PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折

1、PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性腰椎胸骨质疏松性压缩骨折 随着人口结构日趋老龄化，骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折已成为老年人的常见致病和致死原因，50岁以上的老龄人群中1/4以上的人罹患骨质疏松症，发生压缩骨折的风险随着年龄的增大而增加。腰椎胸骨质疏松性压缩骨折 随着人口结构日趋老龄化 在8085岁的女性人群中，有约40%发生骨质疏松性骨折，发生骨质疏松性骨折的常见风险因素有绝经、慢性激素治疗、长期制动和肾功能不全等。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折多见，老年期以胸腰椎和股骨上端骨折多见。

2、在8085岁的女性人群中，有约40%压缩骨折的治疗 1、非手术治疗：开始于足量的止痛药和卧床休息，然后再加上36周的理疗和支架治疗，疼痛常常缓解。骨量丢失肌肉萎缩深静脉栓塞危险卧床疼痛加剧 2、传统切开复位内固定手术治疗：创伤大、并发症多而难以广泛应用于临床。压缩骨折的治疗 1、非手术治疗：开始于足压缩骨折的治疗3椎体成形术： 目前研究表明，椎体成形术临床止疼效果明确，已在临床中广泛应用。 目前常用技术： 椎体成形术（PVP） 椎体后凸成形术（PKP） Sky扩张系统 编制囊袋技术 压缩骨折的治疗3椎体成形术： 经皮椎体成形术B 创伤小、 均可单侧穿刺A 手术风险小F 改善骨折椎体压缩情况及脊

3、柱功能E 很好地缓解疼痛D 并发症少C 操作简单椎体成形术椎体成形术优势经皮椎体成形术B 创伤小、A 手术风险小F 改善单侧穿刺椎体成形术的穿刺及注意事项单侧穿刺椎体成形术的穿刺及注意事项单侧穿刺进针的最大与最小角度单侧穿刺进针的最大与最小角度椎弓根内穿刺传统穿刺入路穿刺针倾斜角度不够，不能使骨水泥良好的充盈整个椎体容易损伤脊髓神经椎弓根内穿刺传统穿刺入路PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折椎弓根外穿刺穿刺针能达到足够的倾斜角度，保证骨水泥良好的充盈整个椎体更安全椎弓根外穿刺PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折PVP、PKP、Ve

4、sselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折轴向CT影像显示椎弓根外入路穿刺轴向CT影像显示椎弓根外入路穿刺解剖学基础T12椎体水平断层解剖11.竖脊肌12.脊髓13.左肾上腺14.T12椎体15.肋间后静脉16.胸主动脉17.右肾上腺18.下腔静脉43.肝右后叶解剖学基础T12椎体水平断层解剖11.竖脊肌对应CT扫描对应CT扫描L1椎体断层解剖29.下腔静脉30.右肾上腺32.腰大肌33.L1椎体35.腹主动脉38.半奇静脉40.左肾46.竖脊肌47.脊髓L1椎体断层解剖29.下腔静脉对应CT扫描对应CT扫描椎弓根走行椎弓根走行三种椎体成形术要求：穿刺技巧基本相同，熟练掌握清晰的解剖知识

5、稳健的手术操作术中C臂定位三种椎体成形术要求： 本手术于1984年首先在法国 Amiens 大学医学放射科由Galibert 和 Deramond开展，最初应用于椎体血管瘤。在20世纪90年代初，PVP被弗吉尼亚大学率先引入到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎体损害的常用方法。PVP (percutaneous vertebro plasty) 本手术于1984年首先在法国 AmiePVP特点1、骨水泥直接灌注2、优势：简单、微创、便宜、疗效不差3、缺点：骨水泥渗漏问题；椎体高度恢复问题；仅适用于后壁完整的骨折PVP特点1、骨水泥直接灌注病例患者张某，女，90岁，外伤后腰背部疼痛，诊

6、为L3 、L4椎体压缩骨折。行双节段单侧椎弓根外PVP治疗。病例患者张某，女，90岁，外伤后腰背部疼痛，诊为L3 、L4PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折病例患者女，72岁，腰骶部疼痛7天，变换体位时疼痛明细，诊断：T12骨质疏松性压缩骨折病例患者女，72岁，腰骶部疼痛7天，变换体位时疼痛明细，诊断术后影像术后疼痛明显，行走出院术后影像术后疼痛明显，行走出院病例患者女性，90岁，外伤致腰背部疼痛3天。骨密度测定T值为-3.8。VAS评分：8分，术后疼痛缓解明显病例患者女性，90岁，外伤致腰背部疼痛3天。定位 进针定位 进针透视下注入骨水泥透视下注入骨水泥病例病

7、例PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折PVP 1、容易发生骨水泥漏； 2、椎体高度丢失，继发椎体后凸畸形 3、PVPPKP-椎体后凸成形术 PKP (percutaneous kypho plasty) 是在PVP基础上加用球囊扩张骨折椎体，除了增加椎体强度、稳定椎体外还能纠正后凸畸形并恢复椎体的一定高度。PKP-椎体后凸成形术 PKP (pe病例患者张某，男，68岁，摔伤致腰背部疼痛，诊为T12椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外PKP治疗。病例患者张某，男，68岁，摔伤致腰背部疼痛，诊为T12椎体压PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折

8、术中穿刺角度术中穿刺角度PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折PKP球囊撑开，椎体高度明显恢复PKP球囊撑开，椎体高度明显恢复PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者李某，女，77岁，外伤后腰背部疼痛，诊：L2椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外PKP治疗。病例患者李某，女，77岁，外伤后腰背部疼痛，诊：L2椎体压缩骨折PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折穿刺角度穿刺角度新鲜骨折出血新鲜骨折出血打入球囊打入球囊PVP、PKP、Vesselpl

9、asty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折椎体后凸成形术PKP利用球囊扩张椎体内空间、恢复椎体高度特点：可恢复一定程度的椎体高度（有争议），降低椎体渗漏率，存在价格高、骨水泥渗漏、后凸畸形矫正不满意等问题椎体后凸成形术PKP利用球囊扩张椎体内空间、恢复椎体高度关于脊柱骨质疏松性压缩骨折的相关讨论关于脊柱骨质疏松性压缩骨折的保守治疗 VS 椎体成形术讨论1关键点：疼痛 并发症保守治疗 VS 椎体成形术讨论1关键点：疼痛疼痛程度疼痛原因疾病发生时间VAS评分疼痛程度VAS评分 手术主要目的为最大程度、最快速度缓解老年患者骨折后的疼痛症状。 患者于手术室手术台翻身时即感腰背部疼痛明显患者，术后第二天即可在

10、家属搀扶下缓慢下地活动。 缓解卧床并发症。 手术主要目的为最大程度、最快速度缓解老年例：多处椎体压缩骨折疼痛显著患者老年男性，76岁，因“腰背部疼痛，活动受限15天”，以“T9、T11、L1椎体压缩骨折”收入院。 入院后患者腰背部疼痛剧烈，VAS评分：9分。例：多处椎体压缩骨折疼痛显著患者老年男性，76岁，因“腰背部PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折行胸椎、腰椎MRI检查明确：T9、T11为新鲜骨折，L1为陈旧性骨折。行胸椎、腰椎MRI检查明确：T9、T11为新鲜骨折，L1为陈术中于病椎处抽出淡黄色液体术中透视术中于病椎处抽出淡黄色液体术中透视术后拍片示骨水泥

11、物位置良好。患者术后VAS评分：2分，疼痛缓解率为78%。术后拍片示骨水泥物位置良好。例：单侧穿刺，骨水泥充盈好宋某某，男，92岁，外伤致腰背部疼痛，活动受限4天。行MRI检查示：L3新鲜骨折，L1陈旧骨折。入院VAS评分：9分。行PKP治疗。例：单侧穿刺，骨水泥充盈好宋某某，男，92岁，外伤致腰背部疼 定 位 进 针PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折 进入椎体 扩张球囊 进入椎体 扩张球囊C臂透视下缓慢注入骨水泥约3.5ml。C臂透视下缓慢注入骨水泥约3.5ml。术后透视见骨水泥充盈良好。术后透视见骨水泥充盈良好。讨论3PVP 、PKP、关键点：安全性讨论3

12、PVP 、PKP、关键点：安全性例：PVP渗漏患者张某某，男，85岁，因“外伤致腰背部疼痛，活动受限4天”收入院。入院后完善检查，明确胸椎压缩骨折诊断，行PVP手术治疗。例：PVP渗漏患者张某某，男，85岁，因“外伤致腰背部疼痛，术前CT术前CT术前MRI PVP术中透视术前MRI 术后X线见骨水泥主要从破裂的椎体前缘渗漏术后X线见骨水泥主要从破裂的椎体前缘渗漏根据椎体骨折分型及骨折线位置选择性调整骨水泥注射部位讨论4关键点：骨折线根据椎体骨折分型及骨折线位置选择性调整骨水泥注射部位讨论4例：椎体骨折“空气征”患者88岁女性，腰椎退行性变严重，因咳嗽后致胸背部疼痛来我院就诊。明确胸11椎体压缩

13、骨折后，行微创治疗。术后症状缓解。例：椎体骨折“空气征”患者88岁女性，腰椎退行性变严重，因咳CT示胸11椎体压缩变扁，椎体前下缘出现“空气征”。CT示胸11椎体压缩变扁，椎体前下缘出现“空气征”。MRI明确椎体为新鲜骨折。MRI明确椎体为新鲜骨折。将骨水泥主要注入椎体前下缘“空气征”处。将骨水泥主要注入椎体前下缘“空气征”处。例：椎体弥漫高信号者例：椎体弥漫高信号者骨水泥应用技巧讨论7骨水泥应用技巧讨论7骨水泥注入量选择注入时机骨水泥分布骨水泥注入量选择注入时机骨水泥分布骨水泥的注入量患者骨折椎体节段及椎体大小差异骨折的严重程度影像学检查骨折空腔大小不要片面追求注入量多少根据手术中骨水泥分布

14、情况随时调整（全程透视，防止渗漏等其他并发症）骨水泥的注入量患者骨折椎体节段及椎体大小差异 早期的经皮椎体成形术实验认为，应将整个病变椎体的前柱都填充骨水泥，以满足其载荷要求。最近的临床和实验研究显示较少的骨水泥量就能达到要求。 早期的经皮椎体成形术实验认为，应将整个 Barr 等研究发现胸椎注入 23ml ，腰椎注入 35ml 骨水泥，97%患者术后疼痛缓解。这些结果说明，使用较少量骨水泥就可使疼痛缓解，恢复病变椎体力学环境，过量的骨水泥易引起渗漏，从而导致并发症的发生，所以在手术时，应尽量使用小剂量的骨水泥。 Barr 等研究发现胸椎注入 23骨水泥分布对疗效影响 Cotton 等发现疼痛

15、的缓减与骨水泥在椎体内的分布有关，与骨水泥的注入量无关。 Tohmeh 等研究发现术后椎体的刚度和强度与骨水泥注入量无关，与骨水泥在椎体内的分布有关。骨水泥分布对疗效影响 Cotton 等发 PVPPKP 手术过程中应尽量要求骨水泥的良好充盈，而非骨水泥的大量注入，此外，为防止骨水泥渗漏，应该控制骨水泥的注入量。 PVPPKP 手术过程中应尽量要求骨例：近乎完美的PKP患者老年男性，因“腰背部疼痛3天”收入院。明确诊断：腰2椎体骨质疏松性压缩骨折。入院时VAS评分：8分。行PKP治疗。例：近乎完美的PKP患者老年男性，因“腰背部疼痛3天”收入院术前影像学检查明确病椎，排除其他椎体骨折可能。术前

16、影像学检查明确病椎，排除其他椎体骨折可能。打入导钻，球囊撑开。（渐进侧位片强调骨水泥分布）打入导钻，球囊撑开。C臂透视下逐步打入骨水泥约4ml，充盈好。C臂透视下逐步打入骨水泥约4ml，充盈好。正位像同样显示充盈良好。术后VAS评分：1分。患者步行出院。正位像同样显示充盈良好。骨水泥注入时的状态骨水泥三个时相判断指标：（1）稀薄期：粉液混合调匀，50秒内呈稀薄液状，流动自如。（2）粘稠期：混合50秒后，粘稠呈浆糊状，不流动，手感软，可变形，约3分钟。要求PVP、PKP手术在此阶段迅速将PMMA注入椎体内。（3）硬化期：67分钟变硬、固定、聚合产热主要在此阶段。 骨水泥注入时的状态骨水泥三个时相

17、判断指标： CT图像显示，在椎体成形术后出现骨水泥渗漏有可能造成患者神经症状，甚至截瘫。PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折在骨水泥稀薄状态下注射，术中及术后透视，均见骨水泥进入椎管。但该患者术后无神经症状。在骨水泥稀薄状态下注射，术中及术后透视，均见骨水泥进入椎管。骨水泥并发症 渗漏 渗透率约为1.3%-30%。 椎管内渗漏（椎间孔、椎管、硬膜外间隙）、椎管外渗漏（侧前方、皮下、椎间盘）、静脉渗漏（前方静脉、硬膜外前静脉）。热损伤 椎体内的温度平均为4272度，平均44.5度。脊髓、脊神经在40度，5分钟时，不影响功能，60-70度时出现神经纤维组织学损害。

18、肺栓塞 骨水泥形态学分期：稀薄期、粘稠期、成形期。在骨水泥的粘稠期注射。 骨水泥并发症 渗漏 渗透率约为1.3%-30%。术后邻近椎体再骨折问题讨论8关键点：综合治疗骨质疏松症术后邻近椎体再骨折问题讨论8关键点：综合治疗骨质疏松症例题解析患者，女，78岁，多处椎体骨折，多次微创治疗。例题解析患者，女，78岁，多处椎体骨折，多次微创治疗。PVP、PKP、Vesselplasty治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折2011年7月11日，相邻椎体骨折。2011年7月11日，相邻椎体骨折。2012年04月23日，临椎再次骨折。2012年04月23日，临椎再次骨折。Harrop 等随访 115 例接受 PKP 的骨质疏松性椎体骨折，平均随访 11 月，继发性椎体骨折发生率为 22.6%（26/115）。Lindsay 等对绝经后妇女发生骨质疏松性椎体骨折的自然史进行大样本观察，一个椎体骨折后继发椎体骨折的自然比率为 19.2%，两个椎体骨折后继发椎体骨折的自然比率为 24%。Harrop 等将自己研究结果同 Lindsay 等的数据比较，发现 PKP 并不增加术后继发性骨折的风险。Paul 等对 69 篇相关文献复习，也发现 PVP 与 PKP 虽有一定继发性骨折发生，但与已有骨折的骨质疏松症相比并没有增加再骨折率。这