医院蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程及表单

1、 医院蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程及表单一、蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为蛛网膜下腔出血（ICD-10：160.8）。（二）诊断依据。根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南（中华医学会神经病学分会制订，2016年）1. 急性起病；常在剧烈劳动或激动时起病2. 突然出现剧烈头痛，可伴恶心、呕吐和癫痫发作；严重时意识障碍3. 可出现脑膜刺激征4. 头CT等影像学检查提示蛛网膜下腔出血征象；5. 影像学阴性时腰穿出现均匀血性脑脊液（三）治疗方案选择依据。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（中华医学会神经病学分会制订，2016）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制血压血糖，维持

2、水电解质平衡，降低颅内压2.动脉瘤介入或外科手术治疗:根据病情，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者可选择动脉瘤介入或手术治疗3.预防再出血：卧床，早期、短程抗纤溶治疗4.预防及治疗血管痉挛：可选择静脉或口服尼莫地平、维持血容量，必要时血管成形术5.并发症处理：根据病情可选用抗癫痫治疗、脑室引流术等（四）临床路径标准住院日为14-28天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10：蛛网膜下腔出血编码2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝

3、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头CT、头CTA或MRA2.根据具体情况可选择的检查项目：（1）TCD（2）DSA（七）选择用药。根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南（中华医学会神经病学分会，2016年），结合患者具体情况选择治疗药物。1、预防及治疗血管痉挛：可选用静脉或口服尼莫地平2、降低颅内压：可选用甘露醇、甘油果糖及速尿等药物（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）退出路径。当患者出现以下情况时，退出路径：当患者存在颅内动脉瘤，根据现行诊治指南需要外科或血管介入干预时，进入相应疾病临床路

4、径。病情危重，合并较严重系统性疾病及脏器功能不全需要治疗，使住院时间XX、费用增加者。意识障碍、呼吸循环衰竭，需要转入ICU或手术治疗已出现较严重合并症，需要治疗者：院内感染包括泌尿系感染，肺部感染，下肢静脉血栓形成等。二、蛛网膜下腔出血临床路径表单适用对象：第一诊断为蛛网膜下腔出血（ICD-10：160.8）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）完善病历医患沟通，交

5、待病情监测并管理血压（必要时降压）气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯防治感染、应激性溃疡等并发症合理使用脱水药物记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科记录会诊意见主任医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征脱水降颅内压预防血管痉挛短期使用止血药物临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝

6、血功能、血气分析、感染性疾病筛查头颅CT、胸片、心电图根据病情选择：头CTA、MRA或DSA根据病情下达病危通知介入科、神经外科会诊如需血管内治疗或外科治疗，积极联系术前准备长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常化验复查依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12无

7、 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第4-6天第7-9天第10-28天（出院日）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一二级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常检查复查复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT依据病情需要下达长期医嘱：神经内科疾病护理常规二三级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常检查复查明日出院出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药主要护