病案质控管理 实践

1、病案质控管理 实践目录2016-2018年南京脑科医院医患沟通与知情同意病历专项检查效果分析我院当前病案管理与质量控制工作开展情况2016-2018年南京脑科医院医患沟通与知情同意病历一、专项检查效果分析2014201620172018至今研究背景、目的研究资料、方法研究资料研究方法研究对象：2016年-2018年南京脑科医院173份医患沟通专项检查表及相关病历、96份 知情同意专项检查表及相关病历准入标准：计分无异议检查者签名科室交叉实际有效份数：172份；92份研究资料、方法研究资料研究方法南京脑科医院医患沟通与知情同意告知专项检查考核表病区住院号：床位医生：组长项目检查内容评分标准结果备

2、注医患 沟通形式时间、地点明确有/无/部分注明医生姓名有/无/部分注明医生职务有/无/部分注明患者/近亲属姓名有/无/部分注明患者/近亲属关系有/无/部分患者/近亲属签字有/无/部分患者/近亲属签字时备注意见有/无/部分内容病情说明（包括重要检查的交待）有/无/部分交待病情发展、转归有/无/部分交待拟采取的治疗方案有/无/部分对医疗费用事宜说明有/无/部分对约束隔离措施的说明有/无/部分沟通 详细、通俗有/无/部分知情 同意 书形式非患者签字须有授权委托书有/无/NA授权委托书须双方身份证件复印件有/无/NA各项 知情 同意 书是 否符 合规 范自愿住院知情同意书是/否/NA非自愿住院知情同意

3、书是/否/NA紧急留院观察知情同意书是/否/NA腰椎穿刺知情同意书签字是/否/NA深静脉置管知情同意书签字是/否/NA电休克治疗知情同意书是/否/NA脑血管介入检查与治疗同意书签字是/否/NA气管插管术同意书签字是/否/NA气管切开手术同意书签字是/否/NA急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗知情 同意书签字是/否/NA临床路径知情同意书签字是/否/NA医用高耗材使用知情同意书签字是/否/NA急性脑拴塞静脉溶栓治疗签字是/否/NA病重抢救通知单签字是/否/NA病危抢救通知单签字是/否/NA输血治疗同意书签字是/否/NA特殊治疗同意书签字是/否/NA特殊检查同意书签字是/否/NA假冒签字*有/无

4、质检医生：质检日期：其他情况说明：研究方法：按各内容项得分情况进行 统计分析，评价三年来医患沟通及知 情同意专项检查开展情况。统计学方法：独立样本t检验、单因 素方差分析研究结果表 12016-2018 三年医患沟通形式与医患沟通内容得分（xs）比较2016(n=36)2017(n=60)2018(n=76)F 值P 值医患沟通形式11.812.3412.071.8312.052.730.1630.850医患沟通内容11.640.8011.580.8310.052.69*14.2790.000注：*两两比较，P0.05经医患沟通专项检查后，2016-2018三年期间医患沟通形式项得分无明显差异

5、，医 患沟通内容项得分存在差异，具有统计学意义。进一步两两比较，2018年住院病 历医患沟通内容项得分较2016、2017年该项得分低，存在明显差异，结果具有统 计学意义（F值=14.279，P0.05）。研究结果在医患沟通形式方面精神专科较非精神专科得分较高，存在明显差异，结果具有 统计学意义（t=4.247,P0.05）。表 2精神专科与非精神专科医患沟通形式与医患沟通内容得分（xs）的比较精神专科（n=56）非精神专科（n=116）t 值P 值医患沟通形式12.881.3611.592.624.2470.000医患沟通内容10.792.1610.981.97-0.5940.553研究结果

6、2016-2018年三年授权委托相关文书完成情况无明显差异，结果无统计学意义（P0.05）。表 3 2016-2018 三年授权委托相关文书合格情况比较（x2 值，%）x2 值0.926P 值0.6292016（n=29）2017(n=32)授权委托合格22（34.4%）22（34.4%） 授权委托不合格7（25.0%）10（35.7%）2018(n=31)20（31.3%）11（39.3%）研究结果在授权委托相关文书完成方面，精神专科合格率较非精神专科高，存在明显差异， 结果具有统计学意义（x2=5.295，P0.05）。表 4 精神专科与非精神专科授权委托相关文书合格情况比较（x2 值，%

7、） 精神专科（n=36）非精神专科（n=56）x2 值P 值授权委托合格 授权委托不合格30（46.9%）6（21.4%）34（53.1%）5.2950.02122（78.6%）研究结论从2016-2018三年数据得出，我院住院病历中医患沟通与知情同意部分的质量总体 较为稳定，定期开展病历专项检查有助于反馈病历内具体缺陷，有助于反映科室 之间同一检查专项质量的差异。提升病历质量是一项需要长期坚持开展的工作， 加深医务人员对病历质量的重视以及完善落实具体规章制度是其中最基础、最重 要的内容。当前，病历专项检查模式应持续开展。我院当前病案管理与质量控制工作开展的情况二、我院当前病案管理与质量控制工

8、作开展情况（一）医务处药学、检验等其他专业的管理委员会院级第一责任人：科主任科室级质控小组我院病历质控工作仍然坚持实行院科两级检查责任制度，科室成立质控小组，科主 任为第一责任人。医疗质量与安全管理委员会病案管理、临床路径管理委员会“院科”二级出院 人数质控 总数终末质 控数终末质 控人次在院质 控人次终末质 控比例在院病历 质控比例神经外科11021274406136.36%55.45%医学心理科768640262734.21%35.53%脑血管病救113治中心123332.65%2.65%序号科室病区住院 号姓名质控 信息是否 确认确认 时间质控类 型198神经内科603病区148396陈

9、用秋完成是2019-0终末质控204神经内科603病区099403沈习波完成是2019-0终末质控205神经内科603病区227130孙剑石完成是2019-0终末质控207神经内科603病区227134鲁守超完成是2019-0终末质控209神经内科603病区224927张亚平完成是2019-0终末质控210神经内科603病区215617吴九青完成是2019-0终末质控我院当前病案管理与质量控制工作开展情况（一）医务处提出 考核指标及 具体要求， 进行监督检 查，定期公 示数据，召 开工作例会， 点明问题， 提出改进措 施并要求科 室落实、整 改。我院当前病案管理与质量控制工作开展情况（二）全院

10、病历检查实行月度常规检查与季度专项检查相结合的模式，包含以下内容： 根据上级文件精神及检查要求（各专业质控检查、市级联合质控检查）等，涉及到 的病历质量的各个方面，会进行及时持续地改进；优秀病历评比；年度季度检查项目2019第一季度临床路径输血病历医患沟通与知情同意重度缺陷第二季度手术专项自愿非自愿住院适宜性评价无抽搐电休克病案首页第三季度医患沟通与知情同意合理用药临床路径输血病历2020第一季度输血病历重度缺陷（死亡病历）手术专项我院当前病案管理与质量控制工作开展情况（二）电子病历数据定期监控分析，如书写及时性、临床路径、病案归档率、病历反复 修改情况、运行病历的在院质控及终末质控等；归档病案检查，发现存在问题， 及时与科室沟通处理。该模式有组织、有计划地按序进行，对检查结果进行具体分 析，有考核指标、奖惩制度。我院当前病案管理与质量控制工作开展的现状（三）2020年1-7月，已质控6834份出院病案，覆盖全院出院病案量的70以上；共审核 出院病案首页9504份，及时反馈存在问题，上报相关职能部门。已完成第一季度全院病案专项检查工