中医医院住院病例质量评定标准

1、优选文档中医医院住院病例质量评定标准姓名：科室：住院号：得分：病历等级：项目弊端内容扣分扣分扣分原因标准字迹潦草难以辨别、不能够通读；有两处以上重要内重度弊端容明显涂改;或代替、模拟他人签字。病历记录系拷贝行为以致的原则性错误。重度弊端病历内容（含首页、眉栏）记录出弊端，填写不完1/处整。病历书写欠规范，存在描述不正确语句不畅达，有1/项错字和漏字，单位符号书写不规范等。基打印出来的病历无医师签字。重度弊端本缺住院记录、住院病历，或非执业医师书写住院记重度弊端规录、首次病程录。则住院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出5/项院（死亡）记录等重要记录未在规准时间内完成。其他各项记录未按规准时

2、限完成。2/项缺应有的医嘱及检验、检查报告单。2/项缺对诊疗治疗有重要价值的检验、检查报告单。5/项上级医师审签病历不及时或漏签字。2/次门（急）诊诊疗未填写或填写出弊端，出院次要诊2/项断遗漏或填写出弊端。病出院主要诊疗选择错误。5案药物过敏栏空白或填写错误或漏填。2首页手术及操作名称填写不规范或漏填。3/项疾病诊疗、手术及操作编码填写不完满、不正确，2/项缺编码员签字。主诉记录不完满，不能够以致第一诊疗。5主诉与现病史不相关、不吻合。5现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化，2/项入陪同情况、诊治经过及结果等描述不清。院病缺与鉴别诊疗相关的阳性或阴性资料。2记史既往史中缺与主要诊疗相关

3、内容（包括重要脏器疾录病史、传生病史、手术外伤史、输血史、药物过敏1/项史等）。个人史、婚育史、月经史、家族史不完满；或遗漏1/项与诊治相关的内容，记录不规范。.优选文档中医望、闻、切记录不完满、不规范。1/项项目弊端内容扣分扣分原因扣分标准遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。5体阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊疗意义的阴性体格3征。入检缺专科情况记录、专科检查不全面，应有的鉴别诊查院断体征未记录或记录出弊端（限需写专科情况的病2记历）。录初诊疗不确实,依据不充分。重度弊端步主次排列颠倒、缺初步诊疗或住院诊疗或修正诊疗。2/项诊断其他主要疾病误诊、漏诊。5首次病程记录缺病例特点、似诊谈论（住

4、院诊疗、诊段依据及鉴别诊疗），或诊疗计划空洞无针对性、3/项无主治及以上医师审签等。对待诊、待查的病例首次病程记录中缺拟诊谈论（诊10断依据及鉴别诊疗）。首次病程记录中医辨证依据不全面、不正确。3首次病程记录中的诊疗计划中医治疗措施及中医调3护等内容不详尽。主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新住院、危重、诊疗未明、疗效不好的重度弊端病人进行重点检查、解析谈论及审签。科主任或副主任医师及以上人员查房记录无对危病重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情重度弊端解析、进一步诊疗建议及审签。程3/次记未依据规定书写各级医师查房记录。录缺患者住院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估

5、3记录。病情变化时无解析、判断、办理、及结果的记录。3/次缺重要检查结果异常的解析及相应办理建议的记5录。缺会诊记录或会诊记录不规范。2缺反响会诊建议执行情况记录。2缺更正重要医嘱原因的记录。2缺重要治疗措施的记录。3输血治疗病程记录不完满，缺输血适应证、输血成5分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有.项目病程记录知情同意优选文档无输血不良反响记录。弊端内容扣分扣分原因扣分标准已输血病例中缺输血前8项检查报告单或化验结5果。缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）。5抢救记录书写不规范。3缺交(接)班记录、转科记录、阶断小结等或记录不3/项完满。住院30天以上病例缺大查房记录、谈论解析记

6、录。3次病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前谈论记录；记录无手术方案术中注意事项、手术可能出现的不测及防范措施、术后观察事项及护重度弊端理要求，仅有床位医师和主持者总结发言缺记录，缺记录者签字及主持者审签。缺术前小结、上级医师术前审批建议，或缺手术者术前查察患者的相关记录；或缺特别手术相关审批2/项记录单。缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊疗、重度弊端手术部位描述错误。缺有创诊疗操作记录。5/项手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腹穿、3/项腰穿、骨穿等）记录不完满、不规范。缺手术安全核查记录。重度弊端缺麻醉术前、麻醉术后访视记录不完满。2植入体内的人薪资料的条码为粘贴在病

7、历中或条形重度弊端码粘贴不全。缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上级医2师查房记录。治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。重度弊端缺慢性耗资性疾病患者临终前的救护记录。5缺传生病疫情报告记录。2缺上级医师赞成患者出院记录。2缺特别检查（治疗）、手术等各样知情赞成书或缺患重度弊端者（被委托人）签字。缺术中扩大手术范围和知情赞成书（术前已见告的重度弊端除外）或缺患者（被委托人）签字。.优选文档书特别检查（治疗）手术等各样知情赞成书等缺发言5/项医师签字。项目弊端内容扣分扣分原因扣分标准患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签字5知情赞成的记录。知

8、情同意书出院（死亡）记录其他病危（重）患者无书面病危（重）通知书。5缺医患沟通记录或记录简单、不规范。2/次应用特别药品、耗材等，缺患方签字赞成的记录。2/项将特别检查（治疗）、手术等各样知情赞成书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委3/项托书、知情赞成书书写不规范（如非患者自己签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等）。出院记录中遗漏出院诊疗或诊疗与病案首页不相2符。缺出院（死亡）记录。重度弊端死亡原因和死亡诊疗混淆，填写不规范；出院（死5亡）记录不完满、不规范。记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一2/项致；医嘱开具和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签字、临床路径执行情况记录不规2/项范。其他病历书写弊端（如页面不齐整、破坏，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不2/项完满等）。病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不吻合规酌情扣范者。1-5分说明：、每份病历均应依据住院病历评