机械通气的临床思维

1、机械通气的临床思维第1页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四机械通气的作用改善通气？改善换气？缓解呼吸肌疲劳？改善呼吸道分泌物引流？第2页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四机械通气副作用诱发肺损伤？增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能？第3页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四机械通气的目的改善气体交换？维持生命，为原发病的治疗提供时机？第4页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四正常肺通气第5页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四PV曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV

2、第6页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位第7页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气第8页，共49页，2

3、022年，5月20日，3点33分，星期四UIP的位置跨肺压 3550cmH2O相当于控制通气的Pplat 35cmH2O肺容积的8590相当于吸气末肺容积(Vei)67%TLC存在PEEPi气道阻力显著增加第17页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四COPD P-V曲线的特点两段一点陡直段的容积显著减小存在PEEPi第18页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四Asthma病理改变的主要特点肺组织过度充气气道阻塞第19页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四Asthma PV曲线FRCAsthmaNUIPPEEPi第20页，共49页，2022年

4、，5月20日，3点33分，星期四Asthma 高位拐点的特点压力不变容积不变第21页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点容积67%TLC存在高水平PEEPi气道阻力显著增加第22页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四Asthma P-V曲线的特点两段一点陡直段的容积显著减小存在较高PEEPi第23页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四气道陷闭或阻塞的效应肺泡内压分布不均肺泡内气体分布不均呼吸困难、三凹征、呼吸功增加人机同步不良第24页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四正常人自主呼吸的同

5、步气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步胸腔负压吸呼气流第25页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四健康人平静呼吸时的压力变化(气道取中间部位)胸腔压力下降1.5cmH2O肺泡压力下降1cmH2O气道压力下降0.5cmH2O第26页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四气流阻塞患者自主呼吸时的同步气流的产生明显落后于胸腔负压的下降胸腔负压吸呼气流同步时间第27页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四气道阻塞时自主呼吸的压力变化 (PEEPi5 cmH2O)胸腔压力下降15cmH2O肺泡压力下降10cmH2O气道压力下降5cmH2O第28页，共49页

6、，2022年，5月20日，3点33分，星期四呼吸肌做功增加人机同步不良正常：PEEPi0额外呼吸功0额外同步时间0陷闭或阻塞：PEEPi 0额外呼吸功0额外同步时间0第29页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四PEEPi的产生机制和处理 气道陷闭 气道阻塞下游气道 等压点 上游气道 肺泡下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡PEEPi=10PEEPi=10第30页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四改善手段对抗陷闭选择PEEPPEEPiPEEPPEEPi额外呼吸功0额外同步时间0不增加肺组织过度充气避免用力呼气延迟陷闭时间第31页，共49页，2022年，5月20日

7、，3点33分，星期四改善手段减轻阻塞增加PEEP增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺过度充气降低PEEPi减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄第32页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四COPD患者PEEPi形成的机理气道陷闭50%85%气道阻塞1550%第33页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC550067%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC1300ml重者仅300400ml第34页，共49页，2022年，5月

8、20日，3点33分，星期四COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300400ml初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi初始改变呼吸形式稳定后PEEP对抗PEEPi的5085%第35页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四重症哮喘的机械通气特点两段一点陡直段容积显著减少重症患者小至300400ml以下控制高压FRC位置出现较高PEEPiPEEP对抗作用有限减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量非常高的气道阻力和PEEPi不容易完成同步第36页，共49页，2022年，5月20日，3点33

9、分，星期四重症哮喘的通气方式在相对较轻的患者面罩通气大部分患者人工气道通气PHC第37页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四ALI机械通气第38页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四ALI病例改变双肺弥漫性病变重力依赖性前部：正常肺组织约30无需机械通气中部：陷闭肺组织2030%需要机械通气后部：实变肺组织3040%不能机械通气第39页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四陷闭肺区吸气期肺泡开放充满气体进行气体交换呼气期肺泡萎陷不含气体不能进行气体交换呼气期的间歇性分流第40页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四陷闭肺区的特

10、点间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加第41页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四切变力 直线运动 曲线运动法向力法向力跨肺压切变力V/t第42页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四肺循环阻力增加陷闭区和实变区：静脉血反射性肺血管收缩肺循环阻力增加肺动脉压力增加第43页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四PV曲线FRCNALIUIPLIP第44页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四通气压力的选择定压通气维持适当的低压等于或稍高于LIP812cmH2O(或1015cmH2O)降低分流量降低肺循环阻力减少切变力损伤控制高压低于UIP小于35cmH2O第45页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直段容量约1250ml第46页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四呼吸形式适当潮气量：正常812ml/kg高流速快：控制通气2530次/min 自主呼吸 40次/min吸呼气时间比：1:1.5左右第47页，共49页，2022年，5月20日，3点33分，星期四允许性高碳酸血症(PHC)pHtCSFintracell