室报告书写合格率95%报告单书写合格数 / 报告单书写总数 100病案室月11.临床主要诊断、病理诊断符合率90%病案室月12.无菌手术切口甲级愈合率97%甲级愈合例数 / （甲、乙、丙级）总愈合例数 100病案室月一三.法定传染病报告率100%报告例数 /总例数 100病案室月14.X线摄片甲片率40%抽检摄片甲级片数 / 抽检放射线科摄片数 100病案室

13、月一五.门诊处方合格率98%抽查门诊处方书写合格数 / 抽查门诊处方数 100病案室月16.门诊病历书写合格率90%抽查门诊病例书写合格数 / 抽查门诊病例数 100质控办月17.急救物品完好率100%护理部月一八.万元以上设备完好率80%设备科月19.卫生技术人员三基考试合格率 100%抽考合格人数 / 抽查考试人数 100继教办月20.常规器械消毒合格率100%感控办月21.医疗差错事故及时报告处理率100%质控办月3 职责与权限3.1 医务科组织结构图医务科继教办投诉办感控办质控办信息科继教办投诉办感控办质控办信息科图书室统计室病案室药剂科室医技科室临床科室图书室统计室病案室药剂科室医技

14、科室临床科室3.2 各岗位职责1 医务科职责部门（科室）名称医务科部门负责人职务名称医务科主任 医务科主任 部门（科室）岗位设置：（职务关医务科主任 业务科室主任业务科室主任副主任副主任医务干事医保干事医生医务干事医保干事医生主要职责：1医疗业务规划1.1根据医院发展目标制定医疗业务规划。1.2制定年度医疗质量目标、工作计划并组织实施。2医院应急管理2.1负责制定医疗相关应急预案并组织演练。2.2组织对应急预案实施的检查。2.3负责组织院内急危重症抢救工作，有关医疗应急状况的处置。3医、技人员配置3.1协助人事行政部制定医务人员的配置计划和人员临时调配方案。4负责医疗技术管理（准入、设置、标准

15、、规范）4.1负责制定医疗技术准入制度。4.2组织制定医疗技术的标准和规范。4.3组织医疗新技术、新项目的申报、评审。5医疗质量监督5.1负责医疗质量的检查、评估及分析。5.2负责对医疗质量存在问题的整改并监督整改措施的落实。5.3负责组织全院疑难、危重病人诊治，抢救病历的讨论及院外会诊工作。6医疗事故管理6.1制定医疗事故防范和处理预案。6.2组织对医疗事故的调查。6.3完成医疗事故相关资料的搜集、保存。6.4组织医院学术委员会对医疗事故进行认定。6.5参加医疗事故鉴定。6.6负责医疗事故责任人的处理建议。7医疗安全管理7.1负责组织医疗安全教育培训。7.2负责组织对医疗安全隐患的检查。7.

16、3负责对医疗安全隐患整改措施的落实。7.4负责非执业资格医务人员执业行为检查工作8医疗技术人员培训管理8.1负责医务人员的 “三基”培训管理，组织医师考核。8.2负责组织医疗技术人员的专业培训。9病案处方管理9.1组织制定并完善病案处方管理的相关制度及管理流程。9.2负责病案资料复印的审批。9.3组织病案室完成病案管理工作。10医院感染管理10.1协助感控办制定并完善医院感染管理的相关制度。10.2协助感控办制定医院感染防控规划并组织实施。10.3负责医院感染发病情况的监测。10.4配合药剂科对抗菌药物的使用进行调查，按月统计、分析、反馈和指导。10.5配合检验科对使用抗生素进行药敏试验，根据

17、药敏试验结果指导临床医生的用药。11传染病报告管理11.1负责拟定传染病疫情管理工作计划及制定传染病疫情管理制度。11.2负责对传染病疫情管理工作进行监督检查，实施考核和评价，负责传染病网络直报工作。11.3负责对医务人员进行传染病防治知识培训。12投诉管理12.1负责接待医疗投诉及医疗纠纷并进行登记、调查和处理。12.2负责组织对投诉和纠纷进行分析和反馈。12.3组织责任部门对投诉、纠纷进行整改并监督落实。12.4负责投诉、纠纷资料的统计整理归档工作。一三科研管理一三.1负责医院教学与科研工作，制定科研、教学工作规划、计划，并实施检查。一三.2负责科研课题管理；包括科研课题的申报、检查进度、

18、结题总结等工作。一三.3负责科研成果管理；负责成果鉴定、申报奖励及成果推广应用等工作。一三.4负责科研经费管理；完成课题经费的审核、登记、结算等工作。一三.5负责来院进修和实习人员教学管理，成绩评定及教学评估。做好年度接受进修、实习计划。一三.6办理进修实习人员进、离院手续，督促检查科室培训计划与讲座的安排落实。一三.7负责专科医师培训工作。包括培训基地的申报、自评、验收等。制定专科医师培训计划，安排专科医师轮转、督促检查科室培训计划、考核的落实情况。14教学管理14.1负责医院继续医学教育项目管理。14.2根据需要选派业务技术人员外出进修、参加学术活动，并办理相关手续。14.3负责计划和组织

19、全院性学术讲座。14.5负责与各专业学会联系，发展推荐会员。14.6负责科教工作量的统计、汇总和奖励工作。14.7重点学科（实验室）的申报、评审、验收组织工作。一五图书管理一五.1图书购置申请、归档、借阅管理16医保管理16.1负责医保政策的宣传执行。16.2负责医保病人入院条件审核；16.3负责医保病人特殊检查费用、转诊转院审核；16.4协助财务医保费用结算管理；16.5负责医保病历、处方管理。17全面质量管理17.1负责质量管理体系的策划、维护、指导、实施监督；组织内审和管理评审；17.2负责组织质量管理体系的持续改进。2 医务科主任岗位说明书岗位名称医务科主任所属部门医务科直接上级院长助

20、理岗位代码工 作 描 述职责任务1.负责组织医院的医务管理工作。1.1负责组织医疗业务服务的策划。1.2负责组织制定医疗活动的流程和规范。1.3负责医疗质量的监督管理工作。1.4负责医疗质量、医疗安全核心制度的制定、实施及检查。1.5负责医疗安全管理工作。1.6负责组织急危重症救治、会诊管理。1.7负责监督检查毒麻精神药品及抗生素合理使用。2.负责临床、医技科室学科建设工作的规划和组织管理。3.负责医疗技术准入的管理工作。4.负责医疗纠纷的接待和处理，组织差错、事故的调查讨论、经济赔偿、医疗鉴定及法律事务处理等问题的解决，提出处理意见。5.负责组织突发性公共卫生事件的应急处理。6.负责组织检查

21、医疗、医技人员的“三基”培训、技术考核；组织院内外学术交流。7.负责组织临床、医技科室新技术、新项目的申报审批，科研立项工作。8.进行医疗业务的外部联络与实施，负责组织院外会诊工作。9.负责组织病案管理。10.协助行政人事部制定医疗、医技人员的配置计划和调配方案。11.协助组织医院的医院感染和传染病管理工作。12.负责医院的科研教学管理。一三.负责医院医保工作管理。14负责医院质量管理体系的策划、维护、指导、实施监督及持续改进。一五.完成上级领导交办的其他任务。任职标准1.教育：大学本科或以上学历，取得执业医师资格，中级职称以上2.经验：从事医疗专业工作5年以上，具有相关管理工作经验3.培训：

22、3.1医疗专业进修或专业培训 3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训 3.4医疗法律法规知识培训4.技能： 4.1熟练有关的临床业务4.2熟悉医院业务流程和医疗法律法规4.3具备较强的管理技能和沟通技能4.4具备较强的组织和协调能力3 质控办职责部门（科室）名称质控办部门负责人职务名称医务科主任 部门（科室）岗位设置：（职务关系图）医务（质控办）干事医务科主任 医务（质控办）干事医务科主任 主要职责：1医疗质量监控1.1执行上级领导的决定，落实医疗质量管理委员会交办的任务，处理有关的日常事务。1.2设置质量监控点，负责组织医疗质量的检查，进行质量数据的统计分析。1.3指导全院各部门制定质量

23、管理实施办法。1.4负责医院相关法律法规的收集、落实和检查。1.5在医疗质量管理委员会领导下，负责组织规划、汇总、分析全院质量管理目标。1.6负责医疗投诉的调查处理、汇总分析及资料保存。1.7负责组织质控员的培训、指导各科质控员工作的实施。1.8负责三级质控网络建立。2质量管理体系建立及维护2.1负责医院质量管理体系的策划、维护、指导、实施监督；2.2负责质量管理体系文件的管理；2.3负责组织质量管理体系的内审和管理评审；2.4负责组织质量管理体系的持续改进。4 医务干事岗位说明书岗位名称医务干事所属部门质控办直接上级医务科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.负责组织处理医疗质量管理、质量教

24、育并做好质量控制的组织和协调工作。2.组织指导医院开展全程质量管理、控制工作，指导各部门制订质量管理实施办法。3.负责组织制订医院质量标准和质量考核体系，设置质量监控点，负责组织医疗质量的检查，进行质量数据的统计分析、反馈、上报。4.负责医院病案的管理及医疗业务的统计工作。5.负责分析全院质量管理目标并向上级报告，全院通报。6.负责组织分析总结全院质量教育工作，制定质量教育计划并组织实施。7.负责对患者投诉的统一登记、跟踪及汇总分析。8.负责组织质控员的培训、指导各科质控员工作的实施。9.协助主任制订科研、教学工作计划并组织实施。10.协助主任对医院质量管理体系进行策划、维护、指导、实施监督及

25、持续改进。11.完成上级领导交办的其它工作。任职标准1.教育：大专以上学历，取得医师资格2.经验：从事医疗工作2年以上3.培训： 3.1感染管理专业培训3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训3.4病案管理培训3.5统计管理培训4.技能： 4.1熟练本专业有关的技术操作4.2具备一定的管理技能4.3熟悉医院工作流程5 医保办职责部门（科室）名称医保办部门负责人职务名称医务科主任 医保干事医务科主任 部门（科室）岗位设置：（职务关系图）医保干事医务科主任 主要职责：1.医务科长的领导下，制订和医保政策相关的本院工作制度和有关实施规定、本院医保组织管理和相关医保制度的建立和完善。2.贯彻、落实医

26、保中心的新政策、新规定，组织落实基本医疗保险中城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的政策宣传。3.执行医保规定的服务项目，凡不纳入基本医疗保险用药范围的药品及诊疗项目一律不给予报销.4.负责医保病人所需的特殊检查、特殊治疗、特殊用药和转院、转诊的审批工作。5.协助各科室严格执行各项医保制度，发现问题及时沟通，不能解决的按程序逐级上报。6.执行服务实施范围和医保三个目录的有关规定，指导收费员严格按照规定为医保病人开具费用结算发票。7.执行医保门诊处方，审核处方诊断与处方量是否相符，发现问题及时沟通和处理。8.与财务部门妥善保管、使用医疗保险POS机，以确保POS机的正常运作与维护。9.协助网管员维

27、护好城镇职工信息系统和PJ居民信息系统的工作，做好住院病区、住院病床、医生、设备的维护；做好药品、诊疗项目的匹配和维护，以确保医疗保险管理保信息系统的正常运行。 11.负责城镇工和城镇居民的月结算和申报的工作。12. 负责对参保人员宣传医疗保险的政策规定。了解患者的意见并及时给予解答，履行服务协议书内容。6 医保干事岗位说明书岗位名称医保干事所属部门医保办直接上级医务科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.医务科长的领导下，做好本院医保组织管理和相关医保制度的建立和完善，定期收集和下载重要医保政策和信息。2.宣传和落实医保各项政策和规定，关键环节和岗位培训掌握后上岗。3.执行医保三个目录，负责

28、审核检查医保病人的病历处方，发现问题及时纠正。4.负责医保病人所需的特殊检查、特殊治疗、特殊用药和转院、转诊的审批工作。5.协助各科室严格执行各项医保制度，发现问题及时沟通，不能解决的按程序逐级上报。6.与财务部等部门的联系，妥善保管、使用医疗保险POS机，以确保POS机的正常运作与维护。7.协助网管员维护好城镇职工信息系统和PJ3居民信息系统的工作，住院病区、住院病床、医生、设备的维护；做好药品、诊疗项目的匹配和维护，医疗保险管理保信息系统的正常运行。8.执行广州市医疗保险医疗费用结算办法等有关规定，控制住院病区参保人住院费用的收支管理，监督收费窗口、出入院窗口、住院部办理入院、出院手续，按

29、医保中心规定执行转院（诊）手续；协助医务科科长管理医保病历的书写。9.负责医保病案的管理工作，协助质控办做好质量控制工作。10.完成上级领导交办的其他任务。任职标准1.教育：大专以上学历，医学类相关专业2.经验：具备一定财会知识3.培训： 3.1质量管理体系培训3.2财务价格培训3.3计算机操作培训3.4病案管理培训3.5统计管理培训4.技能： 4.1熟悉医保法律法规4.2有较好的沟通技能7医生职称说明书7.1 （副）主任医师岗位名称（副）主任医师所属部门各科室直接上级科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.指导科室医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。2.定期查房并参加指导急重病人抢救，

30、疑难、死亡病案的讨论、会诊。3.指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展专业技能训练。4.追踪、运用国内外先进技术理论，结合临床开展“三新”项目并总结经验，每年至少撰写一篇省级以上专业论著。5.担任教学和培训工作。6.胜任并完成本岗位临床工作任务。7.检查、修改下级医师书写的医疗文件。督促检查下级医师认真执行各项规章制度和技术操作规程。8.协助科主任计划、组织新技术、新业务的开展。9.协助科主任共同做好科室日常管理工作。10.完成领导交办的其它任务。任职标准1.学历和职称：本科以上学历，（副）主任医师职称2.经验：从事本专业10年以上3.培训： 3.1本专业进修3.2计算机操作

31、培训4.专业技能： 4.1熟练掌握本专业理论知识和有关的技术操作4.2具备一定的管理知识和技能7.2主治医师岗位名称主治医师所属部门各科室直接上级科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.负责本专业的医疗、教学、科研、预防技术培训工作。2.参加危重病人的抢救及死亡病人、医疗事故的讨论，并提出初步处理意见。遇有重大问题应及时向科主任或上级医师汇报。3.按时查房，具体参加并指导住院医师进行日常诊疗工作。4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5.检查、修改下级医师书写的医疗文件。6.认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查本病房的医疗护理质量。协助上级医师搞好病房管理，严防医疗差错及事故发生。7

32、.协助上级医师开展新技术、新疗法、新业务。积极开展科研工作，二年内撰写一篇以上专业论文并在正规医学期刊上发表。8.完成领导交办的其它任务。任职标准1.学历和职称：本科或本科以上学历，主治医师职称2.经验：从事本专业5年以上3.培训： 3.1专业进修或专业培训3.2计算机操作培训4.技能： 4.1熟练掌握本专业基础理论知识和有关的技术操作4.2具备一定的管理技能7.3总住院医师岗位名称总住院医师所属部门各科室直接上级科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.协助科主任完成科内日常医疗行政管理及教学管理工作。2.执行并检查督促各项医疗常规制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。3.掌握所有

33、病员病情，组织和参加科内疑难、危重病人的讨论、会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。4.主治医师不在岗时代理主治医师工作。5.协助科主任加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。6.负责科内各种医疗信息及医疗事故、差错登记、统计、报告反馈工作。7.加强科室医疗质量检查，做好二级质控工作。8.协助值班二线医师完成院内急、会诊工作。9.完成领导交办的其它任务。任职标准1.学历和职称：本科或本科以上学历，住院医师职称2.经验：从事本专业5年以上3.培训： 3.1本专业进修或专业培训3.2计算机操作培训4.专业技能： 4.1熟练掌握本专业基础理论知识和有关的技术操作4.

34、2具备一定的管理技能7.4 住院医师岗位名称住院医师所属部门各科室直接上级科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量的病人的医疗工2.作，新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。3.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。4.负责书写病历及病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院记录。5.及时向主治医师报告治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或转院的意见。6.对所管病人全面负责，对重症病人用口头或书面方式向值班医生交班。7.参加科内查房，上级医师查房或请他科会诊时，应陪同诊

35、视，并汇报病情和诊治情况，8.详细、准确地记录上级医师或会诊意见。9.认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。10.认真学习、运用国内外先进技术，积极参与开展新科技、新疗法，参与科研工作。11.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。12.完成领导交办的其它任务。任职标准1.学历和职称：本科以上学历，医师职称并注册2.经验：从事本专业1年以上3.培训： 3.1参加住院医师培训3.2计算机操作培训4.专业技能： 基本掌握本专业基础理论知识和有关的技术操作7.5实习医师岗位名称实习医师所属部门各科室直接上级科主任岗位代码工 作 描 述职责任务在科主任领导和主治医师指导

36、下，在带教老师的严格指导下参与日常医疗工作。对病员进行检查、诊断、治疗并检查执行情况。负责书写完整的住院病历及病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院记录。 遇有治疗上的疑难问题，应及时向主治医师、带教医师报告。实行24小时负责制，并做到随叫随到。对所管病人全面负责，在下班前做好交班工作，对重症病人用口头或书面方式向值班医生交班。参加科内查房，对所管病人每天上级医师查房或请他科会诊时，应陪同诊视，并汇报病情和诊治情况，详细、准确地记录上级医师或会诊意见。认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 学习基础理论，练好基本功，提高临床治疗效果，参加科研工作，及时总结经验。任职标准

37、1.学历和职称：完成医学本科前四年或专科前2年专业学习2.经验：完成临床实习任务3.培训： 岗前培训4.专业技能： 基本熟练本专业有关的技术操作7.6进修医师岗位名称进修医师所属部门各科室直接上级科主任岗位代码工 作 描 述职责任务1.在进修期间，服从领导安排，遵守各项规章制度和操作规程，严防差错事故。2.在科主任领导和主治医师指导下，负责一定数量的病人的医疗工作。3.自己分管的病床收住新病人后。和上级医师一起及时检查病人，书写病历和各项记录。4.除每天随同上级医师查房外，经常巡视病人，对急症、危重病人应随时向上级别医师报5.告病情变化和各项检查结果，并做好病程记录。根据上级医师指示填写各种医

38、疗申请单和开医嘱、处方、经上级医师签字后生效。6.根据技术水平情况，经科主任审查并请示医务处批准后，给予处方权，方可单独处理病7.人。同时有责任带好见习医师。8.在上级医师指导下，完成可以胜任的检查、治疗及手术操作。9.病人出院、转院或转科应及时和上级医师一起检查病人，交待有关事项，及时完成病历10.书写，请上级医师审阅签字。11.积极参加医院各项学习活动。任职标准1.学历和职称：大学本科以上学历2.经验：毕业3年内3.培训： 3.1岗前培训3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训4.专业技能： 熟练本专业有关的技术操作8 质控员岗位说明书岗位名称质控员所属部门各科室直接上级科室主任岗位代码

39、工 作 描 述职责任务1.质控员在科主任领导下，在质控办业务指导下负责具体质控工作。2.每月有计划地组织本科室医疗质量的自测自评工作。3.根据相应质控指标检查全科医务人员履行工作职责的情况。3.1建立病人投诉记录、分析并上报病人投诉情况。3.2建立医疗缺陷登记记录、分析并上报医疗缺陷问题，查找医疗隐患，自评工作优劣。3.3定期检查科室病历、处方、申请单、报告单书写质量，做好病历质量监控工作，做好科室每月的医疗终末质量数据统计工作。3.4监控要点：核心制度落实情况质量标准、操作规范执行情况履行告知义务病人投诉记录、分析病历、处方、申请单、报告单、技术操作记录等书写质量医疗缺陷登记记录。4.协助科

40、主任制定科室质量改进方案、措施，建立通报警示机制，在科内通报正反典型及抓重点进行质量教育讲评。5.完成上级领导交办的其他任务。任职标准1.教育：本科或本科以上学历，住院医师以上职称2.经验：2年以上工作经验3.培训： 3.1参加专业培训累计超过3个月以上3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训3.4统计管理培训4.技能：4.1熟悉医院各项工作流程4.2获得执业医师资格并注册4 管理制度4.1医务科工作制度4.1.1在院长的领导下，根据医院工作计划,结合医疗工作实际,定期拟定医院医疗业务工作计划,经院务会讨论同意后,具体组织实施,定期分析和研究工作中的问题和对策,为医院领导决策提供可靠的依据。

41、4.1.2经常深入科室,了解和检查医疗工作制度、技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，发现问题及时督促解决,提高医疗质量和医疗技术水平,做好科室间的协调工作,保证医疗工作贯性运转。4.1.3制定本院的医疗质量管理方案,建立目标体系,评价标准和实施办法,报院领导批准后,组织实施。4.1.4做好经常性医疗事故和差错的防范工作,保证医疗安全；及时对医疗差错、事故和医疗投诉进行调查,组织讨论，提出处理意见,按程序上报，严格执行医疗事故处理办法的有关规定。4.1.5支持和帮助临床科室开展的新业务,新技术,组织协调危重病人抢救,疑难病例讨论,重大手术审批和院内外会诊工作。4.1.6组织对全院

42、卫生技术人员的业务培训和考核工作.每月安排一次专题讲座，年终进行“三基”考核。4.1.7参加院长行政查房、主管院长业务查房。协助院长或主管院长组织科主任例会,每半年召开一次医疗护理质量管理委员会会议、临床医技科室联席会。4.1.8每周召开科务会，总结本周工作，确定下周工作。定期向主管院长汇报工作，请示重点工作安排。4.1.9按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。4.2医疗质量管理制度4.2.1医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点,建立院、科、个人（小组）三级质量管理组织,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。4.2.2院、科、个人（小组）三级质量管理组织，应根据有关规定和要求,制

43、定医疗质量监控方案.主要内容包括:医疗质量管理目标,计划措施,效果评价及信息反馈等。4.2.3对全体人员进行质量管理教育,提高质量意识,树立“质量第一”观念,积极参加质量管理活动。4.2.4加强全面质量管理,定期检测、分析各项医疗质量指标。针对问题,提出对策,改进工作。4.2.5建立健全登记、统计制度,并做好相应的文字记录，定期通报质量管理情况。4.2.6医疗质量的检查结果应与科室评优,个人评奖相结合,并作为科室与职工个人满意度系数评定的一项重要内容。4.3医疗质量管理与评估制度4.3.1医疗质量管理的组织体系：4.3.1.1院级质量管理组织：医院成立质量管理委员会，由院长和分管医疗的副院长分

44、别担任正、副主任。由各部门负责人、医学专家分别担任委员，医疗质量管理委员会每季度安排一次质量管理与改进的讨论会。委员会下设质量管理办公室作为常务机构，负责医疗质量的日常工作。办公室设在医务科。办公室职责：4.3.1.1.1负责对医院医疗质量进行研究，提请委员会决策。4.3.1.1.2负责制定全院性的质量规划。4.3.1.1.3组织领导医院的医疗质量检查和评比。4.3.1.1.4负责监督各科室的质量管理工作。负责全院医疗持续质量改进。4.3.1.1.5负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因。4.3.1.2科室和部门质量管理控制小组：科室和部门成立质量管理控制小组，负责制定和研究部门质量管

45、理各项有关规章制度，修订各项质量标准。负责进行质量意识教育，监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。并定期向院质量管理委员会汇报本科室质量管理情况。4.3.1.3医疗质量自主管理：各级医务卫技人员在医疗工作和技术操作中都要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查、自我管理。发现问题，自行纠正。医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守，必要时可制定一些带有规律性的自主管理措施，进一步提高自主管理的自觉性。4.3.2医疗质量控制与评价：4.3.2.1医疗质量重点控制范围：将病历书写质量、手术质量、院内感染控制、门（急）诊质量、医技质量、临床用药及处方质量、护理质量等列为重点

46、控制对象，定期进行检查和评价。4.3.2.2医疗质量评价内容：4.3.2.2.1医疗质量基本保证条件的评价。4.3.2.2.2医疗行为过程质量的评价。4.3.2.2.3医疗终末、环节质量的评价。4.3.2.2.4社会效益的评价，即对医疗质量满意度的评价。4.3.3医疗质量评价方法：4.3.3.1病例评价。4.3.3.2各项医疗统计指标评价。4.3.3.3医疗工作质量指数评价。4.3.3.4计划诊疗、护理和医学检验质量评价。4.3.3.5病种质量目标管理评价。4.3.3.6医疗缺陷评价。4.3.4医疗质量评价方式：4.3.4.1自查：各科室质控小组每月进行自查自评，并将自查情况记录备查。4.3.

47、4.2互查：由医务科安排科室间交叉检查，要求工作认真负责，不徇私情。4.3.3医疗质量管理信息反馈：4.3.3.1医疗质量管理委员会每年召开工作会议不少于2次，听取医疗质量管理办公室的工作汇报，研究质量改进工作，并有记录备查。4.3.3.2医疗质量管理办公室切实对全院医疗质量进行监督，并将质量控制信息向各科室进行反馈。4.3.3.3医院医疗质量管理办公室根据对全院医疗质量的检查情况，提出针对性的整改措施。4.4医疗质量管理组织在主管院长领导下成立院、科、个人（小组）三级质量管理组织。院级质量管理组织由医务科、护理部、病案统计室负责人组成。科级质量管理组织由各科室主任、副主任等组成。（具体见三级

48、质量管理组织架构）4.5三级质控组织管理制度4.5.1为加强医疗质量与安全管理工作制定此制度；4.5.2三级质控网络组织在院医疗质量委员会领导下工作；4.5.3设计与编写医院质量管理体系文件；4.5.4组织全院性质量评审与检查；4.5.5汇总全院质量信息，开展质量控制；4.5.6每月或每季编写医院内质量通报，提出质量问题与解决建议，供医院领导采用；4.5.7每年编写医院与科室质量效益统计分析，供年终质量讲评采用；4.5.8质控人员必须努力提高现代质量管理理论水平与实际能力，大胆工作，为医院负责，为病人负责。4.6三级质控组织工作职责4.6.1一级网络工作职责（自控和互控）4.6.1.1科室主诊

49、医师及其诊疗组医务人员组成一级网络，做到质量从身边做起，自我约束，互相监督警示；4.6.1.2各科主诊医师严格按照医院的规章制度（核心制度、诊疗规范等）、单病种质量标准、医疗缺陷标准等，实时监控本诊疗小组和相关医师的医疗质量动态；4.6.1.3检查各项规章制度、医疗文件书写规范、质控标准、技术操作规程的贯彻执行情况，及时纠正和报告本诊疗小组出现的医疗缺陷、差错等质量问题；4.6.1.4结合诊疗工作实际、向科室质控小组，提出改进医疗质量的合理化建议。4.6.2二级网络工作职责4.6.2.1、由各科室主任、技术骨干、质控员（质控医师、质控技师等）组成的科室质控小组实施第二级质控，质控员在科主任领导

50、下负责具体质控工作；4.6.2.2每月有计划地组织本科室医疗、技术质量的自测自评工作；4.6.2.3根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，建立病人投诉记录、质量缺陷登记记录、质量文化教育手册，分析并上报科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，建立通报警示机制，在科内通报正反典型及抓重点进行质量教育讲评；4.6.2.3制定科室质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理、规章制度、技术操作和临床思维的规范化、科学化、严谨化。4.6.2.4每月进行一次科室质量检查，按质量标准进行检查并分析统计，并且作为科室、个人评选先进、

51、满意度系数评定的依据。4.6.3三级网络工作职责4.6.3.1医疗技术委员会领导下的第三级质控工作部门为医务科；4.6.3.2及时准确地收集、统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；4.6.3.3对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，做好数据统计上报工作；4.6.3.4负责督促、协调各科室的质量考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室；4.6.3.5制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。4.6.3.6

52、医疗技术委员会，作为院级咨询、督查及决策组织，定期（每季）召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，讨论并制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。4.6.3.7质量控制检查结果与绩效考核挂钩，作为科室、个人绩效考核的依据。4.7质量反馈、讲评会议制度4.7.1会议由医务科负责组织召开，由主管院长或院长支持。4.7.2参加人员有业务院长、业务部门负责人和具体业务人员、临床科室负责人和技术骨干，或有关人员，提高会议效果。4.7.3业务职能部门要对讲评会议具体内容、检查的客观真实数据，认真整理，形成文字材料，报请

53、主管领导审核。4.7.4医疗质量反馈、讲评会议每季度召开一次，主要是把每月检查情况进行汇总，如实反馈、讲评，对存在的问题予以分析并提出改进意见。4.8医疗安全管理制度4.8.1各科室医务人员要牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。 4.8.2努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。4.8.3对从业的医务工作者严格执行执业准入制度，医护人员在我院完成注册后方可独立进行相应范围内的各项技术操作，未经注册变更的医护人员不得独立从事医务工作。4.8.4严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病

54、人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。 4.8.5严格执行卫生部和广东省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权，及时解答患者的咨询，但要注意说话方式，避免对患者产生不利后果，交待病情后应及时记录。尤其是在对病人进行手术、特殊检查、特殊治疗 、实验性临床治疗时，应当取得患者或其代理人的同意并签字。 4.8.6科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强

55、调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 4.8.7急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。不得拒绝急救处置，在病人检查和转送途中有危险的病人，要有医护人员护送，以防发生意外，同时要做好急诊登记，保管好留观病历。 4.8.8护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。 4.8.9保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。 4.8.10麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。 4.8.11严格执行院感的有关

56、规定。 4.8.12严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。 4.8.一三医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。 4.8.14加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。 4.8.一五医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训。4.8.16各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治。4.8.17严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 4.8.一八坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

57、 4.8.19每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。 4.8.20严格执行病历保管、借阅、复印制度。 4.8.21坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。4.9医疗差错、事故登记报告制度4.9.1发生一般差错，当事人或发现人应立即向科主任(护士长)报告，科室应及时组织讨论，了解差错详细经过，明确性质，认真总结经验教训，并填写一般差错报告表，在一周内交医务科。4.9.2发生严重差错或医疗事故应立即报告医教科及院领导，对重大医疗事故应协助医教科做好善后工作，严重差错或医疗事故的当事者应写出书面检查，三天内

58、交科主任及医务科。4.9.3医务科审查科室讨论意见后及时提请院医疗质量管理委员会讨论。（由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见）对院医疗质量管理委员会提出的意见，交有关部门按医院规定执行。4.9.3.1严重差错和医疗事故应立即口头报告并及时书面报告医务科。4.9.3.2发生在两个科室(或部门)或以上的同一差错，有关科室均应上报材料，以便院医疗质量管理委员会在处理时参考。4.9.3.3甲科人员因工作关系在乙科发生的差错，原则上由甲科上报差错发生经过及当事人的情况。4.9.3.4报告填写项目必须安全，并签署科室意见(包括性质教训、改进措施等)，防止此类似情况再次发生，并报医

59、务科备案。4.9.3.5本月内如未发现差错，也应填报“本月无差错”报告，以示负责。4.9.4严重差错或医疗事故的经过情况、性质、处理和主要当事者个人书面检查等材料由医务科归入技术档案。4.9.5对弄虚作假、包庇隐瞒医疗差错，事故不报告者，要严肃处理，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人责任。4.9.6医教科负责对全院医疗安全情况，月报及年度汇总通报并分析，讲评，指出存在问题，提出改进措施。4.9.7医院每季召开差错、事故讨论鉴定会议，确定差错事故性质及处理意见。4.9.8发生各种医疗纠纷，当事人或发现人应及时报告科主任(护士长)，科室对病人(家属反映的问题，予记录，并根据实事求是的原则

60、，对家属(病人)做好耐心细致的工作，一般纠纷由所在科室负责解决，并同时报医务科备案。经科主任调解后，病人和家属仍有意见者，由医务科负责调解，在医务科调解过程，科主任及有关人员要提供有关情况并积极协助，对病人(家属)提出的意见，科室应认真调查、核实、组织讨论，吸取教训，改进工作，重大医疗纠纷写出书面材料上报医教科。4.9.9有关医疗差错(一般、严重)事故，纠纷的调查、鉴定处理意见，由医务科收集汇总，组成单元材料，年终归档。4.10医疗事故的鉴定及处理规定4.10.1凡在本院发生的医疗事件，当事人应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应立即向医务科报告。4.10.2发生事故或事件的科室，应指派专人