预防医学 第二十四章全球卫生保健与我国卫生改革

1、第二十四章全球卫生保健策略与我国卫生改革目的要求掌握人人享有卫生保健的涵义、21世纪人人享有卫生保健的目标和实施策略，初级卫生保健的涵义、基本内容和实施原则。了解全球卫生面临的主要挑战、全球卫生重点发展领域与目标、国际卫生条例和国际卫生组织，以及我国卫生改革的现状及发展趋势。内容人人享有卫生保健的全球战略目标与初级卫生保健全球卫生面对的挑战与应对策略我国卫生改革的现状及其发展趋势第一节 人人享有卫生保健的全球战略目标与初级卫生保健一、人人享有卫生保健的全球战略目标WHO提出：人人享有卫生保健的全球战略目标发展中国家有10亿人得不到基本的卫生服务；70多个国家人均期望寿命在55岁以下，50个国家

2、婴儿死亡率在100以上；大多数卫生资源集中在发达地区和城市;基本卫生服务资源明显不足;（一）人人享有卫生保健的涵义指全球所有人民都能享有基本的卫生保健服务，并且通过消除和控制影响健康的各种有害因素，使人们都能享有在社会和经济生活方面都富有成效的那种健康水平，达到身体、精神和社会适应的完好状态。重点是让所有生活在发展中国家的人都能享受到最低限度的卫生保健服务。（二）21世纪人人享有卫生保健“人人享有卫生保健”不是一个单一的、有限的目标，它是促使人民健康状况不断改善的过程。1998年第51届世界卫生大会上，WHO发表了21世纪人人享有卫生保健宣言。人人享有卫生保健的社会准则承认享有最高可能健康水平

3、是一项基本人权公平伦理观性别观21世纪人人享有卫生保健的全球总目标使全体人民增加期望寿命和提高生活质量；在国家之间和国家内部促进卫生公平；使全体人民得到可持续发展的卫生系统提供的服务。21世纪前20年人人享有卫生保健的具体目标增进卫生服务公平性：到2005年将在国家内和国家间使用健康公平指数检测和促进卫生公平，首先将儿童生长发育测定用于评价卫生公平性。生存指标：到2020年实现孕产妇死亡率100/10万以下，5岁以下儿童死亡率45以下，所有国家的出生期望寿命达到70岁以上。主要流行病的全球流行趋势：到2020年，全球结核、HIV/艾滋病、疟疾、烟草所致相关疾病和由暴力或意外损伤等引起的疾病发病

4、率和残疾上升趋势得到控制。根除和消灭某些疾病：到2010年，恰加斯病的传播将被阻断，麻风将被消灭；到2020年，麻疹、淋巴丝虫病、沙眼将被消灭，维生素A和碘缺乏症实现消除。水、食品、环境卫生和住房得到改善：到2020年，所有国家将通过部门间行动，在提供安全饮用水、适宜卫生的环境、数量充足和质量良好的食物和住房方面取得重大进展。健康促进措施：到2020年所有国家将通过管理、经济、教育、组织和以社区为基础的综合规划，推行并积极管理和监测能巩固促进健康的生活方式和减少有损健康的行为生活方式的策略。国家政策：到2005年，所有成员国已经制定、实施和监测与人人享有卫生保健政策相一致的各项具体规范和运行机

5、制。卫生保健服务：到2010年，全体人民将能终生获得由基本公共卫生设施提供的综合、基本和优质的卫生保健服务。信息监测：到2010年，将建立起适宜的全球和国家卫生信息监测和警报系统。支持卫生研究：到2010年，卫生政策和体制运行机制的研究将在全球、区域和国家各级予以实施。21世纪人人享有卫生保健的实施策略将与贫困做斗争作为工作重点;全方位促进健康;动员各部门合作。二、初级卫生保健1977年30届世界卫生大会全球性卫生战略目标“2000年人人享有卫生保健”。1978年WHO和UNICEF国际初级卫生保健会议,发表了阿拉木图宣言。（一）初级卫生保健的涵义初级卫生保健（primary health c

6、are，PHC）又称基层卫生保健,它是最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的基本卫生保健服务。核心是人人公平享有，手段是适宜技术和基本药物，筹资是以公共财政为主，受益对象是社会全体成员。 （二）实施初级卫生保健的基本原则合理分配资源社区参与预防为主适宜技术综合利用合理转诊（三）初级卫生保健的基本内容促进健康：通过健康教育和各种政策、法规等社会环境支持，促使人们养成并保持良好的行为生活方式，注重自我保健意识和能力的提高。通过合理营养、饮用安全卫生水以及改善卫生设施等促进健康，增强体质，保持良好的身体和心理状态。预防保健：研究影响健康的因素和疾病发生、发展规律，

7、在未发病或发病前期采取有针对性的预防保健措施，预防各种疾病的发生、发展和流行，如开展特定传染病的预防接种、疾病筛查、慢性病管理等。合理诊疗：在发病初期既能采取适宜有效的措施，防止疾病恶化或向慢性化发展，力求做到早发现、早诊断、早治疗，促进疾病早日痊愈。康复防残：对丧失正常生理功能或功能缺陷者，通过医学、教育、职业和社会等综合措施，加强生理、心理和社会的康复治疗，最大限度的恢复其功能，防止残疾和并发症。初级卫生保健的八项要素针对主要卫生问题及其预防控制方法的健康教育；促进食物的供应和必要的营养；供应充足的安全饮用水和基本卫生设施；开展妇幼保健工作，包括计划生育；主要传染病的预防接种；预防和控制地

8、方病；常见病和外伤的妥善处理；提供基本药物。1981年第34届世界卫生大会上，又增加一项内容：“使用一切可能的办法，通过影响生活方式和控制自然和社会心理环境来预防和控制慢性非传染性疾病和促进精神卫生”。（四） 21世纪的初级卫生保健确保为初级卫生保健的发展提供充足的资源以有助于减少卫生方面的不平等现象；加强初级卫生保健方面的人力资源能力建设，以应对健康状况日益沉重的负担；支持地方社区和自愿团体积极参加初级卫生保健；支持研究，以确定监测和加强初级卫生保健及其与全面改进卫生系统相结合的有效方法。初级卫生保健新原则确认健康是社会和经济发展的一个国家和全球资源并且是社会凝聚的一种手段；在国际级必须积极

9、处理和管理许多健康决定因素；各会员国的单方面行动不可能成功处理超越国界的与卫生有关的经济和社会问题；在民间社会内，个人对自己的健康和他人的健康既负有责任又享有权利；如他们要充分利用健康方面的改善，政府应在与其它利益相关方面一起工作的同时保留责任以确保其全体人民的健康；预防和治疗服务是相辅相成而不是可供选择的干预措施等。第二节全球卫生面临的挑战与应对策略一、全球卫生面临的主要挑战慢性非传染性疾病负担加重：无论是发达国家还是发展中国家，慢性非传染性疾病的发病率和死亡率大多处于上升趋势，造成疾病负担不断增加。传染性疾病的流行：传染性疾病的发生和流行对人民健康水平和社会经济有巨大影响。伤害增加：目前，

10、道路交通事故每年导致120万人死亡，高达520万在各种交通事故中受伤。人口、环境压力：目前世界人口为60亿，估计到2050年可达到90亿，老年人口将增加300%。老年人口比例的上升将造成严重的社会负担，加之目前不断恶化的环境条件、营养不足以及不健康行为，将会导致更多的慢性病的发生。卫生人力危机：2006年世界卫生报告指出，当前世界卫生人力存在严重危机： 总量不足分布不均衡技术结构不合理二、全球卫生重点发展领域与目标（一）千年发展目标Millennium Development Goals, MDGs ）2000年9月，包括中国在内的189个国家首脑在联合国总部就消除贫穷、饥饿、疾病、文盲、环境

11、恶化和对妇女的歧视等问题，共同签署了联合国千年宣言，承诺在2015年之前实现有关消除贫困等8项千年发展目标。 消除绝对贫困和饥饿。将每日以不到1美元为生的人口比例减半，将挨饿人口比例减半。 普及小学教育。确保所有男童和女童都能完成全部小学教育课程。 促进两性平等并赋予妇女权利。最好于2005年前在中、小学教育中消除两性差异，并于2015年前消除各级教育中的两性差异。 降低儿童死亡率。将5岁以下儿童的死亡率降低2/3。 提高产妇健康。将产妇死亡率降低3/4。 防治艾滋病、疟疾和其他疾病，遏止并扭转这些疾病的蔓延。 保护环境与可持续发展。将可持续发展原则纳入国家政策和规划，扭转环境资源的恶化趋势。

12、 建立全球发展伙伴关系促进发展。（二）全球卫生议程2006年第59届世界卫生大会上通过了2006-2015年第11个工作总规划，即“全球卫生议程”，作为健康维护战略的全球框架，该议程重点强调了七个领域：投资于健康以减少贫穷；建立个人和全球卫生保障；促进全面普及、性别平等和卫生相关的人权；处理健康决定因素；加强卫生系统和公平获取服务；掌握知识、科学和技术；加强管理、领导和问责制。全球卫生议程的工作重点：支持各国实现有效的公共卫生干预措施的普遍覆盖；加强全球卫生保障；发起和维持跨部门的行动以改变健康问题的行为、社会、经济和环境决定因素；提高机构能力，在卫生部更强有力的管理下履行核心公共卫生职能；加

13、强世界卫生组织在全球和区域各级的领导作用并支持国家级的政府工作。（三）防治癌症和全球接种疫苗战略2005年5月25日第58届世界卫生大会在日内瓦万国宫通过了防治癌症决议和全球接种疫苗战略。决议呼吁世界卫生组织各成员国解决制定防治癌症计划，包括加强预防、及早诊断，以及改善治疗和护理条件等措施。全球接种疫苗战略指出，目前全球每年有200多万人死于天花、脊髓灰质炎和麻疹等疾病，其中2/3为儿童。WHO强调，接种疫苗是预防上述疾病的极为有效的方法，强调应在20062015年内实施全球接种疫苗战略，其中包括3项主要目标：使多的人接种抗病疫苗；引进疫苗和技术；提供接种疫苗的基本医疗卫生服务。三、国际卫生条

14、例（一）国际卫生条例的发展1951年WHO各会员国制定了 国际卫生公共条例，1969年第22届世界卫生大会定名为 国际卫生条例。该条例曾在1973年和1981年又先后两次进行了修改，主要是防止鼠疫、霍乱和黄热病三种检疫传染病的国际间传播。2005年第58届世界卫生大会审议通过了对旧条例的修订，定名为国际卫生条例(2005)(简称新条例),于2007年6月15日正式生效。（二）国际卫生条例（2005）的主要特点管理的范围更广职责更加明确措施更加严格方法更加科学程序更加规范部门要更加协调疫情要更加透明信息要更加快捷尊重旅行者的权利（三）实施 国际卫生条例（2005）的意义对于WHO各会员国，实施新

15、国际卫生条例的意义在于：增强国家核心公共卫生能力，以快速报告、评估和应对公共卫生危机以及国际关注的突发公共卫生事件；可以利用全球疾病暴发预警和应对网络，共享全球资源；在疫情确认和控制过程中获得指导和帮助。四、国际卫生组织最早的国际卫生组织是1907年在巴黎成立的国际公共卫生事务处（OIHP），其主要职能是传递传染病的流行和防治信息。1948年6月，成立了世界卫生组织（WHO），同年9月成为联合国的专门机构。WHO现有成员国192个，是国际上最大的政府间卫生组织。WHO核心职能包括六项对卫生至关重要的事项提供领导并在需要联合行动时参加伙伴关系；制定研究议程并促进有价值的知识开发、转化和传播；制定

16、规范和标准并促进和监督其实施；阐明合乎伦理并以证据为基础的政策方案；提供技术支持，促进变革及机构能力的持续发展；监测卫生状况及评估卫生趋势。第三节我国的卫生改革现状及其发展趋势一、概述（一）我国卫生改革取得的成就已逐步建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系，消灭了一批危害我国人民健康的重大传染病；居民平均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等主要健康指标均达到了发展中国家的先进水平；初步建立起适应社会主义市场经济要求的基本医疗保险、补充医疗保险、公费医疗和商业医疗保险等形式的城镇职工基本医疗保障体系；在全国范围内开展了以大病补助为主的新型农村合作医疗体制；基本形成了覆盖全国城市的社区卫生服务网络。（二

17、）我国现行医疗卫生服务体系存在的弊端卫生资源配置不合理、公共卫生体系建设滞后；公立医疗机构运行机制不合理；药品生产和流通秩序混乱、药价过高；医疗卫生保障体系不健全。（三）现阶段卫生事业改革发展目标和基本原则总目标到2010年在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，使我国进入实施全民基本卫生保健国家行列；在全国普遍建立比较规范的新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系；在全国城市初步建立比较完善的社区卫生服务体系；初步建立国家基本药物制度；基本建立比较规范的公立医院管理制度。主要健康指标到2010年，人口平均预期寿命达到72.5岁，比2005年增加0.5岁；婴儿死亡率控制在

18、14.9以内、5岁以下儿童死亡率控制在17.7以内、孕产妇死亡率控制在40/10万以内，分别比2005年下降21.6%、21.3%和16.1%；儿童国家免疫规划疫苗接种率城市达到95%以上，农村达到90%以上，分别比2005年提高10% 。主要疾病控制指标到2010年，艾滋病病毒感染人数控制在150万以内，性病年增长幅度控制在10%以内；新涂阳肺结核病人发现率达到70%以上，治愈率保持在85%以上，有效治疗传染性肺结核病患者200万人以上；全人群乙肝表面抗原携带率控制在7%以内，5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下；血吸虫病疫区流行得到基本控制，95%以上的县（市、区）实现消除碘缺乏病目

19、标。基本原则探索建立中国特色的医疗卫生体系以及基本卫生保健制度，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，保证群众基本用药。坚持以政府为主导，强化政府责任，改革公立医疗卫生机构管理体制和运行机制，坚持公益性质，扭转盲目追求经济利益倾向，减轻群众负担。坚持中西医并重，中西药并重，制定扶持中医药振兴发展的政策措施，实现中西医、中西药协调发展。以公共卫生、农村卫生和社区卫生为重点，健全政府公共服务职能，优化卫生资源配置。鼓励、引导社会力量积极参与，兴办民营医疗机构，多渠道发展医疗卫生事业，扩大医疗卫生服务供给，鼓励公平、有序竞争。二、社区卫生服务社区卫生服务(Community Health Servic

20、e，CHS)是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人以及低收入人群等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。自1997年中共中央、国务院颁布关于卫生改革与发展的决定，提出改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务以来，我国的社区卫生服务发展迅速，截至2006年11月底，全国已有528个城市开展了社区卫生服

21、务，占城市总数81%，其中，98.2的地级以上城市开展了社区卫生服务，社区卫生服务中心和站总数达到23036个，基本形成了覆盖全国城市的社区卫生服务网络。（一）我国发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持为人民健康服务的方向，将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措，作为构建新型城市卫生服务体系的基础，着力推进体制、机制创新，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。基本原则坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持政府

22、主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务；坚持实行区域卫生规划，立足调整和利用现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络；坚持预防为主，公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合综合服务；坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进。工作目标到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。具体目标是：社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范，居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展，力争在2-3年内取

23、得明显进展。（二）社区卫生服务的特征以健康为中心的保健服务：社区卫生服务以家庭和社区全体居民为服务对象，以人群健康需求为导向，以实现人人享有卫生保健为己任，在重视疾病治疗的同时，关注环境改变、不良行为生活方式以及社会、家庭等对健康的影响，帮助全体社区居民建立健康的生活方式和良好的行为习惯，消除影响健康的各种有害因素，增进健康。以家庭为单位的服务：社区是社区医护人员提供服务的主要场所，社区卫生服务从整个家庭角度分析个体健康状况，重视其父母、子女以及社会关系等对其健康的影响，通过家庭咨询、家庭访视、家庭干预、家庭病床等服务方式，让家庭成员参与或协助预防、保健、治疗和康复过程，实现家庭资源的有效利用

24、。以社区为范围的服务：社区卫生服务不仅局限病人的疾病治疗，还通过开展社区诊断收集社区居民的主要健康问题以及主要影响因素，对重点人群进行健康评价和干预，开展有针对性的健康教育，创建和谐健康的社区环境，提高社区人群整体健康水平。以社区居民需求为导向的持续性服务：社区卫生服务各项工作的实施均需以居民需求为导向，通过长期随访进行健康管理和疾病管理，通过急诊或夜间电话值班解决应急性卫生问题，通过建立完整的健康档案实施主动的早期干预，实现对人生和疾病各个阶段、对各种健康问题的及时有效服务。提供综合性服务：社区卫生服务是集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的综合性服务，服务对象不分年

25、龄、性别和疾病类型，服务内容防治保康教一体化，服务层面包括生理、心理和社会人文各个方面，服务范围包括个人、家庭和社区。充分利用社区内各种资源，提供协调性服务：社区卫生服务的发展离不开政府及社区内各部门的支持，它们的大力支持和配合是社区卫生服务可持续发展及运行的前提，上级医院和预防保健机构的指导是社区卫生服务的技术保障和后盾。通过会诊、双向转诊等措施，调动整个医疗保健服务体系和社区其它力量共同解决社区人群的健康问题。提供第一线的可及性服务：社区医护人员是社区居民健康维护的“守门人（gate-keeper）”，在地理上接近，在使用上方便，在关系上亲切，在价格上便宜，在结果上有效，满足居民80以上的卫生保健服务