甲状腺手术功能保护

1、甲状腺手术功能的保护潍坊中医院乳腺甲状腺外科 李国楼潍坊中医院乳腺甲状腺外科甲状腺手术最主要的并发症是甲状旁腺功能损伤和喉返神经损伤。 喉返神经损伤 暂时性：9.8% 永久性：2.6% 甲状旁腺损害 暂时性：30% 永久性：3% （World J Surg 1996;20:88-93.）损伤的发生不仅影响了患者生存质量.同时也是医疗纠纷的主要原因.甲状腺手术喉返神经的保护术中神经监测技术应用声带表面电极作为喉返神经的导线通路，直接刺激喉返神经，通过声带肌电信号，了解术中有无喉返神经损伤。术中神经监测的意义术中快速定位和识别喉返神经预测变异，保护喉返神经功能术后神经功能的预测阐明神经损伤机制我们

2、认为，外科医师凭借精湛的技术，在IONM的辅助下，进一步降低喉返神经损伤发生率，提高手术安全性和彻底性，将成为甲状腺手术中喉返神经保护的新趋势术中神经监测系统 IONM标准化操作步骤术前记录声带运动情况 应用纤维喉镜推荐麻醉方案 术前麻醉诱导建议选用 中效或者 短效肌松药，术中监测结束前避 免追加肌松药神经监测系统体位的建立体位及插管，建议可视喉镜下插管IONM标准化操作步骤术中确认记录电极位置，应用刺激探针在喉前中线直接探测定位记录电极的位置IONM标准化操作步骤IONM四步法：第一步第一步： V1信号在甲状腺下极水平（B点）探测同侧迷走神经获得明显的双相肌电信号，如B点无信号，探测甲状腺上

3、极水平迷走神经（A点），A点获得信号证实存在非返性喉返神经变异。IONM标准化操作步骤IONM四步法：第二步第二步： 定位神经显露喉返神经前，用探针先在其走行区垂直气管，然后平行气管，进行“十字交叉法”定位，显露喉返神经后的肌电信号。IONM标准化操作步骤IONM四步法：第三步第三步： R2信号解离喉返神经过程中连续监测，实时比较信号变化全程显露后，探测显露部最近端获得的肌电信号。IONM标准化操作步骤IONM四步法：第四步第四步： V2信号术野彻底止血前，关闭切口前，探测迷走神经肌电信号。IONM标准化操作步骤信号解读R2，V2信号未见明显减弱喉返神经功能完整R2，V2信号丢失喉返神经在手术

4、过程中受损信号消失的判定：1.肌电信号明显低于初始肌电信号（50%）2.13mA电流刺激时无信号或低于100uV3.探测神经时，喉镜观察声带运动受限或固定IONM标准化操作步骤RLN损伤的机理RLN损伤的机理RLN的解剖变异RLN的解剖变异IONM的适应症甲状腺体积巨大，肿物在腺体背面者甲状腺恶性肿瘤，需行淋巴结清扫者胸骨后甲状腺肿，考虑神经有移位者锁骨下动脉变异，可疑喉不返神经者已有一侧声带麻痹，对侧需行手术者甲状腺再次手术者播音员、演员、教师等特殊职业者我们认为术前难以预见的喉返神经变异，条件允许的条件下常规使用IONM甲状腺手术中甲状旁腺功能的保护甲状旁腺损伤原因不能辨认旁腺解剖位置不清

5、术中保护技巧术后处置不当甲状旁腺数量与功能甲状旁腺常见位于甲状腺背面真假包膜之间，数目26个不等，最多见的是上下两对。一般情况下要至少保留2个旁腺才不致术后发生低钙血症。甲状旁腺解剖1、甲状旁腺形态甲状旁腺甲状旁腺扁椭圆，颜色多呈棕黄或淡红色，有包膜、光泽，肉眼难以与淋巴结、脂肪鉴别（脂肪不下沉 淋巴结灰白）甲状旁腺术中识别甲状旁腺与脂肪组织的鉴别形态：甲状旁腺有一定形态，表面色泽较暗黄，有光滑完整的包膜和呈 门样结构的血管蒂。脂肪组织无固定形态、包膜和血管网。颜色：甲状旁腺的颜色比脂肪更偏棕色，自甲状腺分离后，甲状旁腺甚 至会变成褐色。质地：甲状旁腺质地柔软易碎，指尖挤压常有“似若无物”之感

6、，通过 此特征可和小的淋巴结及部分脂肪颗粒鉴别。比重：生理盐水漂浮法可与脂肪鉴别。甲状旁腺与淋巴结及甲状腺小结节的鉴别淋巴结：多为淡红色，一般无脂肪组织覆盖，较甲状旁腺更厚，质硬， 不易变形。甲状腺结节：不能在甲状腺内移动，而旁腺位于甲状腺真假被膜间， 故可在甲状腺表面移动。甲状旁腺解剖2、甲状旁腺位置 以喉返神经、甲状腺下动脉交叉上方1cm为圆心、直径2cm的区域上甲状旁腺甲状腺背面上中三分之一交界相对固定。下甲状旁腺位于甲状腺下极附近不固定。 甲状旁腺解剖3、甲状旁腺冠状面定位喉返神经能提供甲状旁腺定位的重要信息。如果以喉返神经在颈部做一冠状面，那么下位甲状旁腺在此平面的浅层能被可靠的发现

7、，而上位甲状旁腺位于其深部冠状面上，上位甲状旁腺位于喉返神经深部喉返神经冠状面甲状软骨环甲软骨甲状腺气管冠状面上，下位甲状旁腺位于喉返神经浅部甲状旁腺解剖4、甲状旁腺的Zuckerkandl结节的关系上位甲状旁腺紧邻Zuckerkandl结节或位于结节靠近头侧5mm范围内，喉返神经和甲状腺下动脉后方。下位甲状旁腺毗Zuckerkandl结节尾侧，位于喉返神经或甲状腺下动脉前方。甲状旁腺解剖5、甲状旁腺的血液供应原来认为旁腺来自甲状腺下动脉 1下旁腺来自甲状腺下A的分支，上旁腺的血供来自甲状腺上A 45%甲状腺上、下动脉的吻合支 2甲状腺表面血管分支。 3异位未能找到血供来源。 *李新营、吕新生

8、、王志明等外科手术治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤。中国普通外科杂志，2007,16（11）:1037甲状旁腺误切原因1、位置变异大 易被误切甲状旁腺位置变异很大，甲状旁腺有时可位于甲状腺外侧，甚至甲状腺被摸内，这些位置变异的甲状腺被误切的可能性最大食管后动脉鞘食管旁后纵膈常见异常位置的上位旁腺甲状腺内气管前气管旁前纵隔胸腺上极纵隔胸腺内胸骨甲状肌内常见异常位置的下位旁腺甲状旁腺误切原因2、甲状旁腺病理位置变异病理情况下：甲状旁腺会因甲状腺肿物挤压而导致位置变异上位旁腺下位旁腺甲状旁腺功能保护的关键准确识别甲状旁腺误 切熟悉甲状旁腺解剖部位保护甲状旁腺血供血运障碍熟悉甲状旁腺血供特点手术操作80

9、%15%上位甲状旁腺的识别和功能性保护上位甲状旁腺强调原位功能性保护 上位甲状旁腺功能保护血供保护要点之一：侧方精细化被膜解剖精细被膜解剖遵循“上近下也近”紧贴真被膜原则喉返神经上位旁腺下位旁腺上位旁腺喉返神经下位旁腺上位甲状旁腺功能保护血供保护要点之二：上极“脱帽技术” 甲状腺上极“脱帽技术”：贴近甲状腺包膜逐个分离，尽量不结扎甲状腺上动脉后支血管，以保护甲状腺上旁腺的血供。上位甲状旁腺功能保护血供保护要点之三：纤细血管保护 1、在包膜解剖时，若腺体发生肿胀或水肿，术中可用小针头刺破减压，防止纤细血管血栓形成；2、术中可滴0.3%罂粟碱，有效防止纤细血管痉挛。42%39%2%15%2%下位旁

10、腺功能保护识别和保护血供两方面均较困难下位旁腺功能保护1、如发现甲状旁腺，尽可能仔细剥离仔细剥离甲状旁腺下位旁腺功能保护2、剥离后出现血运障碍者要考虑自体移植未发现甲状旁腺 精细化被膜解剖下位旁腺喉返神经下位旁腺喉返神经甲状腺下动脉上位旁腺手术结束前对保留的甲状旁腺的血供情况进行进一步的确认 术中识别甲状旁腺的其它方法：1、甲状旁腺负显影通过对甲状旁腺的负显影，减少甲状旁腺的损伤操作：术中暴露甲状腺,用疫苗注射器抽卡纳琳0.2ml,注射至甲状腺内，甲状旁腺不会被黑染，可较好的鉴别和保护甲状旁腺。2、甲状旁腺正显影术中亚甲蓝染色定位亚甲蓝液配法：10%葡萄糖500ml+1%亚甲蓝2ml10支。注

11、射方法：切开皮肤时由周围静脉快速滴注或甲状腺下动脉注射。显影：给药时甲状腺也会被染成蓝色，给药结束后仅甲状旁腺染色，1h 左右褪色。注：文献报道标准给药为5mg/kg，但简便方法是每个患者给药1安瓿，溶于100ml 生理盐水中静脉滴注。1安瓿相当于1%亚甲蓝20ml（200mg），国内亚甲蓝包 装通常每支1%亚甲蓝2ml。 3、术中不染色镜检鉴定法方法：在切除标本中寻找甲状旁腺样组织，切成1mm3大小，放到载玻片上滴一滴生理盐水，压上盖玻片，不染色不固定，直接在光学显微镜下观察。镜下可见：甲状旁腺呈褐色小细胞密集团，中间散在有透明脂肪细胞。甲状腺呈淡黄色小细胞密集团，时有均匀一致透明。淋巴结呈

12、白色小细胞密集团，有少许纤维结缔组织穿插其中。脂肪呈透明度高、粗大水滴状物集合体。胸腺呈与脂肪组织相似有少量小细胞集团散在。肌组织呈相互平行走向甚至也能见到肌组织横纹。术后将同一组织用H.E染色镜检证明鉴定组织块的正确性。甲状旁腺减退功能的判断1.通过监测甲状腺术后引流液PTH(dPTH),血清PTH(sPTH），血清钙（s-Ca+）水平可以综合判断甲状腺术后原位保留的甲状旁腺是否存活及其功能情况，并能帮助判断预后；2.术后引流液PTH维持在高水平是原位保留的甲状旁腺存活的直接证据。3.甲状腺术后低血清PTH，高引流PTH说明了大多数情况下手术只是影响了甲状旁腺分泌入血的途径，原位保留的甲状旁

13、腺仍能持续分泌大量甲状旁腺素。随着甲状旁腺周围微循环建立，血清PTH将逐渐恢复正常。4.术后持续性低血清PTH，引流PTH24小时后降至低水平，较早出现低血钙提示原位保留的甲状旁腺损伤较重，血供破坏明显且多颗甲状旁腺受影响，甲状旁腺的分泌功能明显低下。甲状腺全切术后补钙对甲状旁腺功能的保护方法：术后静脉补钙4-6g/d,用10%葡萄糖酸钙60ml（5%GS250ml+10%葡萄糖酸钙20-30ml，静脉给药，2次/d）,连续补钙3d原理：阻断“甲状旁腺损伤-PTH分泌减少-血钙降低-损伤的甲状旁腺超负荷刺激-损伤进一步加重”的继发性损伤的恶性循环甲状腺全切术后预防性补钙有利于甲状旁腺功能恢复【1】【1】程若川，陈会彬，刁畅，等.甲状腺全切术后预防性补钙对甲状旁腺功能的影响J.中华内分泌外科杂志,2012,6(4):243-246.个人体会建议在非甲状腺癌手术患者中尽量原位保留甲状腺背膜上的黄色组织；避免盲目钳夹甲状腺的后被膜。正确的术式选择做到不多切不乱切。实际操作中，甲状旁腺损伤重在预防! 应立足保护每一个甲状旁腺，切勿存在侥幸心理，认