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1、PAGE 编号： 学科：山东省自自然科学学学术创创新奖申申报书（成果类类）成果名称称：推荐单位位：联 系 人：联系电话话：电子信箱箱：申报时间间：年月日山东省科科学技术术协会编编制填表说明明一、填写写本表前前，请认认真阅读读山东东省自然然科学学学术创新新奖评审审奖励办办法等等有关文文件，实实事求是是填写。二、本表表作为山山东省自自然科学学学术创创新奖申申报评审审之用，用A44纸打印印，一式式3份报报送。三、封面面“编号”和“学科”由评奖办公公室统一一填写。四、“所所属学科科”按照国家家学科分分类一级级学科填填写。五、“类类别”请在待选项目目后的方方框内划划“”。六、本表表中所有有信息栏栏目必须

2、须全部填写写。七、本表表与如下下附件一一同提交交：1、成果果原件及及摘要；2、引用用检索证证明或复复印件；3、获奖奖证书复复印件；4、其他他相关材材料。 PAGE 2 PAGE 1一、成果果基本情情况名称主要完成成单位主要完成成人联系电话话完成时间间所属学科科 类别论文论论著考察报报告发表或出版时时间发表期刊刊出版社二、该成成果获科科技奖励励情况获奖时间间奖励名称称奖励等级级授奖部门门三、成果果综述主要内容主要创新点学术水平平学术价价值与经经济社会会效益（以上各各栏均可可加附页页） PAGE 3四、主要要完成人人员情况况表位次姓 名名性别出生年月月职务、职职称工作单位位通讯地址址邮政编码码联系电话话备注12345678910PAGE 7五、主要要作者简简介主要作者简介六、推荐荐意见完成单位意见完成单位位（盖章章）年 月月 日省级学会或市科协推荐意见推荐单位位（盖章章）年 月月 日七、评审审意见评审委员会意见主任委员员签字： 年年 月 日奖励委员会意见主任委员员

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