中西医结合内科学讲义

1、第三单元 消化系统疾病急性胃炎西医病因、病理病因、大手术、严重度紧张等。急性应激：是最主要病因。包括严重、大面积烧伤、脑意外、休克和过化学性损伤：最常见的药物主要是非甾体类抗炎药。细菌病理急性胃炎的病理变化为胃黏膜固有层炎症，以中性粒细胞浸润为主。中医病因病机本病病位在胃，与肝、脾关系密切。病机是胃失和降，胃络受损。病理性质多属实证。临床表现临床特点多数急性起病，症状轻重不一。症状上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气，重者可有呕血和黑便，细菌者常伴有腹泻。急性胃炎西医病因、病理中医病因病机临床表现检查及其他检查与鉴别西医治疗中医辨证论治消化系统疾病急性胃炎慢性胃炎消化性溃疡胃癌肝硬化性肝癌溃疡性结肠

2、炎上消化道体征上腹压痛。检查及其他检查内镜检查可见胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、和糜烂（腐蚀性胃炎急性期禁行内镜检查）。与鉴别确诊有赖于内镜检查（内镜检查宜在发生后 2448 小时内进行）。有近期服用 NSAID 史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血或黑便，应考虑急性糜烂鉴别性胃炎的可能。胆囊炎 突发右上腹阵发痛，常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、Murphy 征阳性，轻度白细胞升高，转氨酶、胆红素等升高。胰腺炎 剧烈而持续的上腹痛、，腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱或，增高。淀粉酶活性中医辨证论治寒邪客胃证证候：胃脘暴痛，遇冷痛剧，得热痛减，喜热饮食，脘腹胀满，

3、治法：温中散寒，和胃止痛。方药：香苏散合良附丸加减。脾胃湿热证，脉弦紧迟。证候：胃痛灼热，胸腹痞满，头身重着，口苦口黏，饮食呆满，弦滑。治法：清化湿热，理气止痛。方药：清中汤加减。食积气滞证灼热，大便不爽，舌苔厚腻，脉证候：伤食胃痛，饱胀拒按，嗳腐酸臭，厌恶饮食，欲吐，吐后症轻，舌苔厚腻，脉弦滑。治法：消食导滞，调理气机。方药：保和丸加减。肝气犯胃证证候：胃脘痞闷，胃部胀痛，痛窜胁背，气怒痛重，嗳气，嘈杂吐酸，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝和胃，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。胃络瘀阻证证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，舌暗红或有瘀斑，脉弦涩。治法：活血通络，理气止痛。方药：失笑散合

4、丹参饮加减。脾胃虚寒证证候：胃脘隐痛，喜按喜暖，纳少便溏，倦怠乏力，遇冷痛重，得暖痛减，口淡流涎，细弦紧。治法：温补脾胃，散寒止痛。方药：黄芪建中汤。，脉胃阴证证候：胃热隐痛，口舌干燥，五心烦热，渴欲含漱，嘈杂干呕，大便干燥，舌红无苔，舌裂纹少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药汤加减。慢性胃炎西医病因、病理病因幽门螺杆菌（HP）最主要病因。自身免疫 以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主，可伴有其他自身免疫病。 其他 幽门括约肌功能不全、酗酒、非甾体抗炎药、高盐、刺激性食物等。病理慢性胃炎病理变化是胃黏膜损伤与修复的慢性过程，主要病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。炎症萎缩化生细胞异

5、型性和腺体结构的紊乱为异常增生，是胃癌的癌前病变。中医病因病机本病中医病因主要为寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃以及脾胃虚弱等，这些病因均能引起胃受纳腐熟之功能失常，中焦气机不利，脾胃升降失职。本病病位在胃，与肝、脾关系密切。病机有“不通则痛”和“不荣则痛”之分。初起多实，久病以虚为主，或虚实相兼，寒热错杂。临床表现临床特点程；大多没有明显症状，无特异性；症状与病理改变分级无明显相关。症状起病隐匿，病程迁延，慢幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数常无任何症状，部分表现为上腹胀满不适、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状；自身免疫性胃炎患者可伴有贫血，及维生素 B12 缺乏。体征多不明显，有时上腹部可出

6、现轻度压痛。慢性胃炎西医病因、病理中医病因病机临床表现检查及其他检查与鉴别西医治疗中医辨证论治检查及其他检查胃镜及组织学检查 胃镜及组织学检查是慢性胃炎的最可靠方法。浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）胃镜下可见黏膜充血、色泽较红、边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有点，可有小的糜烂。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜生。，有上皮细胞增生或明显的肠化与鉴别确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及例题胃泌素。目前慢性胃炎价值最大的方法是A.X 线钡餐

7、检查B.胃泌素测定C.胃镜检查加活检 D.胃酸测定抗壁细胞抗体测定E.正确C西医治疗根除幽门螺杆菌 可改善胃黏膜组织学、预防消化性溃疡及可能降低胃癌发生的性及消化不良症状。特别适用于：伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异常增生。有明显症状，常规治疗疗效差；有胃癌史。伴有糜烂性十二指肠炎。方法见消化性溃疡。不良症状的治疗 饱胀为主要症状者予胃动力药，如胃复安、吗丁啉、西沙必利；有恶性贫血时，给予维生素 B12 肌注；胃痛明显可用抑酸药物（H2 受体拮抗剂，H2-RA；质子泵抑制剂，PPI）或碱性抗酸药（氢氧化铝等）。黏膜保护药 适用于有胃黏膜糜烂、或症状明显者。药物有胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。异型增

8、生的治疗 定期随访，预防性手术（内镜下胃黏膜切除术）。手术适应证并发大量，经内科紧急处理无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效的难治性溃疡；胃溃疡疑有。中医辨证论治肝胃不和证证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频频，嘈杂泛酸，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加减。脾胃虚弱证证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳呆，便溏，神疲乏力，舌质淡红，苔薄自，治法：健脾益气，温中和胃。方药：四君子汤加减。脾胃湿热证。证候：胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑。治法：清利湿热，

9、醒脾化浊。方药：三仁汤加减。胃阴证证候：胃脘隐隐作痛，嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤加减。胃络瘀阻证证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩。治法：化瘀通络，和胃止痛。方药：失笑散合丹参饮加减。例题患者胃脘胀痛，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。其证型是 A.脾胃虚弱证 B.肝胃不和证 C.脾胃湿热证D.胃阴证E.胃络瘀血证正确B消化性溃疡西医病因、病理病因消化性溃疡西医病因、病理中医病因病机临床表现及并发症检查及其他检查与鉴别西医治疗中医辨证论

10、治幽门螺杆菌（HP）和服用非甾体抗炎药是最常见的病因。病理DU 多发生于十二指肠球部，前壁较常见；GU 以胃角和胃窦小弯常见。溃疡直径一般小于 10mm，GU 稍大于 DU，偶可见到20mm 的巨大溃疡。溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白色或灰黄色周围黏膜常有炎症水肿。渗出物。活动性溃疡中医病因病机本病病位在胃，与肝、脾关系密切，是以脾胃虚弱为本，气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀为标的虚实夹杂之证。基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。临床表现及并发症临床表现典型消化性溃疡的临床特点：慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。1.症状 周期性、节律性上腹痛为主要症状。（1）

11、性质：多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛和/或饥饿样不适感。（2）部位：多位于上腹，可偏左或偏右。典型节律性：DU 空腹痛和/或午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解；GU 患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。体征 溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。特殊类型的消化性溃疡（1）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。（2）幽门管溃疡：常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现或幽门梗阻，易穿孔或。（3）球后溃疡：多发于十二指肠的近端。夜间疼痛和背部放射痛更为多见，内科治疗效果差，易并发。（4）巨大溃疡：直径大于 2cm 的溃

12、疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿孔。需要与恶变鉴别。（5）老年人消化性溃疡：多表现为无症状性溃疡，或症状不典型，如食欲不振、贫血、体重减轻较突出；GU 等于或多于 DU，溃疡多发生于胃体上部或小弯；以巨大溃疡多见，易并发大。（6）无症状性溃疡：15%30%消化性溃疡患者无任何症状，一般因其他疾病作胃镜或 X 线钡餐造影或并发穿孔、时发现，多见于老年人。并发症是消化性溃疡最常见的并发症。浆膜层即为穿孔。临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类，以急性常见。3.幽门梗阻1.2.穿孔 溃疡病灶向深部发展症状：胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重；、宿食，吐后缓解；严重可导致失水和低氯低钾性碱

13、；营养不良和体重减轻。查体：蠕动波，空腹检查胃内有震水声。4.少数 GU 发生（DU 一般不发生）。例题消化性溃疡最常见的并发症是A.急性穿孔 B.C.D.E.幽门梗阻正确B检查及其他检查胃镜检查方法。溃疡镜下所见通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘光整，底内镜检查是消化性溃疡最直接的部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。X 线钡餐检查X 线发现龛影是消化性溃疡的直接征象，有确诊价值。幽门螺杆菌检测快速尿素酶试验操作简单，费用低，为首选方法。与鉴别（一）要点长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。上腹部可有局限深压痛。3.X 线钡餐造影见溃疡龛

14、影，有确诊价值。4.内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。（二）鉴别1.胃癌 一般多为持续疼痛，制酸药效果不佳。大便隐血试验持续阳性；X 线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。2.胃泌素瘤 其特点为多发性溃疡、不典型部位溃疡、难治、易穿孔和/或。胃泌素常500pg/ml；超声、CT 等检查有助于病位。功能性消化不良 多发于年轻女性。X 线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎；胃排空试验可见胃蠕动下降。慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸、莫菲征阳性。胆囊 B 超和逆行胆道造影有助于鉴别。西医治疗一般治疗根除幽门螺杆菌多主张联合用药，目前方案有三联疗法和疗

15、法。疗法为质子泵抑制剂与铋剂合用，再加上任两种抗生素。根除幽门螺杆菌的常用三联疗法PPT 或胶体铋剂（选择一种）抗菌药物上述药物分 2 次服用，疗程 7 天3.抗酸药物治疗H2 受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。4.保护胃黏膜硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和素类药物，其抗溃疡效能与 H2 受体拮抗剂相当。非甾体类抗炎药相关溃疡 暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物，或合用质子泵抑制剂或米索前列醇，有较好防治效果。难治性溃疡明确原因，对因治疗，严格用药。对非幽门螺杆

16、菌、非甾体类抗炎药相关溃疡，多数应用质子泵抑制剂可治愈。7.外科手术指征大经内科紧急处理无效；急性穿孔；器质性幽门梗阻；GU；严格内科治疗无效的顽固性溃疡。中医辨证论治肝胃不和证证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉迟缓。治法：温中散寒，健脾和胃。方药：黄芪建中汤加减。胃阴证证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红少津少苔，脉细数。治法：健脾养阴，益胃止痛。 方

17、药：一贯煎合芍药汤加减。肝胃郁热证证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清胃泄热，疏肝理气。方药：化肝煎合左金丸加减。胃络瘀阻证证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。奥美拉唑 40mg/d克拉霉素 1000mg/d兰索拉唑 60mg/d阿莫西林 2000mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg/d甲硝唑 800mg/d治法：活血化瘀，通络和胃。 方药：活络效灵丹合丹参饮加减。例题患者，女，54 岁。有消化性溃疡病史多年，近日来胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔

18、白，脉迟缓。其证型是A.肝胃不和证B.胃阴证C.脾胃虚寒证 D.肝胃郁热证E.胃络瘀阻证正确C胃 癌西医病因、病理及转移途径病因目前认为胃癌的病因是幽门螺杆菌、环境和遗传协同作用的结果。1.幽门螺杆菌：HP是人类胃癌发病的重要。有关，其中最主要的是饮食。2.环境：本病与环境3.遗传：遗传素质使易感者更易受物质的影响。4.癌前期变化：癌前病变是指易转变成癌组织的病理组织学变化，即异形增生。癌前状态是指发生胃癌相关的临床状况，包括：慢性萎缩性胃炎；慢性胃溃疡；胃息肉；残胃炎；巨大黏膜皱襞症。病理1.胃癌的发生部位：胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区

19、相对较少。 西医病因、病理及转移途径2.大体形态分型：早期胃癌指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋转移。进展期胃癌指胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。3.组织学分型：根据分化程度可分为高分化、中分化、低分化 3 种，根据腺体的形成及能力可分为、和弥散型癌 4 种。胃癌以转移途径为主。癌细胞主要通过 4 种转移途径，其中以淋1.直接蔓延。转移最常见。2.淋转移：是最早、最常见的转移方式。胃癌西医病因、病理及转移途径中医病因病机临床表现检查及其他检查与鉴别中医辨证论治血行转移：最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。腹

20、腔内种植。中医病因病机病位在胃，与肝、脾、肾等脏关系密切，病机总属本虚标实。本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主，标实为痰瘀互结；初期为痰气瘀滞互结为患，以标实为主，久则本虚标实，或以本虚为主。临床表现（一）症状早期胃癌多无症状或有非特异性消化不良症状。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，可伴早饱、纳差、腹胀、体重下降等。3.发生并发症或转移时可出现咽下、幽门梗阻，上消化道（二）体征，转移受累症状（肝、肺）等。1.早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。2.胃癌晚期或转移可有以征，如肝脏肿大、质坚、表面不规则，黄疸，腹水，左锁骨上淋大。肿3.胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉炎、

21、黑棘病和皮肌炎等。（三）并发症1.：约 5%患者可发生大2.梗阻：多见于，表现为呕血和/或黑便，偶为首发症状。于幽门和贲门的胃癌。3.穿孔：比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。检查及其他检查（一）X 线钡餐检查，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于 2.5cm，边缘局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波不整齐，可示半月征、环堤征。（二）内镜检查胃镜结合黏膜活检是胃癌最可靠段。与鉴别（一）凡有下列情况者，应高度警惕，并及时进行胃肠钡餐 X 线检查、胃镜和活组织病理检查，以明确1.40 岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者。胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好

22、转者。慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者。4.X 线检查显示胃息肉2cm 者。中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。胃大部切除术后 10 年以上者。中医辨证论治痰气交阻证证候：胸膈或胃脘满闷作胀或痛，胃纳减退，厌食肉食，或有吞咽梗噎不顺，痰涎，苔白腻，脉弦滑。治法：理气化痰，消食散结。方药：海藻玉壶汤加减。肝胃不和证证候：胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：疏肝和胃，降逆止痛。方药：柴胡疏肝散加减。脾胃虚寒证证候：胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水，大便溏薄，或朝食暮吐，

23、暮食朝吐，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，治法：温中散寒，健脾益气。 方药：理中汤合四君子汤加减。胃热伤阴证或沉缓。证候：胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。 治法：清热和胃，养阴润燥。方药：煎加减。瘀毒内阻证证候：脘痛剧烈或向后背放射，痛处固定、拒按，上腹肿块，甲错，眼眶呈暗黑，舌质紫暗或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。 治法：理气活血，软坚消积。方药：膈下逐瘀汤加减。痰湿阻胃证证候：脘膈痞闷，痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉滑。治法：燥湿健脾，消痰和胃。方药：开郁二陈汤

24、加减。气血两虚证证候：神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，无力或虚大无力。治法：益气养血，健脾和营。方药：八珍汤加减。例题患者，男，51 岁。患胃癌 2 年。现症见脘痛剧烈，痛处固定，拒按，上腹肿块，甲错，眼眶黯黑舌质紫暗，舌下脉络紫胀，脉弦涩。检查：大便隐血试验示弱阳性。自服三七粉止血。治疗应首选A.海藻玉壶汤加减 B.膈下逐瘀汤加减 C.柴胡疏肝散加减D.血府逐瘀汤加减E.煎加减正确B肝硬化西医病因、发病机制病因性肝炎所致的肝硬化为主，西方国家以慢性发病机制我国以多见。中医病因病机本病病变脏腑在肝，与脾、肾密切相关；初起在肝脾，久则及肾。基本

25、病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中；病机特点为本虚标实。临床表现及并发症肝功能代偿期临床症状较轻，且缺乏特异性，体征多不明显，可有肝肿大及质地改变，部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有轻度异常。肝功能失代偿期1.肝功能减退的临床表现（1）全身症状（2）消化道症状（3）倾向及贫血（4）内紊乱2.门静脉高压症的临床表现（1）脾肿大：主要由于门静脉压增高后脾脏慢性淤血，脾索组织增生所致。（2）侧支循环的建立和开放：临三大重要的侧支开放为食管下段与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。（3）腹水：是肝硬化代偿功能减退最突出的体征。其发生机制比较复杂，最基本是门静脉高压、肝功能、

26、血浆胶体渗透压降（三）并发症。上消化道是肝硬化最常见的并发症。肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的自发性腹膜炎性肝癌肝肾综合征原因。肝硬化西医病因、发病机制中医病因病机临床表现及并发症检查及其他检查与鉴别西医治疗中医辨证论治电解质和酸碱平衡紊乱检查及其他检查血常规尿常规 肝功能试验腹水检查 影像学检查内镜检查 腹腔镜检查肝活组织检查 有确诊价值，尤其适用于代偿期肝硬化的早期、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有的其他情况者。与鉴别依据1.主要指征 内镜或食道吞钡 X 线检查发现食管静脉曲张。B 超提示肝回显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉内径13mm；

27、或脾脏增大，脾静脉内径8mm。腹水伴腹壁静脉怒张。CT 显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例0.05，脾大。腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。以上除外，其他任何一项结合次要指征可以确诊。2.次要指征 化验：一般肝功能异常（A/G 倒置、蛋白电泳 A 降低、-G 升高、胆红素升高、凝血酶原时间延长等），或 HA、PP、MAO、ADA、AN 增高。 体征：肝病面容（脸色晦暗无华），可见多个蜘蛛痣，色暗，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，不必悉具。 西医治疗 1.一般治疗药物治疗腹水的治疗并发症的治疗发育。以上化验及本征所列，中医辨证论治气滞湿阻证证候：腹大胀满，按之软而不坚，胁

28、下胀痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治法：疏肝理气，健脾利湿。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。寒湿困脾证证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。治法：温中散寒，行气利水。方药：实脾饮加减。湿热蕴脾证证候：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目发黄，小便短黄，大便秘结或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。肝脾血瘀证证候：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癥块，面颈胸壁等处可

29、见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，化气行水。方药：调营饮加减。脾肾阳虚证证候：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒，面色苍黄或白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。治法：温肾补脾，化气利水。 方药：附子理中汤合五苓散加减。肝肾阴虚证证候：腹大胀满，甚或青筋，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋养肝肾，化气利水。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。例题，时或鼻衄，小便短少，某男，43 岁。为肝硬化 8 年，现腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癥块，手掌赤痕，口干不

30、欲饮，舌质紫暗，脉细涩。治疗应选用调营饮加减一贯煎合膈下逐瘀汤加减 C.中满分消丸D.柴胡疏肝散E.血府逐瘀汤正确A性肝癌西医病因、发病机制病因毒性肝炎是性肝癌最主要的病因。病理在我国，慢性肝癌西医病因、病理中医病因病机临床表现检查及其他检查与鉴别西医治疗中医辨证论治大体型态分型 块状型：最多见；结节型；弥漫型：此型最少见；小癌型。西医病因、发病机制细胞分型 肝细胞型；胆管细胞型；混合型。转移途径（1）肝内转移：肝癌最早在肝内发生转移。（2）肝外转移：血行转移：最常见的转移部位是肺。淋巴转移：最常转移到肝门淋转移少见。种植中医病因病机本病病位主要在肝，易损及脾土。基本病机为正气亏虚，邪毒凝结于

31、内。本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；日久病势渐深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证；病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。临床表现肝区疼痛是肝癌最常见的症状，多呈持续性胀痛或钝痛。肝大肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。黄疸肝硬化征象可有脾大、腹水、门静脉侧支循环形成等表现。全身表现转移灶症状并发症（1）肝性脑病：是最严重的并发症，见于肝癌终末期，约 1/3 的肝癌患者因此而。（2）上消化道：由肝癌并发肝硬化引起，有 15%的肝癌患者因此而。（3）肝癌结节破裂：约有 10%的肝癌患者因此而致死。（4）

32、继发染检查及其他检查（一）肿瘤标记物检测甲胎蛋白（AFP）目前仍是性肝癌特异性的标记物和主要指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、疗效判断和复发。（二）超声显像B 型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。（三）电子计算机 X 线体层显像（CT）。可显示直径 2cm 以上的肿瘤，如结合肝动脉造影（CTA）或造影时肝动脉内注是肝癌的重要射碘油对 1cm 以下肿瘤的检出率可达 80%以上，因此是目前小肝癌和微小肝癌的最佳方法。（四）磁显像（MRI）能清楚显示肝细胞癌结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。（五）肝动脉造影常用于小肝癌，有一定性，不列为首选。（六）肝穿刺活检在超声或 CT 引导下用细针穿刺病变部

33、位，吸取病变组织进行病理学检查，阳性者即可确诊。与鉴别（一）依据1.非侵入性标准（1）影像学标准：两种影像学检查均显示有2cm 的肝癌特征性占位病变。（2）影像学结合 AFP 标准：一种影像学检查显示有2cm 的肝癌特征性占位病变，同时伴有 AFP400g/L（排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌）。2.组织学标准 肝组织学检查证实性肝癌。对影像学尚不能确定的2cm 的肝内结节应通过肝穿刺活检证实性肝癌的组织学特征。例题患者，男，52 岁。间歇性右上腹痛 2 个月，检查：甲胎球蛋白 520ng/ml。为了确诊，应该做的检查是A.肝功能 B.癌胚抗原C.B 型超声波D.腹腔镜E.

34、血小板计数正确C西医治疗主要是肝切除和肝移植手术。一般认为，对于局限性肝癌，如果患1.外科治疗（首选） 外科治疗者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术；如果合并肝硬化，肝功能失代偿，且符合移植条件，应该首选肝移植术。2.介入治疗 介入治疗是肝癌的主要治疗方法，经导管动脉灌注化学治疗和栓塞治疗是应用最多的介入治疗方法。3.局部消融治疗 指在影像技术引导下局部直接杀灭肿瘤的一类治疗，目前以射频、微波消融和无水注射最为常用。4.靶向治疗 近年来，分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破。中医辨证论治气滞血瘀证证候：两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有

35、瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。 方药：逍遥散合桃红四物汤加减。湿热瘀毒证证候：胁下结块坚实，痛如锥刺，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦数或涩。治法：清利湿热，化瘀解毒。方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。肝肾阴虚证证候：腹大胀满，积块膨隆，形体羸瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐作痛，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。治法：养阴柔肝，软坚散结。方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。例题患者，男，52 岁。右上腹疼痛 2 个月，右胁胀满，胁下癥块触痛，烦躁易怒，纳呆，面色

36、萎黄不荣，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。检查：甲胎球蛋白 510ngml，B 型超声波示右肝叶占位直径 5cm ,其证型是A.热毒伤阴 B.湿热瘀毒 C.气滞血瘀 D.水湿内停E.肝脾淤血变，正确C溃疡性结肠炎西医病因、病理（一）病因尚未完全明确，大多数学者认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，又有遗传作为背景，和精神是诱发。西医病因、发病机制（二）病理病变：主要累及大肠黏膜和黏膜下层。病变特点：弥漫性、连续性。镜检：可见黏膜及黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。中医病因病机溃疡性结肠炎西医病因、病理中医病因病机临床表现检查及其他俭查与鉴别西医治疗中医辨证论治本病是以脾胃虚弱为本，

37、以湿热蕴结、瘀血阻滞、痰湿停滞为标的本虚标实病证。病初与脾、胃、肠有关，后期涉及肾脏。临床表现（一）症状消化系统表现（1）腹泻和脓血便（2）腹痛：有“疼痛便意便后缓解”的规律，可伴腹胀、食欲不振、及。若并发性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。全身症状 中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示有合并症或为急性暴发型，重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。（二）体征（1）轻、中型 左下腹有轻压痛，部分可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。（2）重型和暴发型 可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。（3）急性期或急性发作期 常有低度或中度发

38、热，重者可有高热及心动过速。（4）其他 可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。与鉴别标准符合以下 3 条，可为溃疡性结肠炎：1.具有持续或反复发作腹泻和血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度全身症状。2.排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等射性肠炎等。性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放3.具有结肠镜检查特征性改变中至少 1 项及黏膜活检或具有X 线钡剂灌肠检查征象中至少 1 项：（1）结肠镜检查特征：黏膜纹理模糊、紊乱或，黏膜充血、水肿、易脆、和有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或以及假息肉和桥形黏

39、膜等。（2）钡剂灌肠检查征象：黏膜粗乱和/或颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊呈铅管样。西医治疗（一）一般治疗休息饮食和营养心理治疗（二）药物治疗1.活动期处理（1）轻型 UC：可选用柳氮磺胺吡啶制剂（简称 SASP），或用相当剂量的 5-氨基水杨酸制剂。（2）中型 UC：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素，常用。（3）重型 UC：激素；抗生素；静脉类固醇激素；便血量大、Hb90/L。和持续考虑输血。应使患者卧床休息，适当输液，补充电解质，以防水及电解质平衡紊乱。不止者应2.缓解期处理 症状缓解后，应继续应用氨基水杨酸制剂维持治疗，一般至少 3 年。（三）手术治疗主要针对并发症如完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量等。中医辨证论治湿热内蕴证证候：腹泻，脓血便，里急后重，腹痛灼热，发热，灼热，溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热利湿。 方药：白头翁汤加味。脾胃虚弱证证候：大便时溏时泻，迁延反复，粪便带有或脓血，食少，腹胀，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡胖或边有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。治法：健脾渗湿。方药：参苓白术散加减。脾肾阳虚证证候：腹泻迁延日久，腹痛喜温喜按，腹胀，腰酸膝软，食少，形寒肢冷，神疲懒言，舌质淡或有齿痕，苔白润，或尺弱。治法：健脾温肾止泻。方药：丸