医患谈话沟通制度-入院医患沟通谈话记录

1、Word - 11 -医患谈话沟通制度|入院医患沟通谈话记录 医患谈话交流制度 为强化医务人员与患者的交流，维护患者合法权益， 防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗 平安，按照卫生部医院管理评价指南的要求并结合 我院实际状况，制定本制度。 （一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应敬重患 者的知情权，仔细与患者或家属举行良好的交流与沟通。 （二）医患交流的时机 1、门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就 疾病诊疗的有关状况向患者或家属做须要的告诉，争取 患者和家属对诊疗的理解和协作，须要时，将交流的关 键内容记录在门诊病历上，并让患方签字。 2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属

2、就住院事 项举行交流。 3、主管医师必需在患者入院后 72 小时内与患者及亲 属就疾病的诊断和治疗等相关问题举行充分的沟通和沟 通，并签署须要的告诉书。 4、患者住院期间，医护人员在下列状况下，必需与 患者准时交流 。 （1）患者病情变化时，尤其是危、急、重症患者疾 病变化时。 （2）各种有创操作、输血、大剂量或疗程天的激素治疗。 （3）诊断、诊疗计划有重大修改，患者病情显然变 化，浮现严峻的与诊疗相关的不良反应、大事、并发症 等状况时。 （4）贵重药品使用前。 （5）发生欠费及影响患者治疗时。 （6）术前和术中转变术式时。 （7）麻醉前（应由麻醉师完成）。 （8）对医保患者采纳医保以外的诊疗

3、或药物前。 5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊状况， 出院后饮食，用药等注重事项以及是否定期随诊等举行 交流。 6、交流时细节要求 （1）住院病人须知 住院患者均应填写（入院 当即完成）。 （2）危重病情告诉书转院告诉书 对于病 情危重或者因为病情需要需要转院的患者，应准时签署。 （3）授权托付书 某些特别病情或患者不能签 署诊疗知情文书时，要求授权托付患者家属或第三方时， 需要加填授权托付书。 （4）有创诊疗操作知情同意书 临床的有创诊 疗操作，其知情告诉事项应征得患者或家属同意并签字。 （5）手术知情同意书 凡手术患者均应填写， 同意书中没有提到的专科状况，临床医师应按照病情补 充

4、说明，所谈及的内容均应征得患者或家属同意并签字。 （6）术中告诉 手术中需要扩大手术范围、改 变手术方式或切除功能性器官时，由助手告诉患者家属， 在病程录中签字同意，方可举行。 （7）输血治疗同意书 凡输血患者均应填写， 并征得患者或家属同意签字。 （8）发射治疗知情同意书 凡放疗患者放疗前 均应填写，并征得患者或家属同意签字。 （9）自费用药、医用耗材、诊查项目同意书 新 农合、公费、医保及医保参照者，应用前均应填写，并 征得患者或者家属同意签字。 （10）高值医用耗材、内置物植入知情同意书 凡 使用单价 200 元以上医用材料或内置物植入时均应填写， 并事先征得患者或家属同意签字。 （11

5、）麻醉知情同意书 由麻醉科医师在麻醉前 谈话告诉，并征得患者或家属同意并签字。 （12）病情知情告诉书医患交流记录表 在 诊疗过程中浮现病情进一步变化进展，甚至恶化，或诊 断需要修正，治疗计划需要显然调节，预后又需新的交 待，应准时告诉患者或家属同意签字。 （三）医患交流的内容 1、在诊疗前，医护人员应主悦耳取患者或家属对诊 疗计划的看法和建议，在不违反医疗原则的前提下，充 分考虑患者或家属的看法。 2、在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措 施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能 引起的严峻后果、药物不良反应、手术方式、手术并发 症及防范措施，医疗收费等与患者或家属举行交流，听

6、 取患者或家属的建议，解答提出的问题，争取患者和家 属的密切协作。 3、在诊疗中，医务人员要对患者病情举行充分的综 合评估，科学预测判断疾病转归及预后，与患者或家属 举行诊疗转归的具体交流，使其对疾病进展有所了解。 4、出院时应告诉带药及注重事项、复诊的详细时光、 联系电话等。 （四）医患交流的方式 可按照实际状况实行床旁交流、分级交流、集中交流、 出院回访等多种方式举行医患交流。 1、按照患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能， 应由不同级别的医护人员准时交流。 2、在责任医师与患者或家属交流有困难或患者家属 心情感动时，应调换交流者，即另换其他医务人员或上 级医师、科主任与其举行交流。 3、

7、对发觉可能浮现问题或纠纷的病人，责任医师应 立刻实行预防为主的办法，将其作为重点交流对象，针 对性地举行交流。还应在交班时，作为重要内容举行交 班，使下一班医护人员做到心中有数，做好进一步交流， 消退患方心中怀疑。 4、如已经发生纠纷的病人，应由科主任重点交流。 5、当下级医生对某种疾病的解释不愿定时，应该先 请示上级医师或与上级医师一起共同与患者交流。 6、病人诊断不明或病情恶化时，在交流前，医师之 间、医护之间、护士之间要先举行互相研究，统一熟悉 后由上一级医师或者科主任对家属举行解释，避开因为 交流不统一导致病人和家属的不相信和怀疑。 7、对需要举行某些特别检查、治疗、重大手术的患 者，

8、不协作或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特 殊（如丧失语言本事）的患者，应该采纳书面形式举行 交流。 （五）交流技巧 与患者或家属交流时应体现敬重对方，耐心聆听对方 的倾诉，怜悯患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿势并 本着诚信的原则，坚持做到以下几点： 1、一个技巧：多听病人或家属的倾述，对患者的病 情尽可能做出精确解释。 2、二个掌控：掌控病情、检查结果和治疗状况；掌 握患者医疗费状况及患者、家属的社会心理情况。 3、三个留意：留意交流对象的教导程度、心情状态 及对交流的感触；留意交流对象对病情的认知程度和对 沟通的期望值；留意自身的心情反应，学会自我控制。 4、四个避开：避开使用刺激对方心

9、情的语气、语调、 语句；避开压抑对方心情、刻意转变对方的观点；避开 过多使用对方不易听懂的专业词汇；避开强调对方立刻 接受医生的看法和事实。 （六）医患交流的记录 1、对医患交流的状况，医护人员须在病人的病历中 结合病历书写规范的要求按规定记录清晰。 2、交流记录的内容要着重记录交流的时光、地点， 参与交流的医护人员、患者及其家属姓名、交流的实际 内容、交流结果。须要时在记录的结尾处要求患者或家 属、参与交流的医护人员签名。 （七）交流的详细制度 1、知情挑选制度 （1）对根据有关规定需要取得患者方面同意方可进 行的医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。 （2）为避开对患者产生不利后果，患者

10、能够挑选以 授权方式行使其在医疗期间的知情同意权和挑选权。但 患者必需事先填写患者授权书，被授权人必需填写情愿 接受授权的同意书。一经授权，被授权人之行为视同患 者本人知悉与同意。 （3）患者不具备彻低民事行为本事时，应该由其法 定代理人签字。 （4）患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字。 （5）救护患者，在法定代理人或近亲属、关系人无 法准时签字状况下，可由医务科科长或总值班签字。 2、入院病情告诉、签字制度 （1）病人自入院当天后的 72 小时内，经管医师必需 与患方举行一次病情、诊疗措施的告诉谈话，须要时以 书面形式在病情告诉书上记录并签字。 （2）记录

11、内容包括患者入院后的主要病情、重要的体 格检查结果、辅助检查结果、诊断、已实行的医疗措施、 进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本 人或家属应注重的事项等。 （3）3 天内手术的病人，能够以手术前谈话告诉记录 代替入院的病情告诉。 3、诊疗知情告诉 入院后在诊疗过程中浮现病情进一步进展变化，甚至 恶化或诊断需修正治疗计划，及需要显然调节治疗计划， 预后预测又需要新的交待，均应准时告诉患者并签字。 4、手术知情告诉 对需要手术的患者，经管医师或手术主刀医师在术前 应该向其本人或家属具体交待术前诊断、手术指征、手 术方式和范围、术前预备及预防措施等，同时还应具体 介绍术中可能发生的意外和

12、危急性、手术后可能浮现的意外和并发症以及防范措施。主刀医师和患者本人或其 直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，谈 话应在术前 12 小时前完成，使患者或家属有充沛的时光 理解术前谈话、阅读手术知情同意书、打算手术与否并 签署看法。 5、麻醉知情告诉 麻醉人员应在手术前一天到病房具体了解病人的状况 （疾病诊断、拟手术方式、全身情况、药物过敏史、各 种检查结果），制定麻醉方式，向患者或家属交代麻醉 中或麻醉后可能浮现的意外和并发症，取得患者或家属 的签字同意。 6、术后知情告诉 指参与手术的医师在患者术后将患者状况告诉患者或 家属。内容包括手术时光、术中所见（病灶描述）、术 中诊断、麻醉

13、方式、手术方式、手术简要经过。病人回 病房时的普通状况、术后处理措施、术后应该特殊注重 观看的事项。须要时以书面形式让患者（家属）签名、 医师签名等。 7、特别检查、治疗（特别用药）知情告诉。 指在实施特别检查、特别治疗前，经治医师向患者告 知特别检查、特别治疗的相关状况，并由患者签署同意 检查、治疗的医学文书。内容包括特别检查、特别治疗 项目名称、目的、可能浮现的并发症及风险、患者签名、 医师签名等。特别检查、特别治疗告诉是指具有下列情 形之一的诊断、治疗活动： （1）有一定危急性，可能产生不良后果的检查和治疗。 （2）因为患者体质特别或者病情危险，可能对患者可 能产生不良后果的危急的检查和

14、治疗。 （3）临床实验性检查和治疗。重大手术或破坏性手术 前谈话。 （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。 （5）大剂量或长疗程激素治疗告诉。 （6）乙型肝炎抗病毒药物告诉。 （7）放、化疗治疗告诉。 （8）术中迅速冷冻切片病理诊断患者告诉书。 8、输血治疗前谈话 输血前，经管医师应向患者或家属介绍临床诊断，输 血成分等状况，并说明输同种异体血的不良反应和经血 传扬疾病的可能性。要仔细履行输血治疗同意书的内容， 在征得患方同意并签字后，方可输血。对无陪护家属且 丧失自主行为本事需紧张输血治疗的急诊患者，按有关 规定，办理输血手续。 9、高值耗材、贵重药品、自费项目使用前谈话 医疗过程中高值耗材、贵重药品或特别用药时，应在 使用前与患方交流，征得患者同意并签字。享受新农合、 公费医疗、大病统筹、医疗保险等的病人住院，因治疗 需要使用自费项目（包括自费用药品、自费材料、自费 检查及治疗等），经管医师应先向患者或家属具体介绍 使用的须要