心脏瓣膜病-医大讲课

1、心脏瓣膜病-医大讲课心脏瓣膜病-医大讲课瓣膜及附属结构瓣膜及附属结构AVMVAVMV病因：炎症、缺血、退行性改变、粘液样变、畸形、结缔组织病、创伤等主要病理改变：瓣膜及附属结构增厚、粘连、纤维化、缩短临床表现：狭窄和/或关闭不全好发部位：二尖瓣 二尖瓣+主动脉瓣主动脉瓣 三尖瓣和肺动脉瓣心脏瓣膜病-医大讲课 二尖瓣狭窄（mitral stenosis,MS)病因风湿性心脏病：最常见，20-40岁瓣环钙化结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE），类风湿性关节炎等先天性 二尖瓣狭窄（mitral stenosis,MS)病因溶血性链球菌引起的自身免疫病心脏、关节、中枢神经系统一级预防:急性链球菌咽炎早

2、期治疗二级预防:近期风湿热、风心病患者预 防风湿复发风 湿 热溶血性链球菌引起的自身免疫病风 湿 热风湿性MS主要病理改变瓣叶游离缘：粘连融合（标志性）腱索或乳头肌：融合、增厚和缩短左房扩大、附壁血栓、肺动脉壁增厚、右室肥厚扩张 风湿性MS主要病理改变瓣叶游离缘：粘连融合（标志性） 心脏瓣膜病-医大讲课病理生理（） 舒张期血流流入左室受阻轻度： =1.5 cm2 ,代偿期。左房代偿扩张，延缓左房压升高，多无症状。中度：1.0-1.5cm2 重度：=1.0cm2,失代偿期。左房压明显高肺静脉压高PCWP高，PAP高肺顺应性降低劳力性呼吸困难。病理生理（） 舒张期血流流入左室受阻病理生理（）急性左

3、房衰竭：压力升高过快过高血浆血细胞入肺泡急性肺水肿右心受累期：严重肺动脉高压右室扩张右心衰肺淤血减轻病理生理（）急性左房衰竭：压力升高过快过高血浆血细胞入肺 症状(面积1.5cm2)1.呼吸困难劳力性夜间阵发性和端坐呼吸诱因（快速房颤、感染等）急性肺水肿2.咯血3.咳嗽4.声嘶 症状(面积1.5cm2)体征 1.二尖瓣面容2.MS的心脏体征心尖部S1亢进 开瓣音 心尖部DM 伴舒张期震颤；哑型MS通过狭窄瓣口血量少3.肺动脉高压和右室扩张的体征体征 心脏瓣膜病-医大讲课实验室检查心电图 左房扩大、RV肥厚，房早、房颤X线检查 中重度MS梨形心；双房影；肺淤血表现超声心动图 经胸和经食管 心导管

4、检查 手术前冠脉造影实验室检查心电图 左房扩大、RV肥厚，房早、房颤心脏瓣膜病-医大讲课 二尖瓣狭窄正常 二尖瓣狭窄正常心脏瓣膜病-医大讲课心脏瓣膜病-医大讲课心脏瓣膜病-医大讲课心脏瓣膜病-医大讲课3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病变67.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病变71.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病变67.avi诊 断？心尖区舒张中晚期隆隆样杂音胸部X线或心电图示左房增大超声心动图示二尖瓣病变特征诊 断？心尖区舒张中晚期隆隆样杂音并发症房颤急性肺水肿：多见于重度MS 充血性心力衰竭：晚期常见并发症 栓塞感染性心内膜炎肺部感染并发症房颤血栓血栓2-D images of

5、left atrial thrombus2-D images of left atrial thro治 疗一.内科治疗（1）一般治疗预防链球菌感染和风湿热复发预防心内膜炎适当减少体力活动，限盐，口服利尿剂避免诱因（贫血、感染等）治 疗一.内科治疗（2）并发症处理房颤：洋地黄、-阻滞剂；轻度MS时复律大咯血：镇静剂、坐位，利尿剂降低肺静脉压急性肺水肿预防栓塞：慢性房颤、栓塞史、血栓；华法令右心衰:限盐、利尿、硝酸酯 （2）并发症处理房颤：洋地黄、-阻滞剂；轻度MS时复律二.经皮二尖瓣球囊成形术中、重度MS（心功能2-3级）瓣膜条件好心腔内无血栓 二尖瓣关闭不全轻无严重主动脉瓣病变二.经皮二尖瓣球

6、囊成形术经皮二尖瓣球囊成形术经皮二尖瓣球囊成形术三.外科治疗（分离修补术或瓣膜置换）中或重度MS伴症状（心功能3-4级） 不能行球囊成形术体循环栓塞三.外科治疗（分离修补术或瓣膜置换）中或重度MS伴症状（心Mechanical ValveMechanical Valve二尖瓣关闭不全(mitral incompetence,MI) 瓣叶异常：风湿性心脏病 二尖瓣瓣环异常：扩心病引起瓣环扩张 腱索异常：风湿性心脏病 乳头肌异常：冠心病二尖瓣关闭不全(mitral incompetence,M急 性 慢 性腱索断裂 感染性心内膜炎 人工瓣膜开裂急性心肌梗死创伤 风湿性心瓣膜病二尖瓣脱垂二尖瓣环及环

7、下区钙化感染性心内膜炎腱索断裂左室显著扩大冠心病急 性 慢 性腱索断裂 风湿性心瓣膜病二尖瓣疾病二尖瓣脱垂感染性心内膜炎冠心病二尖瓣疾病二感冠心病心脏瓣膜病-医大讲课Infective EndocarditisInfective Endocarditis急性 VS 慢性二尖瓣关闭不全？急性 VS 慢性二尖瓣关闭不全？病理生理慢性急性左室容量负荷缓慢增加剧增LA、LV舒张末压逐渐增高急剧升高左房大小逐渐增大正常肺淤血、水肿代偿失代偿急性，失代偿病理生理慢性急性左室容量负荷缓慢增加剧增LA、LV舒张末压逐临床表现症状慢性二尖瓣关闭不全 轻度：症状不明显。 劳力性气促。 重度：早期症状不显。心排量下

8、降表现。 晚期呼吸困难。急性二尖瓣关闭不全 轻度：劳力性呼吸困难 重度：急性左心衰、肺水肿或心源性休克临床表现症状体征慢性急性心尖搏动高动力性、左下移位高动力性杂 音全收缩期，收缩晚期加强，一惯型非全收缩期,S2前终止,递减、低调体征慢性急性心尖搏动高动力性、左下移位高动力性杂 音全收缩心脏瓣膜病-医大讲课3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病变82.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病变84.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病变94.avi3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病二尖瓣病变82.avi诊 断？诊 断？ 治 疗(一)慢性二尖瓣关闭不全1.内科治疗预防风湿热、感染性心内膜炎无症状轻度MR无特殊治

9、疗，随访慢性房颤：同MS慢性心力衰竭：限盐、利尿剂、 洋地黄、 ACEI、受体阻滞剂 治 疗(一)慢性二尖瓣关闭不全2.外科治疗二尖瓣置换和修复重度， NYHA II级重度，不伴症状，但具有潜在左室功能不全（EF50ml/m2）3.经导管缘对缘二尖瓣修复术（MiltraClip)2.外科治疗心脏瓣膜病-医大讲课心脏瓣膜病-医大讲课急性二尖瓣关闭不全1.内科：作为术前过渡。Swan-Ganz导管、硝普钠、其它扩血管药、ACEI及利尿剂、IABP。2.冠脉造影3.人工瓣置换术或整复术4.手术禁忌者用ACEI急性二尖瓣关闭不全1.内科：作为术前过渡。Swan-Ganz 主动脉瓣狭窄（aortic s

10、tenosis,AS) 病因 风湿性：多合并AR和二尖瓣病变先天性：成人最常见二叶瓣退行性钙化性：钙质沉积于瓣膜基底 主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS) 病心脏瓣膜病-医大讲课二叶瓣二叶瓣正常 主动脉瓣狭窄正常 主动脉瓣狭窄AS的病理生理 左室后负荷增加，LV收缩压升高、射血时间延长 左室舒张末压增高、容量负荷增加 左室向心性肥厚 、左房压增高、PCWP增高肺淤血和肺水肿心肌缺血: 1.耗氧心室收缩压增高、左室重量增加、射血时间延长. 2.降低供氧 主动脉舒张压降低 心输出量减少AS的病理生理 左室后负荷增加，LV收缩压升高、射血时间延长临床表现症状(发展缓慢,AVA0.8c

11、m2)1.呼吸困难 2.晕厥或眩晕（常发生于劳力后） 心肌缺血加重，收缩功能降低；严重心律失常 3.心绞痛4.猝死 临床表现症状(发展缓慢,AVA75mmHg2.直视下交界处分离术儿童、青少年非钙化性 严重AS三.经皮主动脉瓣置换术二.外科治疗TAVRTAVR心脏瓣膜病-医大讲课Porcine ValvePorcine Valve主动脉瓣关闭不全（Aortic incompetence,AI)病因 （一）慢性主动脉瓣关闭不全(chronic AI)1.瓣叶疾病 炎症、感染、退行性改变、脱垂、先天性畸形、结缔组织病2.主动脉根部疾病：梅毒性主动脉炎、综合征马方、强直性脊柱炎、高血压、动脉粥样硬化

12、主动脉瓣关闭不全（Aortic incompetence,（二）急性主动脉瓣关闭不全感染性性心内膜炎创伤主动脉夹层瓣膜置换术后瓣周漏及瓣膜损伤（二）急性主动脉瓣关闭不全AR的病理生理慢性急性左室舒张末容量增加增加有限左室舒张末压正常急剧升高左室射血分数早期正常升高肺淤血、肺水肿后期急性AR的病理生理慢性急性左室舒张末容量增加增加有限左室舒张末压临床表现症状(1)慢性主动脉瓣关闭不全1.轻度者症状不明显。心悸、左胸不适、头颈部搏动感。2.重度：心绞痛舒张压降低、容量增加、心肌收缩力增强3.猝死，致命性心力衰竭4.晚期：左心衰竭 临床表现症状(2)急性主动脉瓣关闭不全1.轻度：无明显症状2.重度：

13、胸痛。短期内左心衰。(2)急性主动脉瓣关闭不全体征慢性急性脉压增大稍增大周围血管征明显不明显心尖搏动强而弥散，左下移位正常杂音高调低调而短Austin-Flint杂音明显短促或消失体征慢性急性脉压增大稍增大周围血管征明显不明显心尖搏动强而弥心脏瓣膜病-医大讲课心内膜炎心内膜炎3.瓣膜疾病3.瓣膜疾病主动脉瓣病变113.avi心脏瓣膜病-医大讲课诊 断 主动脉瓣DM伴周围血管征急性：早期左心衰。病因诊 断 主动脉瓣DM伴周围血管征 治 疗(一)慢性主动脉瓣关闭不全1.内科治疗预防风湿热、感染性心内膜炎无症状轻度AI无特殊治疗，随访，UCG,限制重体力活动有症状的心律失常：治疗早期心脏扩大：洋地黄

14、、利尿剂、ACEI严重AI而不能手术或换瓣术前术后：ACEI心力衰竭处理心绞痛:硝酸酯类 治 疗(一)慢性主动脉瓣关闭不全2.外科治疗(在不可逆左心功能不全发生前进行）人工瓣置换：重度有症状和左室功能不全无症状伴心功能进行性减退2.外科治疗急性主动脉瓣关闭不全1.内科：作为术前过渡。降低肺静脉压、增加CO,稳定血流动力学。Swan-Ganz导管、硝普钠等。2.冠脉造影3.人工瓣置换术或整复术4.IE抗感染治疗后手术5.主动脉夹层累及主动脉瓣紧急手术。急性主动脉瓣关闭不全1.内科：作为术前过渡。降低肺静脉压、增总 结病因多样，风心病、脱垂、缺血、感染等。症状：程度轻者处于代偿，可无明显症状。 MR和AR：慢性：代偿期长，急性：急性心力衰竭检查：心电图，胸片，心脏超声，心导管。总 结病因多样，风心病、脱垂、缺血、感染等。预防心内膜炎、风湿热。治疗：轻