新型农村合作医疗单病种付费操作流程

1、个人收集了温度哦精品文档供大家学习= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档推 行 单病种 模 式强 化 运 行监管XX县新型农村合作医疗管理委员会二。七年十一月二十二日XX县是陕西省第二批新型农村合作医疗试点县之一，试点工作启动 以来，整体工作进展顺利，运行良好，取得了明显成效，广大农民群众比 较满意。实施单病种定额付费模式，不仅简便、透明，方便农民群众，而 且有效规范了医疗机构行为，遏制医疗费用的不合理增长，深受广大农民 群众欢迎。为了保证单病种模式顺利运行，我们在学习借鉴我省先期试点 经验的基础上

2、，主要作了以下工作：一、深入细致进行基线调查，科学选择单病种疾病2004年11月，我县被确定为新型农村合作医疗试点县，我们就组织 专业人员对全县农民近年三来各级医疗机构住院人次及病种、费用进行了 详细调查，首先摸清我县农民患病住院情况，排列出全县农民的住院疾病 顺位和各类疾病住院的最高费用、最低费用、平均费用。再对常见疾病的= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档个人收集了温度哦精品文档供大家学习= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

3、 = = =专业收集精品文档住院病例请临床专家抽取一定的样本分析，发现其中不合理的检查、用药、 收费或者漏费，计算各个疾病的合理费用。在摸清全县住院疾病及费用的基础上，我们从三个方面选择单病种疾 病：一是对临床上诊断比较清楚、治愈标准比较明确的疾病；二是在治疗 原则和方法上，各医院大致相仿的疾病；三是常见病、多发病，尤其对影 响劳动生产力，容易造成农民致贫的疾病。经过反复讨论，2005年确定 了 35种单病种。单病种确定后，我们组织专家对住院平均费用再与按诊疗常规计算出 来的住院费用进行对照，确定单病种疾病费用定额标准，并按照单病种疾 病补助比例略高于非单病种疾病的原则确定单病种个人承担费用和

4、新农 合补助费用。为方便农民报销，我们采取凡是农民患者在县内任何一家定 点医疗机构就诊属于单病种病例的，患者入院时只需缴纳个人自付部分费 用，定点补偿部分由合疗中心和各定点医院结算。坚持单病种付费模式， 不仅让农民群众明明白白报销，少跑冤枉路，也减轻患者的经济负担。= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档个人收集了温度哦精品文档供大家学习= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档二、认真调查研究，及时解决单病种

5、运行中的问题单病种定额付费是个新生事物。在运行初期，由于管理制度不健全， 医务人员习惯于按项目付费的模式，对于这种定额付费模式不易接受。因 此出现：一是不认真执行单病种收费办法，继续采取患者入院时交全费， 随便突破单病种费用，按照费用来确定单病种；二是用单病种定额付费中 个别特殊病例说明单病种定额低，医疗机构包不住，要求县合管办提高定 额；三是在单病种定额付费疾病中附加其他疾病诊断，将诊疗费用高于定 额的列入非单病种进行补助；四是在单病种诊疗中不执行诊疗常规，出现 短斤少两、服务不到位情况；五是对个别入院时诊断的单病种病例，入院 后因病情变化不能列入单病种补助，不向群众进行认真解释，引起农民群

6、 众与医疗机构与合疗经办机构的矛盾；六是随意降低入院标准，将门诊可 治疗的患者收住院治疗，追求更多的利润；七是转嫁费用，将常规的诊疗 费用转于院前、院后门诊现金付费，加重农民群众医疗负担。针对运行中的问题，我们反复认真研究，首先制定了XX县新型农= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档个人收集了温度哦精品文档供大家学习= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档村合作医疗单病种管理办法，明确单病种定额付费的运行程

7、序和管理细 则，要求单病种患者进院时只需交纳个人自付部分，定额补助在患者出院 后由医疗机构和合疗中心结算；超定额部分由医疗机构承担等。医疗机构 不得诱导患者使用超医疗基本项目和特殊卫生材料，否则由此产生的费用 由医疗机构承担。还组织专家制订7XX县新型农村合作医疗单病种入、 出院标准，单病种疾病诊疗常规等规范性文件，明确了单病种病例的 确认标准、诊断检查方法、治疗措施，同时，根据疾病转规规律也明确了 单病种疾病的康复指标。这样既保证了单病种的服务质量，也是合作医疗 管理部门评价单病种模式执行情况的主要依据。运行中我们根据实际情况对确定的单病种不断进行调整，完善收费项 目内涵，对一些特殊疾病，实

8、行了分层管理，按其轻重程度不同实行不同定额 标准。如对子宫肌瘤按子宫全切、次全切制定了不同的定额。并将运行中不合 适的病种进行淘汰，成熟的单病种添加，从实际出发，有增有减，科学管 理。从2005年的36种增加到现在的53种，单病种管理目前已进入良性= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档个人收集了温度哦精品文档供大家学习= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档运转。三、加强单病种付费模式的宣传，统一医务人员认

9、识为了能使单病种模式稳健运行，一是在各定点医疗机构显著位置都悬 挂公示牌，大力宣传单病种付费模式。将单病种疾病的名称、诊疗内容、 收费标准、自付和合疗补助费用公开。二是召开座谈会，介绍先进的单病 种管理经验，邀请有关方面专家详细讲解单病种定额付费模式，充分征求 各界人士对单病种定额付费意见，进一步提高医务人员和农民群众对单病 种定额付费模式的认识。三是运用典型事例宣传。通过受益人现身说法， 让农民群众真正知道单病种的报销程序及好处。四是组织医务人员学习单 病种相关规定，通过数据分析，说明单病种定额付费模式的好处。、加强单病种定额付费工作的监管（一）严格病历审核。单病种病历审核中最常见的问题是当

10、超定额时， 医疗机构寻求各种理由自圆其说。为此我们每份住院病历进行逐一审核， 对发现的问题及时通报处理。= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档个人收集了温度哦精品文档供大家学习= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档（二）对单病种患者从入院到出院全过程进行监督管理。我们要求各 定点医疗机构合疗科坚持做到巡查到科室，并组织人员定期不定期进行抽 查，一查付费执行情况。看患者入院后是否只交个人自付部，并将此作为

11、每次检查考核的一项重要内容；二查病历记录情况。看记录和医嘱是否真 实；三查服务到位情况。看医疗服务是否到位，有无短斤少两现象。（三）单病种实行合同制管理。合同中明确规定了定点医疗机构因突 破单病种定额标准而将单病种列入非单病种报销等违规处理办法，尤其是 对于患者投诉的门诊现金付费及服务中短斤少两问题、未执行单病种定额 付费模式、违反报销直通车、向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医 疗服务、未征得参合患者本人及其家属同意而签字等，要按规定收取收取 一定违约金。五、实行单病种刚性管理单病种定额付费模式的运行，有效控制了医疗费用，给医疗机构追求 的利润空间有了限制，在部分医疗机构或科室总是想方设法

12、将部分单病种 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档个人收集了温度哦精品文档供大家学习= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档以各种理由列入非单病种补助，单病种补助的比例较低，为此，我们对05、 06年的单病种疾病进行了认真的分析统计，提出了单病种刚性管理指标， 规定：各定点医疗机构每一单病种病种的执行率不得低于全年收治该病种 总数量的85%，对单病种执行率低于85%的定点医疗机构，合疗中心除 扣除未达标部

13、分人均超收费用外，并按定点医疗机构服务合同收取5倍的 违约金。六、实施单病种定额付费的几点体会（一）运行简便，减轻了农民群众就医的经济负担实施单病种定额付费模式，简化了工作流程，收费透明，便于实际操 作，使农民群众看病花费明明白白，同时，患者在住院时只交纳其自付部 分，降低了患者就医门槛，原来看不起病的患者得到了治疗的机会，减轻 了农民群众的就医经济负担。（二）规范了医疗机构行为，促进了医疗机构的管理实施单病种定额付费模式，使医院的费用更加公开、透明化，对原来= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档个人收集了温度哦精品文档供大家学习= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =专业收集精品文档一些不正常医疗行为如大处方、滥检查得到了遏制，医疗机构面对固定的 费用，既要保证患者在有限的时间得到有效治疗，又要保证医疗资源的合 理使用，因此必须在医院管理方面下功夫，通过降低了医疗成本，提升了 医疗服务质量，增加了业务数量等，提高了经济效益。（三）控制了医疗费用的不合理增长，保证了新农合