基本医疗保险按病种付费

1、基本医疗保险按病种付费医疗保险按病种付费经办规程研究医疗保险按病种付费经办规程核心要点一、按病种付费的定义二、病种遴选原则与抽取规则 三、病种付费标准的测定四、费用结算办法的制定 五、病种退出机制的建立六、变异率（退出率）控制 七、与其他医保政策的衔接八、医疗服务质量控制一、按病种付费的定义按病种付费的定义本办法所称按病种付费是指医疗保险经办机构和参保人员以病种的一次完 整住院或日间病房诊疗过程为付费单元，按预定标准向定点医疗机构支付费 用的付费方式。天津市基本医疗保险按病种付费管理办法 2017.3.14按病种付费是指参加职工医疗保险和城乡居民医疗保险的人员，在医疗保 险定点医疗机构住院或特

2、殊疾病门诊就医治疗过程中发生的医疗费用以病种 为计价单位，由医疗保险经办机构和参保人分别按病种定额的一定比例支付 给定点医疗机构的一种付费方式。内蒙古自治区基本医疗保险按病种付费改革试行办法 2017.1.13二、病种遴选原则与抽取规则多地发布的政策文件均提出按照“诊疗方案明确、临床路径规范、技术成熟、并发症 少、疗效确切”原则，结合当地实际，重点在常见病和多发病领域开展。部分地区参照国家发改委、原国家卫生计生委、人社部联合于2017.1.10发布的320 个病种目录选择，并鼓励将日间手术纳入按病种收费范围，如河南省、甘肃省等。部分地区提出费用水平稳定、可考量，如南京市、苏州市。病种遴选原则各

3、地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合 服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种 门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。医保付费病种目录为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。 各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。2018.2.7 人力资源社会保障部办公厅 关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知三、病种付费标准的测定病种付费标准的含义目前，我国单病种付费较多实行的为限定最高支付价格；付费标准为该病种发生费用的总和，即：

4、付费标准 = 参保人个人负担部分 + 统筹基金支付部分多地均规定，按照“超支不补、结余留用”原则，实际发生的医 疗费用超出病种付费标准的部分，由医疗机构自行承担；实际费用 低于病种付费标准的部分，作为医疗机构医务性收入。参保人员一次住院或日间病房期间发生的与疾病诊断和治疗相关全部医疗费用，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个 过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品 及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有其他疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其 他手术操作的费用。病种费用范围三、病种付费标准的

5、测定临床路径叠加法历史数据 分析法医保经办部门 与医疗机构 协商确定不同级别医院 不同付费标准病种付费标准的测定办法辽宁省测算办法为例：随机从前3年病种中抽取不少于60 的病种量作为样本，原则上达到50例以上。把病例样本费用的不合理检查、治疗、用药、非该病费用支出和不符合物价部门规定的 收费扣除，根据抽取的病例样本平均费用计算病种付费标准。同时充分结合临床路径，将病种临床路径每一个环节的检查、药品、手术、治疗项目、 服务设施等费用进行测算，确定每个病种诊疗全过程的标准费用。医保经办机构与公立医院协商确定支付标准。不同级别医疗机构制定不同付费标准。资料来源：辽宁省推进按病种收费改革工作的指导意见

6、三、病种付费标准的测定四、费用结算办法的制定费用分担模式围绕参保人个人负担的计算，费用分担模式主要分为以下两种形式：费用分担模式典型省市依据当地原医疗保险待遇政策（起付线+目录 外费用+目录内分担比例）计算个人负担费用 统筹基金支付额=病种付费标准（实际费用）-个人负担费用内蒙古自治区、天津市、山西省、青海省、浙江省、四川省、南京市、苏州市参保人与统筹基金分别按固定比例分担宁夏自治区、广西自治区、重庆市、 常州市、安庆市四、费用结算办法的制定依据待遇政策计算个人负担模式依据医疗保险待遇政策计算个人负担费用模式下，个人负担结算依据的选择 存在差异 ：个人负担阶段依据典型省市以实际发生的医疗费用、

7、病种付费标准两者较低值为结算依据天津、山西、四川以实际发生的医疗费用为结算依据内蒙古、青海、南京、苏州费用分担模式的选择以重庆市为例：一个30岁的男性患者，突发急性单纯性阑尾炎，在县医院（二级）住院住院手术治疗。入院时 医院诊断后认为，该患者病情明确，无并发症，决 定纳入单病种结算。该病种物价规定的收费标准为： 3600元。医院上年度实际的费用为3000元（其中属 于医保费用2600元，不属于医保的自费400元）， 县社保局与医院谈判后确定医保结算标准为3300元。如该患者参加职工医保：基金支付2871元（330087%），个人应支付429元（3300-2871）按原政策报销，医保基金支付18

8、79.2元（2600-440）87%，个人应承担1120.8元（3000-1879.2） 个人减少支出691.8元如该患者参加居民医保（一档）：基金支付1980元（330060 ），个人支付1320元（3300-1980）按原政策报销：基金支付1380元（2600-300）60 ，个人支付1620元（3000-1380） 个人减少支出300元资料来源：重庆市医疗保险单病种结算暂行办法政策解读四、费用结算办法的制定结算方式定额结算方式：不论单病种实际费用多少，医保经办机构均以付费标准予以支付。目前全国大部分地区采用定额结算方式。限额结算方式：实际费用高于付费标准时，以付费标准支付，低于付费标准

9、则以实际费用支付，典型地区有常州市、泰州市。定额+限额结算方式：典型地区有浙江省、连云港市。浙江省：以实际费用范围区分结算方式定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准60%（含） 以上的，医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植 入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。 即采用定额结算方式。单例医疗费在病种付费标准60%以下的，该病例按实际发生的医疗费结算。 即采用限额结算方式。资料来源：浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）四、费用结算办法的制定结算方式连云港市：以病种区分结算方式资料来源：连云港市城

10、镇基本医疗保险开展部分重大疾病按病种付费办法相比于限额结算，定额结算对定点 医疗机构的激励作用更强，更有利 于医疗机构在临床诊疗过程中控制 医疗成本，从而获得更多的医务性 收入。为控制医疗成本，医疗机构可能采 取减少提供必要的医疗服务、推诿 危重病人等方式，这将导致医疗服 务质量下降。因此，如何做到激励 与约束的平衡至关重要。拟解决的问题：如何设置合理的 结算方式，在有效激励医疗机构 控费的同时，保证医疗服务质量 不降低？四、费用结算办法的制定五、病种退出机制的建立病种退出机制的一般规定由于目前我国主要实行的为单病种收付费模式，未考虑合并症、并发症等因素的影响，因此，各地政策文件中一般均提出在

11、治疗过程中，当出现下列情况时：合并症、并发症需要实施两个及以上病种主手术/操作参保人病情较重、体质特殊等导致实际发生医疗费用明显超出付费标准时，该病例退出按病种付费结算，仍按原付费方式结算。特例：天津市纳入按病种付费后，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际 发生医疗费用明显超出付费标准的变异病例，不再退出按病种付费。在变异率控制指标以内的变异病例，超出付费标准的规范诊疗费用，由基本医保统筹基金支付；超出变异率控制指标的变异病例，其超出付费标准的费用由定点医疗机构承担，不得转嫁给参保人员。资料来源：天津市基本医疗保险按病种付费管理办法对“实际发生医疗费用明显超出付费标准”的界

12、定绝大部分地区未界定“实际发生医疗费用明显超过付费标准”南京市单据超定额标准1.4倍以上可申请退出。苏州市申请不纳入按病种结算的病例，其费用不得低于定额标准的1.5倍。资料来源：南京市关于城镇职工基本医疗保险试行部分病种按病种付费有关工作的通知、苏州市关于做好市区基本医疗保险按病种付费工作的通知拟解决的问题：如何合理界定“实际发生费用明显超出付费标准”？超额标准的界定有助于防止医疗机构无故退出按病种付费结算，保证规范性；若定额标准设定过高，部分超定额单病种病案无法退出单病种结算，可能会造成医务 人员收治单病种患者时，为避免超支或避免超支未达标准，主观减少或增加医疗费用，对医院科室管理和病人就医

13、均产生负面影响。五、病种退出机制的建立六、变异率（退出率）控制变异率（退出率）的测定变异率（退出率）=退出病种例数/病种病例总数拟解决的问题：如何制定较为合理的变异率（退出率）测算依据？为确保各定点医疗机构严格执行按病种付费的有关规定，多地在已发布的政 策文件中均对病种变异率（退出率）控制提出了要求。其中，多数规定医疗 机构各病种年度变异率控制在15以内，部分在10或20以内。专科医院病种变异率（退出率）的调整应考虑到不同专科医院各自业务的特殊性，例如肿瘤医院中的患者易出现并 发症等情况，其变异率应根据实际进行适当调整。举例：福建省考虑省老年医院、省级机关医院以及支气管肺炎病种患者年龄结构较

14、为特殊，这两家医院以及支气管肺炎病种的退出率允许控制20以内。七、与其他医保政策的衔接衔接形式典型省市不区分职工与居民，按病种付费个人负担费用纳入当地大病 医保或补充医保范围中天津市、无锡市、广州市针对城乡居民，城乡居民参保人员按病种付费中个人自付金 额(超出医保支付标准床位费和超出病种收费耗材标准的费 用除外)计入城乡大病保险年度个人自付累计。成都市针对城乡居民，按病种付费病种与城乡居民大病保障病种重 合的，不再享受大病保险待遇湖南省按病种付费与大病保险、补充保险的衔接目前，按病种付费与各地实行的大病、补充医保等政策之间的衔接主要存在以下形式：全部纳入或部分纳入大病保险不纳入大病保险衔接形式

15、典型省市按病种付费/日间手术个人负担费用不纳入当地 大病医保范围常州市、连云港市典型省市相关规定是否纳入辽宁省按病种付费纳入基金总额预算和总量控制范围是青海省病种结算医疗费用纳入各定点医疗机构年度总额控制指标管理，包含病 种结算费用在内的医保统筹基金支付费用不得突破确定的年度总额控制 指标是青岛市定点医疗机构按病种收费结算的相关费用纳入住院医疗费总额控制管理是苏州市按病种付费费用纳入总额控制是浙江省按病种结算的费用暂不纳入该定点医疗机构年度总额预算范围否广州市定点医疗机构申报的指定手术单病种医疗费用不纳入年度总额控制指标否按病种付费与总额控制的衔接目前多数地区将按病种付费与总额控制相结合七、与

16、其他医保政策的衔接八、医疗服务质量控制质量保证金机制典型地区：天津市以各定点医疗机构病种费用的一定比例作为质量保证金，具体比例由医保经办 机构与定点医疗机构在医保服务协议中明确。协议年度结束后，由医保经办机构根 据考核结果与定点医疗机构清算。其中，经考核得分在80分(含)以上的，不扣减质 量保证金；低于80分的，按照协议约定比例扣减质量保证金。对于日常监督管理过 程中发现严重违规行为的定点医疗机构，扣减全部质量保证金。资料来源：天津市基本医疗保险按病种付费管理办法考核指标体系典型地区：苏州市统计按病种付费病种的次均费用、平均住院天数、平均药品费用和药占比、平均材料费用和占比等指标，严格考核制度。资料来源：苏州市关于做好市区基本医疗保险按病种付费工作的通知奖惩机制依据服务量典型地区：泰州市一个结算年度结束后，对实施单病种结算的定点医疗机构进行单病种结算率考 核，实际单病种结