IBD讲稿-炎症性肠病

1、炎症性肠病inflammatory bowel disease, IBD武汉协和医院消化内科刘 诗定 义炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病 (IBD) 是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn disease, CD）流行病学：地区：北欧及美国多见；性别：男性UC20%, 女性CD20%, 年龄：多见于20-40岁危险因素： 吸烟、口服避孕药、低纤维素摄取、高糖、输血、围产期感染、紧张、社会经

2、济状况病因和发病机制 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素环境因素发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应感染因素与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似 病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性差） 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素异常免疫反应（自身正常肠

3、道菌丛）动物模型和试验证实：无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损免疫因素认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）各种自身抗体病理损伤疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体） UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质： 反应性氧化产物（R

4、CMS） 一氧化氮（NO)遗传因素大量研究资料表明： 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病 UC 和CD 发病机制的不同特征Crohn病（克罗恩病）局限性肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠炎慢性肠壁全层炎病 理病变部位：口腔肛门、回肠末段和邻近右侧结肠者最多见肉眼观：早期病变为口疮样小溃疡，中晚期病变粘膜呈铺路卵石状，肠壁有裂隙样纵行溃疡显微镜观：全壁性炎症，非干酪

5、坏死性肉芽肿临 床 表 现 消化系统表现： 腹痛、腹泻、腹部肿块、 瘘管形成 肛门直肠周围病变 全身表现： 发热、营养障碍 肠外表现： 关节炎、皮肤黏膜病变、 眼的病变、 肝胆病变并 发 症肠梗阻：30%腹腔内脓肿：20%肠穿孔、肠出血胆石症、尿路结石辅助检查实验室检查 Hb下降、白蛋白下降、 WBC升高、血沉加快、C-RP、大便OB阳性 X线检查 节段性分布、呈跳跃征、线样征、发现瘘管 结肠镜检查 节段性分布、 粘膜呈铺路卵石样、 纵行溃疡、 炎性息肉、肠腔狭窄 活检见非干酪坏死性肉芽肿 横结肠降结肠诊 断根据临床表现，X线和/或结肠镜检查进行综合分析，作出诊断。 WHO标准非连续性肠道病变

6、肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊鉴别诊断 肠结核：非节段性、瘘管及肛周疾病少见、抗TB有效 小肠恶性淋巴瘤：病变广泛、腹膜后淋巴结肿大 溃疡性结肠炎Crohn病与肠结核的鉴别肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好 临床鉴别 Cro

7、hn病 肠结核治 疗营养及食物：肠内营养、限乳糖、腹痛腹泻：少纤维及脂类饮食氨基水杨酸类:抑制白三烯及IL-1、消除氧自由基，主要适用于结肠克罗恩病。糖皮质激素：使淋巴细胞和嗜酸性细胞溶解、适用于本病活动期 免疫抑制剂： 硫唑嘌呤、6-MP适用于难治性或慢性活动性CD、氨甲蝶呤或霉菌酚逐渐取代硫唑嘌呤6-MP治疗CD 环孢素适用于CD瘘管的治疗 新的免疫抑制剂FK-506慢性CD长期治疗 新的生物制剂：抗 TNF-a抗体： infiximab .IL-10 .IL-11抗生素及促生疗法 甲硝唑、喹诺酮类及乳酸菌手术治疗： 适用于完全性肠梗阻、瘘管 与脓肿形成、急性穿孔或不 能控制的大出血。溃疡

8、性结肠炎Ulcerative colitis一、病理病变部位： 多数在直肠、乙状结肠，呈连续性分布。肉眼观： 早期粘膜充血、水肿、灶性出血，易脆，随后出现浅溃疡，炎性息肉。显微镜观： 病变累及粘膜及粘膜下层,炎性细胞浸润、隐窝炎、隐窝脓肿、隐窝结构紊乱、杯状细胞减少、潘氏细胞化生二、临床表现一）消化系统表现： 腹泻：黏液血便、里急后重、 腹痛：轻、腹痛便意便后缓解 腹部压痛：左下腹轻压痛二）全身症状： 发热、贫血等。三）肠外表现： 较少见。四）临床分型 病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。 病情程度：轻、中、重。 病变范围： 病期：活动期、缓解期。三、并发症中毒性结肠扩张： 多见于暴发

9、性UC和全结肠炎直肠结肠癌变：与病变范围及病程长短相关其他并发症： 肠穿孔：暴发性UC或病变广泛、 肠出血：见于重症、伴假息肉与溃疡糜烂者四、辅助检查一）实验室检查： Hb降低，WBC升高，血沉增快，C反应蛋白增高，p-ANCA、ASCA。 大便为脓血便,常规特点。二）X线检查： 多发性浅溃疡管壁边缘呈锯齿状， 炎性息肉圆或卵圆形充盈缺损， 粘膜粗乱，结肠袋消失，肠腔狭窄。三）结肠镜检查病变呈连续性分布， 粘膜充血、水肿、灶性出血、浅溃疡， 粘膜粗糙呈细颗粒状，血管模糊，质脆， 假性息肉、桥形黏膜形成活检病理改变同前五、诊断依临床表现、X线检查、结肠镜检查及病理综合分析进行诊断诊断标准：1、典

10、型临床表现、X线检查三项之一可诊断；2、典型临床表现、结肠镜检查三项之一（或）病检可诊断；3、临床表现不典型而有典型X线及结肠镜表现可拟诊；4、临床表现典型而X线及结肠镜表现不典型可疑诊；5、初发病例临床表现和结肠镜改变不典型随访3-6个月鉴别诊断：引起血便的常见疾病。溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变 节段性

11、全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少六、治疗一般治疗：氨基水杨酸制剂：适用于轻、中型者。糖皮质激素：适用于急性发作期。免疫抑制剂：试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。 活动性UC治疗方案严重度 病变范围 远段 左半 广泛轻度 局部GCS 局部GCS或5- 口服5-ASA 或5-ASA ASA+PO5- ASA （+局部同左） 中度 局部GCS 口服5-ASA 口服GCS 或5-ASA +局部治疗同左 （+局部 （+口服5-ASA） 治疗同左）重度 局部GCS+PO PO或IVGCS 静脉GCS 5-ASA或GCS （+局部G

12、CS） （+局部GCS）顽固 增加上述 静脉GCS 静脉GCS 药物疗程剂量 或环孢素、 或环孢素， 口服GCS 外科手术 外科手术 维持缓解治疗 远端病变 广泛病变5-ASA片剂 是 是5-ASA灌肠或栓剂 是 否皮质类固醇片剂 否 否静脉类固醇制剂 否 否免疫调节剂 ？有效 ？有效 第十七章 其他常见筋骨关节病第一节 腱鞘炎 概 述 腱鞘是保护肌腱的滑囊，分内外两层，内外层之间有滑液，可减少肌腱活动时的摩擦。腱鞘分布在人体腕部，掌指部，足部和肩部二头肌腱沟等处。起保护肌腱免受骨骼和其它组织的摩擦和压迫，保证肌腱润滑，使之有充分的活动度。 腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可发生，尤以腕部和指部

13、最常见。如桡骨茎突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期内活动频繁或用力过度或慢性寒冷刺激是导致腱鞘炎的主要原因。本病妇女多见。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 是出现在腕部拇指一侧的骨突（桡骨茎突）处，表现为骨突周围有明显的疼痛和拇指活动受阻，局部压痛。自我检查时可把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧做屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指的手掌面，清晨醒来时特别明显，患指表现为屈伸功能障碍，疼痛有时向腕部放射，指关节屈曲处有压痛，并可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，用另一手协助扳动后，手指又

14、能活动，产生像扳枪栓样的动作及弹响，所以又被称为“扳机指”或“弹响指。 临床表现1、疼痛多数不能明确指出疼痛的部位，只诉关节“别扭”，运动时关节内酸胀或发不出力的感觉。有时感到条带状疼痛。 2、局部的肿胀发病肌腱会有条索状隆起，程度不一。3、功能障碍屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指。患指屈伸功能障碍，清晨醒来时特别明显，活动后能减轻或消失。疼痛有时向腕部放射。掌指关节屈曲可有压痛，有时可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，酸痛难忍，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪机样的动作及弹响，故也有“扳机指”之

15、称。. 茎突狭窄性腱鞘炎（大拇指一侧） 常发生于大拇指一侧的桡骨茎突腱鞘，由于拇指和腕部活动较多、较大而导致发炎。起病慢、渐加重；大拇指一侧隆起、压痛，并可向前臂及拇指放射疼痛；有时有硬结；腕和拇指活动稍受限，活动后疼痛加重；不能提重物 急性期局部肿胀，有弹响。 治 疗1. 休息特别要减少引起疾病的手工劳动2.手法治疗3.针灸治疗4.小针刀治疗5.手术 第二节 腱鞘囊肿概 述 腱鞘囊肿(ganglion)是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物，一种关节囊周围结缔组织退变所致的病症。内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠粘液，多发于腕背和足背部。患者多为青壮年，女性多见。本病属中医学“筋结”、“筋瘤”范畴。

16、临床表现 以半球样隆起于皮下浅表，柔软可推动，多发于腕部中央为主要临床特征。腕背或足背部缓慢发展的囊性肿物，呈圆球状，表面光滑，边界清楚，质软，有波动感，无明显自觉症状或有轻微酸痛；囊液充满时，囊壁变为坚硬，局部压痛。触摸时皮下饱满并有波动囊样感，伴有腕部无力，不适或疼痛，多为酸痛或放射性痛，可有一定的功能障碍。 治 疗1.手法治疗2.药物治疗3.封闭治疗4.手术治疗第三节 腕管综合征概 述 系指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。 临床表现 本病的主要

17、症状如下：患者挠侧3个半手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻；寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差；病情严重者患侧大小鱼际肌肉萎缩，甚至出现患指溃疡等神经营养障碍症状。 治 疗1.手法治疗2.中药治疗3.针灸治疗4.封闭治疗5.手术治疗：腕横韧带切除减压第四节 髋关节暂时性滑膜炎概 述 髋关节滑膜炎（Hip synovitis）又叫髋关节一过性（暂时性）滑膜炎，是一种多发性疾病。3-10岁以下的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰36岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5%。 病因病理 发病原因可能与病毒感染

18、、创伤、细菌感染及变态反应（过敏反应）有关。 临床表现起病或急或慢。患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，查体可发现避痛性步态，髋关节前面有触痛，活动范围受限并感到不适。 外周血白细胞计数和血沉正常。结核菌素皮肤试验、类风湿因子滴定、抗链球菌溶血素抗体滴定，通常是阴性。髋关节的放射学检查正常或者有少量关节积液。本病没有骨骼改变 治 疗1.手法治疗2.药物治疗3.牵引4.理疗第五节 跟痛症概 述 指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼痛及行走困难为主的病症，常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于4060岁的中老年及肥胖之人。 临床跟痛症常伴有骨刺形成，但足跟痛的程度与骨刺的大小不成正比，而与骨刺的方

19、向有关。引起跟痛症的原因虽有多种，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附着处的慢性炎症。临床表现跟腱止点滑囊炎:在跟腱附着处肿胀、压痛。走路多时可因鞋的摩擦而产生疼痛。冬天比夏天严重，疼痛与天气变化有关。在跟骨后上方有软骨样隆起。表面皮肤增厚，皮色略红，肿块触之有囊性感及压痛。 跟骨下脂肪垫炎:站立或行走时跟骨下方疼痛，有僵硬肿胀及压痛，但无囊性感。 跖筋膜炎:站立或走路时，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨内侧向前扩展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后刚开始走路时疼痛明显，行走一段时间后疼痛反而减轻。 治 疗1.手法治疗2.中药治疗3.封闭治疗4.物理治疗5.手术治疗第六节 拇外翻概 述 拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之间关节倾斜超过15度。拇外翻由多种情况所造成, 如遗传、经常穿着高跟、尖头鞋,使拇趾过份外翻。另外,扁平足患者较容易形成拇趾外翻。 病因病理 造成拇指外翻的原因可分为：先天因素与后天因素两类。先天因素是由于关节、神经、肌肉等所造成的。例如：扁平足、遗传及足底筋力的降低和不平衡等，使脚底机能降低，造成不稳定进而变形。 后天因素则是因穿着不合脚鞋子所造成的，通常因穿鞋跟太高、过尖及过窄的鞋，使脚跟不易固定，对脚趾造成挤压摩擦及压迫，不但影响脚趾的伸展与活动，造成不适及疼痛，还会破坏了原本三个立足点的功能，而行走时全身重量落在足部前端，脚趾会