医院检查与护理质量持续改进

1、医院检查与护理质量持续改进一、概况近十年主要检查： 医院管理年 医疗质量万里行 日常质控检查 浙江省第三轮等级医院检查 国家医院评审评价第一评审周期阶段1989年-1998年暂停评审阶段1998年-2005年重启评审阶段2005年至今 目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。大陆地区1989年开始医院评审工作，在全世界范围内是第7个开展医院评审的国家和地区。萌芽阶段20世纪70年代国家医院评审工作历程浙江省医院评审历程1987年 制定第一轮评审标准及验证1989年 印发浙江省医院评审暂行标准1990-1993年 第一轮等级医院评审2002-2007年 第二轮等级医院评审2009-2013年

2、第三轮等级医院评审浙江省第二、三轮评审指标框架一类指标：否决指标二类指标：准入指标三类指标：评分指标综合管理质量安全技术指标国家医院评审评价国家三级综合医院评审标准本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、趋势质量看得好病安全别出事儿服务当我人看效率减少等待评价内容渐清晰评审员同质化标准依从性 学习能力 工作责任心 身体健康沟通交流能力管理同

3、质化标准统一适合各级各类医院 流程一致 多维度考查理念更新医疗质量服务效率人员待遇发展方式管理模式投资方式三个提高三个转变优质医院1、“三个转变”“三个提高”理念2、以患者为中心的理念标准制定 追踪方法 检查重点 以病人为中心 质量、安全、服务 3、常态化理念转变忙一阵子 对付一下做法 与医院日常管理紧密结合 D/C/B/A 优于千分制 坚决反对作假行为 4、持续改进的理念 重点发现短板 讲评指出不足 以便持续改进 坐得住听得进 5、信息化管理理念定量评价与定性评价相结合 6、科学管理理念改经验管理为科学管理各级医院管理者(院科）会运用管理工具 PDCA 应用日常管理（7种工具） 1. 检查表

4、（Worksheet) 2. 鱼骨图（因果图 Cause-Effect diagram) 3. 控制图（Control Chart） 4. 排列图（Pareto) 5. 散布图 (Scatter) 6. 直方图（Histogram) 7. 分层法 (Stratification) 方法创新 1、检查方式 分组检查： 6名评审员分三组 每组2名分有责任条款 共同条款 专业交叉 强调协作 体现团队共识 体现多角度 多维度的检查 综合管理 医疗/药事 护理/院感 共同条款书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院评审申请书卫生部门核查报告自评报告书 多家医院评审带教医院现场评价管理系统（HAMS）

5、试用病案首页医疗质量分析DRGs分析医疗综合能力评估门诊患者满意度调查（北京18所医院）患者和护士满意度调查（112家优质护理服务）住院患者和职工满意度调查（106家三级甲等医院正在进行）从四个维度综合评判医院管理23现场：多层面的关注问题 多重耐药菌管理合作机制有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、护理） -体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制 -体现医生、院感、药师、微生物以室以及护理等合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信息)。现场：多视觉的观察问题评审标准要求对全院的急救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科室有急救等备用

6、药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，确保质量与安全。 检查方法: i. 采样地点： 医院重症监护室、手术科室或非手术科室、临床医技科室。ii. 采样内容： 存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。iii. 具体方法： 查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取 急救备用药品管理 2、评价规则 避免评审员判定的片面性

7、 一个结论多角度 多方位检查 判定 形成团队共识 D A条款全体评审员讨论达成共识， 人人签字 减小评审员个人裁量权 262022/9/14天数时 间任 务地 点检查第一天08:00-09:30开幕式，听取院长汇报医院会议室09:30-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-18:00现场检查医院18:00-22:00晚餐及评审组共识会住地会议室检查第二天08:30-09:00每日晨报医院会议室09:00-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-18:00现场检查医院18:00-22:00晚餐及评审组共识会

8、住地会议室3.加强沟通 达成共识 评审员 65家评价 以往检查系统培训 必需 无需人数 少 多经费成本 少 低 多高信息化 要求高 无特殊要求稳定性 稳定 不稳定考核淘汰 有 无能力水平 同质化 参差不齐医院汇报 事先阅读 当天听取病案首页 统计分析 随意抽取结果判别 依据标准 根据经验4.评审员工作方法改进29 员工 资质与工作一致性 心肺复苏技能 患者安全目标知晓 科室授权管理情况 资源或人员调配能力 应急内容和角色 同工同酬情况 信息化对技术和管理支持 人30患者 知情同意理解 接受健康教育 诊治风险防护 出院指导 人31设备 设备摆放是否满足需要 维护记录 信息管理程度 应急需要 机3

9、2 药品 标识和效期 管理符合要求 出现问题能否追溯 应急需要能否满足 抢救车或病区药品储备或更新是否规范 合理使用监控情况 药品管理或服务信息化程度。 料33制度是否齐全、完善 是否符合需要、有操作性 是否定期修正 是否有时间标识法34 环境 各类标识 医疗废物处理 消防设施检修情况 潜在问题或危险 风险防护措施 隐私保护措施 展板 公共信息显示能力 环5、必行项目：质量管理分析会 时间：一般选择第三天下午 1小时左右 选题：涉及面广有现实意义的题目 如：围手术期死亡PDCA分析 围手术期并发症防控分析 高值耗材的管理 题目由评审组提出，给医院一天左右准备时间 参加对象：全体院领导、职能科室

10、，涉及科室 发言次序：医院主发言、各部门发言 评审组点评 PDCA循环的步骤4个阶段8个步骤完成4个步骤，即P阶段A PC D题找原因问找处理遗留问题巩固成果检 查实 施确定计划对策三、护理管理病人安全是护理管理的基本目标等级评审，围绕安全和舒适做文章 “Above all, Hospitals should do the patients no harm” 最重要的，医院不能给病人带来伤害。 南丁格尔医院护理组织管理医院护理实践医院护理质量绩效评价指标医院护理管理评价标准之架构：从哪几方面来确保病人安全？ 结构质量 过程质量 结果质量 （Structure） （Process） （Outco

11、me） （Donabedian） 质量始于教育 质量终于教育 （Kaoru Ishikawa） 评审共同关注关键质量指标 结构指标人力资源结构病房护理人员总数与实际床位比1：0.4-病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。-病房护理人员总数与实际床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10 天） ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3临床一线护理人员占护理人员总数95%护理过程质量的管理一、加强重要标识管理，保证工作准确二、加强执行查对制度，减少不良隐患三、提高药品安全管理，关注药疗效果四、严格执行技术规范，加强专科护理五、完善有效沟通机制，

12、正确执行医嘱六、严格消毒管理规范，控制医院感染七、强化手术规范管理，保障手术安全八、防范意外伤害事件，减少压疮等并发症九、规范护理文书管理，改善临床质量十、细节流程环节管理，提高整体质量 护理结果质量工作质量(护理)（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 （二）中心静脉导管相关性血行性感染率 （三）导尿管相关的泌尿系感染率 （四）住院患者压疮发生率及严重程度 (五) 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 (六) 多重耐药菌感染（七) 药物不良反应的观察 护理-院感组检查特点 特点：1、涵盖面广：第16章涉及护理院感，总共211条款2、分布面大：急诊、病房、手术室、产房、新生儿室、介入、放射、检

13、验、血液净化中心等40余临床、医技科室和部门3、涉及面宽：出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等工作。 45手术室管理:分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、手术安全核查、医疗设备、手术器械、物品消毒灭菌、高值耗材管理、医疗废弃物处理、手卫生、高危药品、特殊药品及标本管理。消毒供应中心管理:布局设施、集中管理、配置人员、制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训。新生儿室管理:布局、设备设施、人员配备、培训、专项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿隔离、暖箱、奶瓶等消毒。46血透室管

14、理:1、布局合理：（透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理区、治疗室、接诊室、污物处理区）等。2、 房屋、设施满足正常工作需要。3、设备：至少配备10台血液透析机、水处理设备，供氧装置、中心负压接口或负压抽吸装置 , 急救设备、除颤器、简易呼吸器、抢救车。 4、信息化设备。5、质量与安全管理。6、执行血液透析器复用操作规范。473.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）C3.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈

15、述患者姓名。3.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。B3.1.2.1.B.1各科室严格执行查对制度。3.1.2.1.B.2职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。A3.1.2.1.A.1查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。1.查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。

16、 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）C3.3.3.1.C.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.3.3.1.C.2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全评审、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并

17、向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，评审皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.3.3.1.C.3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3.3.3.1.C.4手术安全核查项目填写完整。B3.3.3.1.B.1职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。A3.3.3.1.A.1手术核查、手术风险评估执行率 100%。1.查相关规定。

18、2.查1-2份病人病历记录及实际执行情况。 3.现场查看及查阅记录。 4.查阅职能部门的督导检查、总结反馈级改进的相关记录。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）C3.6.2.1.C.1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3.6.2.1.C.2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。B3.6.2.1.B.1信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发

19、出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A3.6.2.1.A.1有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。1.抽查医技部门人员是否知晓本部门“危急值”项目及内容，并能够有效识别和确认。 2.查危急值报告记录本是否填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。 3.从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。 4.当医技部门检出危急值时，网络系统能自动报警提示出现危急值。 5.发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现“危急值”，必须立即处理。 6.网络系统发现危急值自动弹出所在检查/检验部门以及病区的电脑

20、窗口（？），提示发现“危急值”，必须立即处理。若无人处理将有危急值窗口持续闪烁或报警提示。5321优质护理服务落实到位。（）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明

21、显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者与医护人员满意度高。1.查看医院、病区的优质护理服务目标、措施。 2.抽查管理人员及护理人员对优质护理服务目标及内涵的知晓率。 3.查看人力及其他保障情况4.查看病房记录资料。 4.抽查激励制度或文件，及落实情况。 5.查看护理质量，现场调查医护患满意度。5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）C5.3.3.1.C.1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。5.3.3.1.C.2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。B5.3.3.1.B.1依据患

22、者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。5.3.3.1.B.2科室对落实情况进行定期评审，对存在问题有改进措施。5.3.3.1.B.3主管部门对落实情况进行定期评审，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A5.3.3.1.A.1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1.全院病房实施“以病人为中心的整体护理工作模式，查看护理部、科、区制订的实施方案。 2.查看病房责任护士工作职责及各班工作指引、流程，体现整体护理责任制。 3.抽查内科、外科各2个病房；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。 4.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，对照病历检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度。 5.查看职责审核情况，定期反馈，并提出建议。 6.查看护理部对责任制整体护理落实情况的追踪和成效评价记录。四