妇产科医疗质量控制实施细则及方案

1、 PAGE PAGE 11妇产医院医疗质量把握实施方案一、治理体系一、妇产科科室医疗质量把握小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：、妇产科科室医疗质量把握小组由科副主任和其他相关人员组成。、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人。、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。参与医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。二、医务人员自我治理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量把握的根本点。在质控过程中，

2、特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例争辩等把关制度，确保医疗质量把握的正确实施。对各级医务人员的要求如下：门诊医师严格执行首诊医师负责制。询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。严格执行卫生消毒制度，有缘由不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，准时更换，严防穿插感染。白带性状特别或量多时，应取白带行相关化验检查门诊病历及留观病历书写完整、标准、准确。合理检查，申请单书写标准。具体用药在病历中记载。药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。1. 建议请上级

3、医师诊视；2. 收住院。第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：1. 收住院；2. 患者拒绝住院需履行签字手续。按专科收治病人。严格执行卫生消毒制度，有缘由不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，准时更换，严防穿插感染。白带性状特别或量多时，应取白带行相关化验检查。每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用8430晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。严格执行消毒、隔离制度，防止穿插感染。觉察传染病、性传播疾病准时处理并登记上报有关部门。在门诊进展妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意

4、书和各种相关告知书的签字工作。，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必需一人一用一灭菌。病房住院医师30 分钟内进展检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写24 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。病历书写完整、标准，不得缺项。524 小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前争辩、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡争辩等一切医疗活动均应有具体的记录。

5、对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报。假设有医院感染病例，准时填表报告。病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。病房主治医师准时对下级医师开出的医嘱进展审核，对下级医师的操作进展必要的指导。48 充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的留意事项。入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。准时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。31按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前预备，按手术分级治理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24术后严密观看

6、患者病情变化，并做好术后工作。负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任副主任医师组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。规。72 小时内进展首次查房；危重病人至少每日12查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。疑难病例及入院1医务处申请院外会诊或远程会诊。指导和监视下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例争辩，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治

7、疗要亲自参与。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的连续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。二、考核内容考核内容按过程分为：首诊医师：la住院。、其次次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。接诊医师应：a 收住院；b 门诊治疗。、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。严格执行卫生消毒制度，有缘由不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做

8、到一人一垫一手套，准时更换，严防穿插感染。白带性状特别或量多时，应取白带行相关化验检查。8430晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。严格执行消毒、隔离制度，防止穿插感染。觉察传染病、性传播疾病准时处理并登记上报有关部门。在门诊进展妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。进展无菌操作时，衣帽干净，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必需一人一用一灭菌。二、病房医疗：l、24小时内30 分钟内应赐予初步处理。、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。6 小时内完

9、成病历书写。2、入院三天内、确诊者按诊疗常规进展。、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内争辩、科间会诊。3、入院后1 周未确诊者，必需进展科内病例争辩或院内会诊，确诊者按诊疗打算实施，2 周内仍未能确诊者须进展院外或远程会诊。4、治疗措施药物治疗药物选择：a制定专科用药标准并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后留意观看疗效；依据病情、疗效准时更改、调整用药方案。留意观看药物的不良作用，留意药物间的相互作用，留意药物对其它脏器及其它疾病的影响。、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前预备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。、特别诊疗按各专业诊疗常规执行。5、治愈出院，专

10、科门诊随访。、好转专科门诊随访。、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。、死亡24 小时内完成死亡记录，l 周内完成死亡病例争辩并准时上交病案室。三出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做连续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必需在患者的门诊病历上书写“出院小结注：1、依据病情，不受时间限制准时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特别、紧急抢救病人须 报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。检

11、查日期住院号缺检查日期住院号缺核内容及标准分扣分标 经管医师陷值准门 诊 医疗 部分100 分扣分状况程度考1. 首诊医师负责制44 分2. 门诊病历:首诊病历及留观病历书写完整标准准确。主诉精炼 ,14主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每2 分，书断及鉴别诊断相关的重要阳性写不标准每处扣 1体征不得遗漏。3. 有关常规检查是否进展申请单4 书写是否标准。4. 有具体诊断22 分5. 具体药物在病历中记载22 分6. 药物用法用量疗程及伍应用8 合理7. 处方书写合格82 分8. 医师签名44 分9. 其次次就诊诊断未明确者应 a.建议专科就诊 b.请上级医师会44 分收住院10. 第三次就诊

12、诊断仍未明确者，接诊医师应a.收住院b.患者拒绝44 分住院需履行签字手续行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查以肛查2 代替，必要时应征得其家属同意。严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查2 时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。2不合要求扣2 分检查时做到一人一垫一手套及4 时更换，严防穿插感染。白带性状特别或量多时应取白2 带行相关化验检查。每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分6 钟，洗净晾干。地面以湿式清扫为宜。2222 分42 分觉察性传播疾病准时处理并登记上报有关部门。19.执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知102

13、 分情同意书和各种相关告知书的签字工作。20.作前洗手、戴口罩，执行无菌操作与手术无关人员不得进入室122 分内。无菌物品必需一人一用一灭菌。病 房 医疗 部分100 分1. 病人入院30 分钟内进展检查并4不合要求扣4 分作出初步处理33 分2233 分22 分11 分44 分医师报告或院内外会诊入5. 按规定时间完成病历书一般24院病人24 小时内，病危病人6 小24小次病程记录当班完成，时急诊病人术前完成内6. 病历书写完整标准，不得缺项。26分并与主诉相符既往史个人史、 14每缺漏一项扣1 分专科检查、诊断、签名不得缺漏7. 病历书写用词标准，字迹清楚， 3每涂改一处扣0.1 分每页涂

14、改3 处以上应重写8. 确诊者按诊疗打算进展22 分8. 确诊者按诊疗打算进展22 分9. 未确诊者做进一步检查22 分三11. 入院3 天内有三级医师查房记天录内22 分22 分2312. 查房内容详实3不合要求扣3 分分13. 入院3 天内每日有病程记录3不合要求扣3 分危重病人诊治处理随时有病程3每缺一次扣1 分记录见记录16.见记录16. 主要用药及更改应有病程记录30.5 分17.24 小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功31 分20.5 分其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异 2常结果有分析及处理意见1 周后仍一项不合要求扣 0.2分未确诊者应组织科内疑难病例 处申请院外或远程会诊任医师同意后执行入21. 特别检查结果及特别检验报告院三单有分析及处理意见住院过程中按规定时间及要求天以完成以下各项医疗文件书病上危患者每天有病程记录术前小16结，术后记录，麻醉医师术前巡分视意见及术后 3 天病情观看记录，会诊记录，转科记录，转入记录等制定专科用药标准并执行方案疗26. 抗生素的应用、预防应用、联疗26. 抗生素的应用、预防应用、联措合应用及更改使用应符合抗生41 分施14素使用原则的相关规定27. 按要求进展术前争辩，手术治分疗按手术分级审批及手术常规41 分操作。28. 特别治疗按适应症严格