三甲医院等级评审应知应会

1、医院等级评审应知应会（第一期）第一章三级综合医院评审标准（2020 版） 湖北省实施细 则 说明1、三级综合医院评审标准（ 2020 版）湖北省实施 细则 构成共设置 3 部分。第一部分为前置要求，共 设 3 节 25 条，不设分值，医院在评审周期内发生一 项及以上情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按 照“未定等”管理。第二部分为医疗服务能力与质量安全监 测数据，共设 五 章 74 节，总分600分。第三部分为 现场检查，共设三章24节183条，574款评分细则，总分 400分。总分 1000 分。2、等级医院评审周期医院评审周期 4 年。3、评分规则（1）规模类和配比类指标执行“全或

2、无”原则，达到 标准给予“满分”，否则记“零分”。（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原 则给分。（3）第四章和第五章指标按照达标比例进行计分。4、数据核查原则现场检查时，对第二部分数据进行核查，核查数据不低 于医院上报数据的20%；医院提供数据与专家核查数据误差 在10%以上（含正负）、无法提供原始数据、专家组认定为 虚假数据的均被视为错误数据；所有错误数据，应按核查后 的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场核查数据总数 百分比，按下表进行惩罚性性扣分（扣除第二部分最后评审 分数的一定比例） 。5、第二部分分值共设5章74节，总分600分。第一章资源配置与运 行数据指标共有5节，

3、每节分值30分，共 150 分；第 二章医疗服务能力与医院质量安全共有3节，每节分值 100分，共300分；第三章重点专业质量控制指标包含 13个重点专业，每个专业5分，共65分；第四章单病种（术 种）质量控制指标和第五章重点医疗技术临床应用质量 控制指标共85分。6、第三部分（现场检查）分值本部分总分 400 分。共设三章 24 节 183 条，细则 设A款、B款两种类别，分值为1分和0.5分。A款设 1 分、0.5 分、0 分 三个评分档次， B 款设 0.5 分、 0.25 分、0 分三个评分档次。评审员根据现价中各条款的 符合程度进行评分。7、评审方法（ 1 ）文件查阅。查看医院和科室

4、发布的文件类资料， 如职责、制度、规范、流程、预案、计划、报告、总结等资 料。（2）记录查看。参看医院和科室的工作记录，不包括 患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录、考试 记录、各种讨论记录等资料（含电子版）。（3）员工访谈。指现场对员工进行访谈，提问和讨论， 包括集体访谈等。（4）现场检查。评审现场通过追踪、目视检查医院的 设备设施、环境、标识标牌、员工行为和合作，对照评审标 准和医院要求评判符合程度。（5）员工操作。评审现场要求员工完成特定操作、演 练的内容。（6）患者访谈。评审员对患者或家属开展访谈。（7）病历检查。评审现场对运行病历、门诊病历、门 诊处方等进行检查。（8）病案

5、检查。评审员提前或现场对特定归档病案 进行查阅。8、评审结果判定（1）判定为甲等的，总分不得低于 900 分，第二部分 不得低于 540 分，第三部分得分不得低于 360 分。（2）判定为乙等的，总分不得低于 800 分，第二部分 不得低于 480 分，第三部分得分不得低于 320 分。（3）判定为丙等的，总分不得低于 700 分，第二部分 不得低于 420 分，第三部分得分不得低于 280 分。第二章 医院等级评审对全院工作人员的要求一、对全院所有员工的总体要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。4、熟悉医院“十四五”规划

6、的主要内容。5、熟悉医院和本科室该年度工作计划重点内容。6、熟悉本科室的工作亮点。7、熟悉医院、本科室的组织架构。8、掌握医院院训、愿景、宗旨、理念、院徽释义等文 化建设内涵。9、掌握“三重一大”事项，知晓“三重一大”事项必 须经院领导班子集体讨论做出决定的制度。10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医 院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院科周会、 科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、新闻媒 体报道等。11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字 方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评 审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。12、掌握

7、医院质量与安全管理和本科室的质管组织体系 医院质量与安全管理组织体系包括：医院质量与安全管 理委员会各质量相关委员会（包括但不限于医疗质量与 安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委 员会、医疗技术临床应用管理委员会、临床用血管理委员会、 医学装备管理委员会、医学伦理委员会等）各职能监管 部门科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管 理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人 各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划 的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的 过程，实现质量与安全管理的持续改

8、进。13、掌握常用的质量管理工具：PDCA、鱼骨图、趋势图、 检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、RCA、甘特图、 柏拉图、“二八”法则、5W2H、临床路径、单病种质量管理、 DRGs 等。14、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心 特征：全员参加的质量管理；全过程的质量管理；全面的质 量管理。15、掌握“三基三严”的概念：“三基”指基础理论、 基础知识、基本技能；“三严”指严格要求、严密组织、严 谨态度。16、熟悉医疗（安全）不良事件的归口管理部门、报告时 限和处置流程。17、熟悉投诉管理的归口管理部门（纪检监察科） 投诉电话、投诉受理和处置流程。18、正确掌握徒手心肺复苏、六步洗

9、手法。19、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括 人员和设备紧急替代） 。20、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能 正确使用科室配置的消防器材。21、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生 命支持类设备要按时检修保养和保障 24 小时处于完好备 用状态的要求，知晓设备故障替代方案和处置措施。22、熟练掌握平安医院创建九点要求。23、掌握医院的控烟相关要求：（1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作 服在院内任何地点吸烟；（2）每位员工有劝阻吸烟的义务；（3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具；（4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远 离密集人群和必经通道，加强来

10、院就诊患者及家属的宣教工 作。（5）办公区域垃圾桶不能有烟头。24、掌握各种灾害发生后如何报警。（1）应保持镇定，拨打应急电话（火警 119、巡警 110、 保卫科、医院总值班等）；说明详细灾害地点或附近目标； 简述灾情状况；留电话及地址以便进一步联系。（2）按程序报告上级部门。25、熟知医院绩效分配原则。坚持绩效优先、兼顾公平的原则，将质量、安全、效率、 科 研、工作量、社会满意度等纳入考核体系； 分配向临 床一线、重点科室、重点人才倾斜。26、熟悉医院应急工作的归口管理部门；参加医院和科 室组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。27、熟知患者的权利、义务。患者的权利：生命权、身体权

11、、健康权、姓名权、肖像 权、名誉权、隐私权、知情同意权、医疗决策参予权、个人 信息和财产保护权、宗教信仰尊重权；患者的义务： 及时寻求医护帮助，积极配合医护活动； 提供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医 护人员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承担不服从医 护人员提供的治疗方案的后果。二、对医疗医技人员总体工作要求1、坚守工作岗位，展现精神风貌（1）严格考勤制度，注重着装仪表；（2）注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规；（2）熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是 核心制度。3、提高业务水平，执行医疗规范（1）

12、掌握诊疗规范、技术操作常规及标准；（2）掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准；（3）掌握危重患者抢救流程。（4）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操 作及注意事项。（5）掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。（6）正确掌握六步洗手法。4、掌握应急预案，积极参加演练对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程（包 括但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并 发症，医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等） 定期进行演练并掌握。强化质量控制，确保患者安全（1）知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主 要质控监测指标、各项指标的目标值。（2）掌握住院超过30天患者管理规定、非

13、计划再次手 术管理规定、危重患者管理规范。（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、 传染病报告制度及处置流程。（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门 诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室 与手术室 ICU 等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次 交接）的流程和相关要求。（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评 估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重 患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术 后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部 门、投诉受理和处置流程。（7）熟练掌握患

14、者安全十大目标内容及要求。（8）掌握“危急值”的概念 、报告记录原则及报告 时限。（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名 人士、新开展技术项目、华侨及外籍人士等手术）的审批流 程。（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知 后， 原则上当班最高级别医师前往，必须 10 分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。6、提升服务理念，注重告知宣教6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及 治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。三、对护理人员总体工作要求1、坚守工作岗位，展现精神

15、风貌（1）严格考勤制度，注重着装仪表； （2）注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册内容，本人岗位职责；（2）熟悉护理人员绩效考核方法，严格执行各项工作流程、相关制度尤其是核心制度。3、提高业务水平，执行护理规范（1）掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术操作规程；2）查对制度落实到位，手卫生依从性好，各项交 接流程落实好。4、掌握应急预案，积极参加演练 各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、 输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替 代、人员紧急替代制度、消防安全管理等）

16、并定期进行演 练。5、强化质量控制，确保患者安全（1）熟练掌握不良事件上报制度及流程；（2）熟练掌握危急值报告制度与处置流程；（3）掌握患者病情及观察护理要点与措施；（4）各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位（体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等） ；（5）掌握危重患者抢救流程。（6）严格执行护理质量和患者安全各项评估制度；（7）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操 作及注意事项。（8）正确掌握六步洗手法。（9）正确掌握并严格执行“三查九对一观察”三查： 摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注 射、处置后查。九对： 对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、 时间、用法、药品有效期。

17、一观察： 观察用药后的反应。（10）掌握“危急值”的概念、报告记录原则及报告时 限。（11）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。12）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。（11）熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全十大目标内容及要求。6、提升服务理念，注重告知宣教6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反 应，各种诊疗、操作、检查等注意事项，出院宣教等职责。四、对行管后勤人员总体工作要求1、坚守工作岗位，展现精神风貌1）严格考勤制度，注重着装仪表；2）注意言谈举止，主动进行交流。2、迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握

18、应知应会手册，熟悉相关法律法规（2）熟知各项工作流程、本人岗位职责。3、提高业务水平，规范工作细节（1）熟悉工作制度、质量标准，提高业务能力；（2）完善工作记录，健全规范档案材料；（3）熟练掌握消防器材使用、徒手心肺复苏、六步洗 手。4、掌握应急预案，积极参加演练 各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程 （包括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、信息系统 瘫痪、群体食物中毒等）并定期进行演练。5、提升服务理念，服务临床一线（1） 积极调查研究，主动自查自纠；（2） 协商解决方案，落实及时到位。6、知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。五、员工如何迎接检查（一）如何迎接检查者的提

19、问1、保持自信、镇静、友善的态度，严禁对检查不屑一 顾或表现出抵触情绪；尊重和配合检查专家的工作，遇有质 疑时，严禁与专家发生辩论；请注意保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额 外的信息，尤其当你不是 100%确定时，因为检查者会因此而 利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的 问题，可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不 知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、 海报、医院网站等方式来帮助回答问题，不必记忆所有的东 西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政

20、策，尽可能举出制度或流程 以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有 自信，声音洪亮，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或 强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进 的，要将他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工 以正确的方式回答问题，这样有机会使员工做出正确的回答 因为检查者想看到的是员工怎样做的，制度有无层层落实。10、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问 题能力考核的准备。11、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度296%。12、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。13、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时 上班。（二）模拟案例的检查应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要 明确 指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门 必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都 要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定 的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真患者感觉不一样，但在考核过程中一定 要把模拟人当成真患者来对待，严格遵循诊疗规范和医院感 染的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、 并发症、治疗措