以医疗质量为核心的医保精细化管理实践与探索

1、以医疗质量为核心的医保精细化管理实践与探索XX省人民医院基本情况简介1936200919561986江苏省人民医院南医大一附院江苏省妇幼保健院江苏省红十字医院江苏省临床医学研究院历史沿革1Part2016XX省立医政学院附属诊疗所XX省工人医院XX医学院附属医院XX省人民医院XX医学院一附院XX省红十字医院医院规模2Part床位：4000张职工：6100余人门诊人次：468.2万/2018年出院人次：16.8万/2018年手术人次：9.3万/2018年平均住院日：7.8天/2018年四级手术率：50.43%/2018年重点学科3Part国家级 51项国家级重点学科心血管内科国家级重点学科培育点

2、内科学国家重点实验室生殖医学重点实验室（临床中心）中国医学科学院重点实验室活体肝脏移植实验室国家临床重点专科18个省级 85项 医院通过一系列国际认证项目基本外科、泌尿外科通过英国爱丁堡皇家外科学院和香港外科医学院认证临床技能培训课程通过美国心脏协会的生命支持课程体系认证和英国皇家外科学院认证康复医学中心通过CARF认证医学伦理通过AAHRPP认证优势技术5Part医院学科设置齐全，多项医疗技术在国内外享有声誉康复医疗体系建设（急性期稳定期-恢复期医养结合）器官移植（亲体肝移植、心脏移植、肾移植）胰腺疾病诊疗技术（2018年开展胰腺手术815余例）辅助生育技术（2018年进行7794余个试管婴

3、儿取卵周期）新生儿听力筛查技术心肺疾病、肿瘤疾病的多学科联合诊疗（MDT模式）胸痛、创伤、卒中救治中心达芬奇机器人手术、各类腔镜手术、消化内镜技术等临床教学6Part医院是XX医科大学最大的附属医院，是南医大第一临床医学院、康复医学院所在地2018年完成XX医科大学各类教学任务约9.8万学时授予本、硕、博各类学位1266人招收研究生551人继续教育7Part国家住院医师规范化培训示范基地专业基地29个、专项技术培训基地11个XX省临床医学教育研究所依托单位率先探索构建“5+3+X”人才培养体系医学继续教育全国示范点2018年举办继续教育项目135项继续教育讲座近800场科学研究8PartXX省

4、临床医学研究院就设在院内探索建立 基础研究创新-临床转化应用产品化产业化 的临床科研新模式下设 科研创新平台、临床应用评价平台、科技支撑平台、产业转化平台科学研究8Part全国医疗机构学术论文排行榜（中国科技信息研究所）我院2017年在全国医疗机构：卓越科技论文列 第5位SCIE论文分别位列 第9位Medline收录论文列 第11位2018年获科研项目 141项发表学术论文 1485篇发表SCI论文 560篇科研经费 1.96亿元获奖项 42项省部厅级项目 46项2017年自然指数（自然出版集团）： 全国排名第5位XX省排名第1位公益职责9Part医院始终牢记自身的公益职责，努力践行各类公益事

5、业，积极参加救灾、援外、义诊、慈善等XX大学管理研究所中国最佳医院综合排行榜（2017年） 第22位XX省第1位、XX地区第7位康复医学中心第1名6个专科跻身全国排行前10名中国医院科技量值（STEM）综合榜（2018年）第11位XX省第1位6个学科位列全国前10，16个学科位列全国前20社会评价10Part中国医院各学科综合指数排行榜（2018年） 第5位XX地区第1位学术期刊发文量20155篇被引频次86825次医保精细化管理在医疗质量安全中的实践与探索医保基金安全患者受益医院健康运行费用管理行为管理以总额预算为基础的多形式按病种付费（DRGs、单病种、点数法等）、按项目付费相结合的方式。

6、医保支付方式改革医保服务行为监管1、XX市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法2、定点医疗机构服务协议3、医保智能审核系统：开启全数据监管时代医保智能审核促进医疗行为规范新增规则智能审核规则：14条质量管理系统管理体系考核评估体系奖惩体系四级网络全程管理源头预防环节控制终末管理医疗质量与安全管理委员会医务处科室质控员夯实业务基础加强准入管理强化感控管理不良事件报告电子病历系统临床路径管理合理用药管理联合总值班建立医疗风险金严重不良事件调查处置医疗纠纷处置与反馈死亡病例讨论死亡病历专家审核完善医院医疗质量管理体系我院医疗质量持续改进会院办、纪委监察室、医务处、药学部、医保办、信息处、计财处、门诊部、

7、院感办、质管办、所有分院负责人共同参加多口径全面通报医疗质量与安全聚焦医保行为扣减，提出改进措施全面提升医院医疗管理水平 医疗技术负面清单管理是指医疗机构以清单方式明确列出禁止开展、需要准入管理的技术项目和需要重点监管的人员，并采取相应管理措施的制度安排。负面清单以外的技术和人员等，皆可依照执业医师法、护士管理条例等法律、法规取得相应的资质后平等开展、负面清单技术必须包含国家法律法规规定的项目以及各级卫生行政主管部门禁止开展和要求进行准入管理并备案的技术项目；2、负面清单人员为参照有关管理规定需要授予或限制相关技术权限或重点监管技术开展情况的医务人员；3、负面清单管理模式让机构、科室及其医务人

8、员可以对照清单实行自检，对其中不符合要求的部分事先进行整改，从而提高技术管理的效率和成效建立医疗技术负面清单制度临床路径信息化管理 推行临床路径信息管理 规范诊疗行为根据医保智能审核规则，制定医保药品限控目录同类药品重复使用提示系统信息程序与智能审核联动病案定期抽查与分析 临床药师参与医保用药监管院内医保药品目录制定管理健全临床药师医保服务体系医保处方审核与点评重点药品使用管控医保患者用药咨询与宣传临床路径实施过程的药学监护药品不良反应监测医保患者用药合理性监管药师通过参与临床治疗，能规范用药行为，在确保临床用药安全、合理、经济、有效的同时，体现了在医保服务行为监管以及在控制医保费用方面的重要

9、作用合理用药管理工作的持续改进抗菌药物专项整治取得初步成效后管理重点逐步向辅助用药转移 神经系统辅助用药 肿瘤辅助用药 肿瘤患者免疫调节药物 肿瘤辅助中成药管理延伸，逐步加大医用耗材管理力度 参考抗菌药物管理模式实行分级管理 以药理作用计实施分类管理 神经系统辅助用药（无论口服、注射型）原则上不得 联合使用 同一患者神经系统辅助用药同类别药物只能使用一种 患者病情确需使用两种不同类别神经系统辅助用药的， 须由主任医师开立医嘱，并明确记录联合用药依据拟定神经系统辅助用药管理规定拟定肿瘤辅助用药管理规定 首先针对免疫调节药物和中成药 实行药品分级、分类管理 合理用药管理工作的持续改进明确规定使用的

10、种类、疗程、审批、公示等与智能审核系统扣减药品 实现联动 及时增加扣减药品管控重点药品管理辅助性用药 重点药品管理抗肿瘤用药充分保障国家谈判药品落地使用聚焦用药规范，上线支付适应症实时审批系统回顾分析药品使用量、合理性参照要求，医院逐月进行抗菌药物使用指标分析考核根据临床使用情况动态调整科室抗菌药物使用指标 重点药品管理抗菌药物使用临床药师分析科室住院患者抗菌药物使用率、门急诊各科室抗菌药物处方比例，及时了解医院抗菌药物使用的动态情况和用药趋势 关注罕见病用药及医保政策积极关注罕见病用药与治疗积极推动完善罕见病医保政策创新医保管理思路，提升医疗服务质量与安全3Part一、DRGs疾病诊断分组思

11、路在医疗质量管理中的应用我院DRGs系统登录界面登录平台导出数据匹配各科数据计算各科指标维度评价内容相应指标能力1、医疗服务的广度DRG组数2、医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI）效率3、同类疾病的治疗费用费用消耗指数4、同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5、医疗安全低风险病例住院死亡率综合能力6、综合医院技术全面性的测评缺失专业和低分专业数量医疗质量评价体系医疗质量持续性改进134152确定评价及反馈指标在DRGs绩效考核系统中创建相关表格计算各科室医疗评价指标定期向临床科室反馈指导临床改进医疗质量（1）临床科室医疗质量考核指导临床改进医疗质量首页填写成本控制合理用药优化流程病种选

12、择多学科协作围术期管理协助分析原因DRGs一、医疗质量管理1、DRGs与临床路径相结合，促进两方面共同发展；2、数据标准化，系统统一化；3、提高医院基础质量管理；4、继续提高医院信息化水平。二、医保费用支付1、我院的探索将为XX市推广DRGs支付方式改革提供经验；2、与XX市医保沟通，从部分病种付费的病种切入，实行DRGs精细化付费。药物经济学引入临床用药选择：转移性结直肠癌住院医保患者不同治疗方案成本效果分析总费用：FOLFOXCapeOxFOLFIRI方案，差异主要来自化疗药费，辅助药费差异不大。 成本-效果：同一方案内国产组成本低于进口组；国产组效果低于进口组；国产组成本-效果比低于进口

13、组；国产组增量成本效果比优于进口。评价：从疗效角度，进口化疗药物方案是较佳的选择；从药物经济学角度，国产化疗药物方案是一线化疗的较优选择。ABC个人自付比例：FOLFOX11.45%CapeOx13.65%FOLFIRICapeOx；从患者个人负担角度，药物经济学效应FOLFOXCapeOxFOLFIRI。ABC体会与思考4Part 提升医疗质量 科学合理管理医保费用 提升医保基金使用效率医保改革与管理方向基于医疗价值、充分考虑医疗质量的医保支付医疗保险支付方肝移植术的支付方式为：按服务项目付费医保支付方全额（100%）支付给医院预留费用基金池18周岁以上的患者医院上缴10%18周岁以下的患者医院上缴30%18岁以上患者出院存活满一年，医院再次结算5%医院18岁以下患者出院存活满一年，医院再次结算20%18岁以上患者出院存活满三年，医院再次结算5