消毒员掌握制度

1、消毒供应中心工作制度制定时间：2010.6第一次修订时间：2016.6 第二次修订时间：2020.81、严格执行由中华人民共和国国家卫健委公布的强制性卫生行业标准：CSSD管理规范CSSD清洗消毒及灭菌技术操作规范CSSD清洗消毒及灭菌效果监测标准。2、严格执行“医疗机构消毒技术规范”、“医务人员手卫生规范”，保持环 境清洁整齐，物表擦拭2次/天。严格依照规范执行各项物理、化学及 生物监测，定期对消毒灭菌效果进行微生物学监测和环境卫生学监测， 留存监测资料。3、严格执行医院感染管理及消毒隔离制度，污物与洁物分开放置；灭菌物 品与未灭菌物品分开放置；人流与物流通道分开：物流由污一洁；人流、 气流

2、由洁一污，单线行走，不可逆行。4、工作人员应按岗位要求着装上岗，着装整齐。参观者须经院方同意方可 按要求换鞋(工作区应穿参观衣、帽)后入内参观。5、严格按规范要求完成医院复用器械清洗、消毒、灭菌工作，保证无菌物 品灭菌合格并及时供应。6、根据临床科室需要，配备一定基数无菌物品，及时下收、下送，收取临 床反应意见，及时整改。7、器械、物品回收与下送应分车进行，洁污车标识醒目。临床使用后器械 应及时冲洗、密闭、保湿，再由CSSD密闭回收处理，严禁在病区清点。8、特殊感染器械(如肮毒体、气性坏疽、突发原因不明传染病患者使用后检查、包装及灭菌区工作制度制定时间：2010.6第一次修订时间：2016.6

3、 第二次修订时间：2020.81、按要求着装上岗，完成环境评估并保持包装台的清洁，做好物品准备。2、严格执行消毒供应中心管理制度及操作规程，遵守各项规章制度及岗位 职责。3、器械与敷料分室包装，严格掌握消毒灭菌指征。压力蒸汽灭菌禁止灭菌 油剂、粉剂；过氧化氢低温灭菌器禁止灭菌植入性器械、液体、吸附性 物品、=1 mm的管腔器械。4、穿刺针、管腔类可用95%酒精干燥或检查处理。5、检查包装待灭菌物品清洗质量，不合格的返回去污区重新按流程处理； 功能不全器械应及时更换，按要求登记存档。6、器械包装时物品放置有序，数目准确无误；包内放置包内化学指示卡， 植入性器械灭菌放置五类化学指示卡；灭菌包外注明

4、灭菌六项信息。7、包装应符合要求：封包严密，闭合封口前检查封口效果，密封宽度6mm, 器械距包装袋封口处22.5cm；器械包重量W7kg,敷料包W5kg；包装 体积 W 30cm X 30cm X 50cm。8、检查包装及灭菌区设备、物表每周全面维护保养及彻底清洁一次。9、每天擦拭工作台、移动设备2次，地面每日用清水拖拭2次，有污染时 使用500mg/L含氯消毒液擦拭。10、工作结束，物品、移动设备清洁整理归位，完成检查包装及灭菌区工 作记录，关闭水、电、汽、气、门窗后方可下班。11、做好温湿度登记工作。10灭菌物品召回制度制定时间：2010.6 修订时间：2016.61、建立清洗、消毒、灭菌

5、操作的过程记录，包括清洗消毒和灭菌器的运行 参数、灭菌器每次运行情况、监测结果等关键要素。清洗、消毒监测结 果保存三6个月，灭菌监测结果保存三3年。2、灭菌包外有标识，包括物品名称、检查包装者姓名、灭菌器编号、批次 号、灭菌日期与失效期。3、物理监测不合格的物品不得发放，并分析原因进行改进，直至监测结果 符合要求。4、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌 物品不得使用，并分析原因进行改进直至监测结果符合要求。5、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，无菌物品方 可放发放。紧急情况灭菌植入型器械时，五类化学指示物合格可作为提 前放行植入物的标志。6、生物监

6、测不合格时立即通知临床科室停止使用，召回上次生物监测合格 以来所有尚未使用的灭菌物品。同时书面报告相关部门（医务科、感染 科、护理部）说明召回原因。认真查找灭菌过程的各个环节，分析生物 监测不合格的原因。改进后，生物监测连续三次合格后灭菌器方能使用, 召回的所有物品须重新灭菌处理。11消毒供应中心平安管理制度制定时间：2010.6第一次修订时间：2016.6 第二次修订时间：2020.81、各工作岗位人员必须经过岗前平安知识培训与教育，做好防火、防盗、 防职业暴露及意外事件应急预案工作。2、消毒员必须经过国家质量监督局岗位学习班，取得“特种设备作业证” 的技术人员承当，消毒员必须严格遵守灭菌器

7、操作规程，做好平安工作。3、各类灭菌器新安装、移位和大修后应按照要求进行各项监测，合格后方 可使用。4、污染物品清洗工作必须穿防护服、戴面罩或眼罩、手套、穿防水鞋等防 护用品，消毒物品卸载时，须戴防烫手套。5、进入检查包装及灭菌区时，应在缓冲间洗手或卫生手消毒，防止清洁物 品二次污染；进入无菌物品存放区时，应洗手或卫生手消毒。6、操作各种设备仪器，必须严格遵守设备的操作规程。各种设备仪器使用 前、使用中及使用后均需认真检查，及时发现平安隐患，杜绝意外事故 的发生。发生故障或突发事件时，按照应急预案处理，并及时报告。7、各区物品准备齐全，设备仪器相对固定放置。按“五常法”进行管理。8、工作区内禁

8、止吸烟，注意用电平安以防发生火灾。9、做好平安检查工作。下班前检查水、电、气、汽、设备、空调、电脑及 门窗的关闭情况。12消毒供应中心职业平安防护制度制定时间：2010.6第一次修订时间：2016.6第二次修订时间：2020.81、工作人员必须掌握正确的“手卫生”制度和操作流程。消毒液配置和手工清洗时应穿防水围裙、戴橡胶袖套和手套、穿胶鞋，必要时戴防护眼罩。不能直接用手对尖锐物品进行分类、清洗，防止污物与身体直接接触。2、回收物品时必须按规范要求着装，戴口罩和手套，处理所有锐器时注意防刺伤。3、工作过程中一被锐器刺伤，应立即采取正确的处理措施，并上报院感科。填写护理不良事件报告表。4、在进行消

9、毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。5、紫外线消毒时，防止紫外线直接对人体照射，消毒后开窗通风。6、使用干燥柜时勿与干燥柜底部及四壁接触，取放物品时应戴防烫手套，防止烫伤。7、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤常规保养和检查应按厂家说明书的要 求严格执行.消毒供应中心消毒隔离制度13制定时间：2010.6第一次修订时间：2016.6第二次修订时间：2020.81、工作人员进入供应室应衣帽整洁，着装符合要求。外来参观者应在更衣换鞋后才能进入。患有传染病者病毒活动期不得从事供应室工作。2、室内保持清洁整齐，每周一大扫除。每天小扫，工作台、地面每天湿拖两次，物体外表

10、监测菌落数按规定达标。3、严格区分三区、三类物品。4、各类物品清洗按卫生部颁发的规范流程进行，不得擅自简化程序。5、特殊感染的物品、器械应有标志，并作特殊处理。室内每日湿式清扫，紫外线照射1小时，按要求做空气培养监测。6、一次性使用无菌医疗用品撤除外包装后方可移入无菌物品存放间。7、工作人员双手及物体外表按院感要求做细菌培养监测。8、严格掌握消毒规程及监测制度。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行并做好记录，生物监测每周一次合格后方可使用。9、工作人员每年健康体检一次。10、消毒员持证上岗。14消毒供应中心医院感染管理制度制定时间：2010.6 修订时间：2016.61、工作人员

11、上岗必须衣帽整齐，进入无菌室要更换拖鞋，严格遵守各项操 作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染。2、供应室分区合理，无菌、清洁、污染区区域应有实际屏障，路线及人流、 物流由污到洁，强制通过，不得逆行。3、各区桌面、地面每日擦拭，保持各室的清洁、整齐。4、但凡回收的器械均应进行冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗、湿热消毒、 烘干后再进行检查包装。特殊感染器械按卫生部公布的规定处理。5、各种包布一用一更换一清洗，保证无破损。6、每日晨灭菌前作BD试验，每锅进行物理和化学监测，每周进行生物监测 一次，灭菌植入性器械应每次进行生物监测，生物监测合格后，方可发 放。7、随时检查灭菌器的运作情况，每锅有监测，有记录

12、，确保灭菌效果。无菌物品存放区地面桌面、柜内每日擦拭，每日空气消毒三次，每次2小 时，记录完整。8、无菌物品存放区护士严格复查灭菌效果、有效期，确保无误后方可发放。15消毒供应中心准入制度制定时间：2010.61、消毒供应室护士必须依法执业，持证上岗，消毒员必须持有压力容器上I I、十 冈证。2、首次从事消毒供应中心工作的护士，安排专职带教老师，实行科室轮转, 经考核合格后方可从事相关工作。3、了解消毒供应中心在院内感染控制上的智能及其重要性，具有高度工作责任心和慎独精神。4、严格执行消毒供应中心工作制度和岗位职责。5、熟练掌握消毒灭菌理论知识和实际操作使用。6、熟练掌握各类清洗、消毒、灭菌设

13、备操作使用。7、熟练掌握各种各种生物监测手段。8、具有良好的专业技术水平，熟练判断各类物品的清洗、消毒、灭菌方法 选择。9、有良好的应对突发事件的处置能力。16压力蒸汽灭菌器保养维修制度制定时间：2016.6 第一次修订时间：2020.81、消毒员每日工作应对脉动预真空压力蒸汽灭菌器进行常规检查，检查内容 包括以下各项：（1）灭菌前设备的平安性检查：压力表处在“零”的位置；记录打印装置处 于备用状态；柜门密封圈平整无损坏，平安锁扣灵活、平安有效；冷凝水 排出口通畅、规避清洁、水电气、压缩空气等运行条件符合设备要求。遵 循产品说明书对灭菌器进行预热。每日灭菌前空锅进行B-D试验。（2）灭菌时应观

14、察并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行 情况。灭菌过程符合监测要求。（3）灭菌结束时应检查记录仪图表是否正常.查看柜门的密封圈是否完好，发 现破碎或严重变形时应予以更换.2、内腔过滤网应每日清洗检查，保持通畅.3、每日灭菌前后，应擦洗各部件，保持灭菌器内外清洁.4、在使用过程中，假设灭菌器出现异常情况，如压力表、温度表不上升或漏气等, 应立即停止使用，报告护士长，请修理室派人前来维修.5、设备科维修人员每月常规对灭菌器及所属管道进行一次检查，发现故障及 时维修.6、每次维修情况应有详细记录，内容包括：维修时间、灭菌器编号、故障情 况、更换零部件名称、维修人员签名等.7、对灭菌器压

15、力表每半年向质检局申请检测一次.178、对灭菌器平安阀减压阀每年向质监局申请检测一次.过氧化氢等离子灭菌工作制度制定时间：2016.6 第一次修订时间：2020.81、严格遵守过氧化氢等离子低温灭菌器操作规程，每次灭菌前应对灭菌 器内外进行清洁.2、工作人员必须熟练掌握过氧化氢等离子灭菌的有关知识，如过氧化氢等离 子的特性，灭菌要素、使用范围、灭菌方法、平安考前须知等.灭菌过程 中应密切观察设备运转情况和各项参数如压力、温度、真空度、灭菌时 间、湿度等，及时发现故障.如灭菌过程中发生机器故障，不能翻开柜门, 应请维修人员前来处理.3、需要过氧化氢等离子灭菌的物品须先经彻底清洗及干燥.经过过氧化

16、氢等 离子灭菌后的物品，外包装袋内应有明显标志，包括灭菌方式、灭菌日期、 有效期、责任人签名、化学指示剂变色情况.纸塑包装袋放时应纸面贴塑 面垂直竖放.4、每日第一锅灭菌时需做生物监测，监测结果合格后方无菌物品可发放， 并保存各种监测资料，登记运行记录表、化学指示剂监测结果、物品名称 数量及所属科室等.5、灭菌结束后开窗通风，以降低室内过氧化氢浓度。6、操作场所严禁吸烟，同时也应防止电灯开关和静电发生的火花,不得有明火.7、非本室工作人员严禁进入灭菌场所.8、.保持过氧化氢等离子灭菌室内清洁卫生，每日湿式清扫2次。18供应室监测工作制度制定时间：2016.6第一次修订时间：2020.81、按院

17、感要求对灭菌物品进行抽样检查，进行细菌培养.2、压力蒸汽灭菌器常规每周进行一次生物指示剂监测培养.有植入性器械时 每锅次进行生物指示剂培养.3、过氧化氢等离子灭菌每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天第一锅次 均应进行生物指示剂培养.4、负责检测资料的记录、整理、保存、备案.5、更换包装材料进行物品包装时应进行灭菌物品的有效性监测，合格后方 可使用.6、检测仪器设备应保持清洁，常规进行维护保养，保证设备性能完好.7、对所有的仪器使用记录，设备检修报告进行备案.19 器械）应双层封闭包装并标明感染性疾病名称后由CSSD单独回收。CSSD 经高水平消毒处理后（肮毒体污染器械应以lmol/L氢氧化

18、钠溶液浸泡 60分钟，气性坏疽污染器械用用含氯消毒剂2000mg/L浸泡30分钟-45 分钟，有明显污物的应采用5000mg/L-10000mg/L含氯消毒剂至少浸泡 60分钟，突发原因不明传染病患者污染的器械应根据当时行政管理部门 要求处理后），再按常规方法处理。9、清洗消毒后的器械应干净无血迹、污迹、锈迹；包装材料清洁无破损； 包布一用一清洗；不合格器械、包装材料应及时更换。10、治疗包应贴好灭菌指示标签，标明品名、注明锅号、锅次、灭菌日期、 失效期、包装者姓名（或黏贴追溯条码），过期物品须重新按流程处理。11、做好物品清洗、消毒、灭菌效果监测，保证物品质量平安。12、做好物品申领、设备维

19、护、保养、保管及报废工作，修旧利废，厉行 节约。13、留班工作人员关好水、电、汽、门、窗，加强平安控制。14、严格按照人事科要求执行上下班打卡制度。15、按要求参加继续教育学习及相关专业知识培训。消毒供应中心清洗、消毒、灭菌监测管理制度制定时间：2016.61、清洗质量监测（结果保存半年以上）:1）每日器械、器具和物品包装时目测或借助带光源放大镜检查，质量控制 小组每月定期抽查35个待灭菌包内全部物品的清洗质量.2）每批次监测清洗消毒器的物理参数及运行情况，每年用清洗效果测试指 示物进行监测.3）清洗消毒器的安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方 法时遵循厂家的使用说明或指导手册进

20、行监测.2、消毒质量的监测（结果保存半年以上）：1）湿热消毒：监测、记录每次消毒的温度和时间；每年检测清洗消毒器的 性能参数.2）化学消毒：每日监测消毒剂的浓度、时间.3）消毒效果监测：每季度检测35件有代表性的物品，符合消毒卫生标准。3、压力蒸汽质量监测（结果保存三年以上）：1）工艺监测：每锅进行。2）化学监测：每包进行，高度危险性器械必须进行包内化学指示物监测。3）生物监测：压力蒸汽灭菌（嗜热脂肪杆菌芽抱）每周监测，灭菌植入物时每锅监测。过氧化氢低温等离子灭菌每天至少监测一次.4） B-D监测：脉动真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前空锅监测.5）灭菌器新安装、移位和大修进行物理、化学监测合格后进

21、行空载生物监20 测连续三次并进行B-D监测三次，合格后方能使用.4、消毒物品监测（结果保存三年以上）：每进行消毒物品微生物检测，结果应符合规范要求。环境卫生学监测每 季度一次，结果应符合规范要求（无菌物品存放区、检查包装灭菌区空 气和物体外表、工作中手等）.21消毒供应中心在职人员继续教育制度制定时间：2016.81、CSSD应建立培训教育组织，制定符合CSSD岗位的培训计划，明确各个岗 位的岗前培训内容和在岗后基础知识、岗位技能的培训范围，并逐步落 实。2、对新入科工作人员必须进行岗前培训，在岗一年以上人员的培训按照各 级培训计划进行。3、培训人员应掌握适合本院医疗、护理、教学、科研需要的

22、消毒技术。应 对CSSD的设备、更新的诊疗器械和新技术操作人员进行及时的培训，制 定相应的操作流程和规范，指导工作人员正确处置。4、科室骨干定期进行专题讲座，提高专科理论水平。5、进行专业对口参观、进修学习，参加护理学术及各级继续教育。6、各级护理人员年继续教育学分人人达标。22消毒供应中心查对制度制定时间：2010.6第一次修订时间：2016.6 第二次修订时间：2020.81、回收器械查对制度：在去污区回收清点器械包时，查对器械名称、数量、 规格、功能性状及清洁处理情况并及时记录异常情况。2、器械清洗消毒查对制度：查对机械清洗消毒的运行参数、清洗机内器械 的装载及清洗效果、化学消毒剂的浓度

23、、湿热消毒的温度与时间。3、器械包装查对制度：双人查对器械及包装材料的质量、数量、规格、功 能、清洁度及干燥程度。查对高低温医用封口机的性能、温度、打印设 置参数。4、灭菌工作查对制度：装载物品时查对待灭菌包体积、重量、包装闭合性、 装载规范性和密封完好性、标签信息。灭菌工作前查对水、电、器运行条件及灭菌器附件准备、B-D监测结果。灭菌时查对灭菌器运行情况、灭菌的关键参数。灭菌结束后查对物理监测结果、灭菌过程验证结果。5、无菌物品发放查对制度：灭菌物品科室、品名、灭菌日期、失效日期及 无菌物品的有效期，植入物发放查对生物监测结果。消毒供应中心与临床科室联系制度制定时间：2010.6第一次修订时

24、间：2016.6第二次修订时间：2020.81、加强与职能部门的联系。2、配合智能部门对设备水电管道维护及定期检查工作,保证供应室工作的正常运行。3、加强与科室临床信息沟通：（1）公开护士长24小时热线 。（2）建立与手术室的微信群。（3）实行科内人员临床科室无菌包使用包干制。（4）科内专职人员每月深入临床各科室征求意见一次。（4）每月发放“消毒供应中心临床服务满意度调查表”。4、在回收各临床科室的复用器械时，如发现有器械遗失、遗漏、损坏情况,应及时告知其科室负责人，并共同核实查找，防止发生过失。5、了解所发放物品的质量、复用器械使用情况和病房一次性医疗物品使用保管情况，每月底以报表形式反应给

25、临床科室。6、每月整理所提供的意见和建议，分析原因，制定整改措施，并抓落实，必要时上报护理部。外来器械及植入物管理制度制定时间：2010.6 第一次修订时间：2016.6 第二次修订时间：2020.8一、定义1、外来医疗器械：由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重 复使用的医疗器械.包括租借物、租赁器械等,如特殊器械、动力工具、植 入物等.2、植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30 天或以上的可植入型物品.二、外来医疗器械及植入物的管理1、凡在我院手术中使用的植入物及租借手术器械，必须经过消毒供应中心统 一进行清洗、包装及灭菌处理，使用后必须再次回收到供应室

26、清洗才能 带回。2、厂方必须明确提供再处理方法，包括如何清洗、灭菌参数、延长灭菌时 间、干燥参数、延长干燥时间、超重的处理等.3、对外来医疗器械双方应当面接收和清点签收.除非急诊外，要求供货商术 前每日的下午4点须将器械送到消毒供应中心去污区，双方清点签名.4、外来器械厂家人员应按规范着装进入去污区。所有外来器械都视为污染, 需在我院供应室进行重新清洗消毒灭菌.供应室应有专职人员负责消毒. 咨询厂商，建立清洗方法.按照手术器械分类清洗消毒，可采用全自动清洗 机或手工清洗流程。可拆卸的器械必须拆卸,裸露植入物装于专用清洗篮 筐，耐水器械采用机械清洗，不耐水电开工具采用手工清洗,器械盒应每次 清洗

27、.每次清洗时应根据器械材质选择合适的清洗消毒程序。6、外来医疗器械检查和包装（1）按器械清单整理器械（2）检查清洗效果和器械功能（3）选择合适包装材料进行包装（4）外来器械及植入物消毒灭菌时，每锅均应放置第五类化学指示卡，灭 菌结束时查看生物监测结果，合格后才予以发放，并将结果记录存档。（5）大小和重量应符合医院消毒中心第2局部：清洗消毒及灭菌技术操 作规范要求.7、外来医疗器械的灭菌（1）根据厂商提供的灭菌方式和灭菌循环参数进行灭菌，首选压力蒸汽灭 菌.（2）对于超重、超大的外来医疗器械，必须延长灭菌和干燥时间或进行分包 包装，做好标识。（3）原那么上每天下午集中所有植入物及租借器械在同一灭

28、菌器内进行灭 菌，急诊加消包除外.（4）注意：快速灭菌和等离子灭菌不能用于植入物灭菌.8、外来医疗器械的放行（1）确定灭菌合格、包裹无潮湿、无污染、无松散后方可放行.（2 ）每一循环均应做物理监测，每一包裹外部和内部均应做化学监测，每一 锅次均应做生物监测并等生物监测结果阴性后方可放行，相关的手术器 械也应按植入物处理.9、紧急情况下植入物及外来器械的放行（1）紧急情况，如突发性创伤性病人需要骨钉灭菌器械时,在生物PCD中加入5类化学指示物.5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，结果 合格那么可以先发给手术室，生物监测的结果应及时通报使用部门.但应 在记录在案后的情况下，才能在生物监测结果出来前对植入物进行放 行，且生物监测结果出来后也应记录在案.特别注意记录应保证完全的 可追溯性.在生物监测结果出来前的植入物放行应视为特例，而不是操 作常规.必须分析提前放行原因和填写改进措施，以便日后改进.假设快速 生物学监测出现阳性结果应立即通知手术医师，采取补救措施.10、植入物放行记录表信息：记录表内容至少应包括放行植入物名称、病 人姓名、术者姓名、是否为提前放行、提前放行原因、生物监测结果、 放行者姓名、改进方法、灭菌参数、实现病人追溯信息等.消毒供应中心设备平安管理制度制定时间：2010.6第一次修订时间：2016.6 第二次修订时间：2020.81、加强对设备操作人员的