心内一科案例教学

1、急性心肌梗死案例教学赣南医学院第一从属医院心血管内科 廖家有心内一科案例教学第1页【病例特点】一病史罗XX，女性，65岁。主诉：重复胸痛1年，突发胸痛3小时。现病史：患者1年始感劳累后心前区闷痛不适，休息后缓解，每次连续数分钟不等，未就医。3小时前突感心前区猛烈压榨性疼痛，连续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗。既往史：否定既往高血压，既往行冠脉CTA提醒“冠心病”。个人史：无吸烟病史。家簇史：无特殊。心内一科案例教学第2页病史分析： 病例特点：女性，无冠心病危险原因；疼痛此次加重，发生在凌晨2时，发作突然，无显著诱因；胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息不缓解。 从以上病史判断患者

2、有心绞痛或心肌梗死可能。在问询病史过程中，如考虑冠心病，应注意患者是否有危险原因。【病例特点】心内一科案例教学第3页二体格检验 T 36.6，P 58次分，R 24次分，Bp 7548mmHg。痛苦面容。口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不扩大，心率58次分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。四肢血管征阴性。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大，四肢及神经系统检验未见异常。【病例特点】心内一科案例教学第4页问题该患者存在哪些阳性体征？分析讨论该患者症状特点（分组讨论）心内一科案例教学第

3、5页体检分析：本病例查体特点：患者生命体征不平稳，血压显著降低；患者痛苦面容，说明胸痛程度较剧；第一心音低钝，说明心肌收缩力可能降低；余无显著阳性体征。【病例特点】心内一科案例教学第6页三辅助检验1. 心电图：【病例特点】心内一科案例教学第7页既往冠脉CTA结果以下心内一科案例教学第8页心电图分析： 窦性心律，心率58次分，、aVF导联分别呈qR型，ST段抬高0.40.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。加做V3R-4R导联ST段抬高0.10.3mV。心电图诊疗：窦性心律，电轴正常，急性下壁心肌梗死。【病例特点】心内一科案例教学第9页2. 试验室检验：（1）血常规有何异

4、常？【病例特点】心内一科案例教学第10页（2）肝功效、心肌酶结果等有何异常？【病例特点】心内一科案例教学第11页（3）心功效二项 （4）凝血功效（5）脑钠肽 （6）肾功效问题：以上化验结果有何异常？心内一科案例教学第12页试验室检验分析：阳性结果：1.白细胞增高，为急性心肌梗死反应。2.心肌酶CK-MB高于正常2倍，为急性心肌梗死坏死标志。3.肌钙蛋白升高，为急性心肌梗死坏死标志物。4.脑钠肽高于正常，提醒心功效不全可能。【病例特点】心内一科案例教学第13页【拟诊讨论】1初步诊疗： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁及右室心肌梗死 低血压状态 心功效I级心内一科案例教学第14页问题6、什么是动

5、脉粥样硬化？它冠心病有何关系？7.患者危险原因有哪些？高血压在冠心病发病中起什么作用？8、当前冠心病最正确诊疗方法有哪些？9.接下来，患者需要做哪些检验以明确诊疗？ 心内一科案例教学第15页心内一科案例教学第16页心内一科案例教学第17页2诊疗依据 (1)经典胸痛病史和不稳定血流动力学改变：休息时突然发生心前区压榨样疼痛，连续不缓解。出现低血压。 (2)体格检验表现：血压低。 (3)心电图动态改变：、aVF导联分别呈qR型，ST段抬高0.40.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。这都强烈提醒下后壁心肌梗死。因为本病例右胸导联没做，但依据ST段抬高/大于1，结合右心衰竭表

6、现，也提醒右室梗死。 (4)心肌酶谱和肌钙蛋白阳性表现。【拟诊讨论】心内一科案例教学第18页3判别诊疗 主动脉夹层：表现为胸背部痛，呈撕裂样痛，两侧肢体血压及脉搏多不对称，主动脉CTA可资判别。 肺栓塞：表现为胸闷、胸痛、伴气促，大面积栓塞示出现血流动力学障碍，可伴有血气析异常，行肺动脉CTA可判别。【拟诊讨论】心内一科案例教学第19页心内一科案例教学第20页心内一科案例教学第21页问题该患者入院后治疗计划怎样？心内一科案例教学第22页4、诊疗计划（1）急查血分析、心肌酶、肌钙蛋白、肾功效、电解质、心电图等。（2）给予升血压、扩容、抗血小板、抗凝、调脂、抑制心肌重构等治疗。（3）行急诊PCI术

7、。（4）视病情调整医嘱 【拟诊讨论】心内一科案例教学第23页冠心病治疗1、药品治疗 2、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 3、冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG） 心内一科案例教学第24页心内一科案例教学第25页【入院治疗】1.长久医嘱心内一科案例教学第26页【入院治疗】2.暂时医嘱心内一科案例教学第27页2.暂时医嘱【入院治疗】心内一科案例教学第28页治疗分析： (1)急性下、正后壁心肌梗死治疗标准：急性期，镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗，假如患者心率下降，或者出现房室传导阻滞，可给予暂时起搏治疗。依据适应证尽早血运重建，挽救濒临死亡心肌。病情稳定后，给予抗凝、抗血小板

8、、抗缺血，改进心肌代谢等处理。 (2)急性右心室心肌梗死治疗标准：主动补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎予硝酸酯和利尿剂。【入院治疗】心内一科案例教学第29页动脉粥样硬化动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化血管病中最常见、最主要一个。其特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，因为在动脉内膜上积聚脂质外观呈黄色粥样，所以称为动脉粥样硬化。 心内一科案例教学第30页2. 冠状动脉造影【治疗经过】心内一科案例教学第31页手术统计手术经过： 患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，seldings法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，分别以6F JR4.

9、0、JL4.0造影管，行选择性冠状动脉造影，结果示：冠状动脉分布与走行正常，右冠优势型，左主干正常，前降支未见狭窄，前向血流TIMI3级，盘旋支未见狭窄，前向血流TIMI3级，右冠粗大，中端后完全闭塞，前向血流TIMI0级。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病、右冠闭塞。 【治疗经过】心内一科案例教学第32页手术统计手术经过： 术中决定干预右冠闭塞，从股静脉送入暂时起搏电极至右心室起搏。送入6F JR4.0指导导管至右冠状动脉，经导管送入Runthrough NS 导丝至右冠远段，以RyujinPlus 2.020mm球囊以10atm5s预扩张病变部位，置入Partner 3.029mm支架于右冠中

10、段，以16atm5s扩张后释放，重复造影示：支架扩张充分，贴壁良好，无残余狭窄，前向血流TIMI 3级。撤出导丝及导管，拔出动脉鞘，止血带压迫止血。术中用碘海醇150ml，肝素8000m，硝酸甘油200mg,手术顺利，患者无不适。 统计者： 【治疗经过】心内一科案例教学第33页心内一科案例教学第34页心内一科案例教学第35页3.出院医嘱：(1)注意休息，低盐低脂饮食。(2)坚持用药：阿司匹林 100mg 口服 1次/日； 氯吡咯雷 75mg 口服 1次/日；单硝酸异山梨脂 20mg 口服 2次/日； 阿托伐他汀 20mg 口服 1次/每晚。 (3)六个月以后院复查冠状动脉造影。(4)注意大便、

11、小便、牙齿、皮肤等部位有没有出血情况，如有，马上来院复诊。 【治疗经过】心内一科案例教学第36页【总结】 急性下壁心肌梗死累及右室发生率约占下壁梗死13，临床成功诊疗始于1974年右室衰竭血流动力学特征发觉。当急性下壁心肌梗死患者有顽固性心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张，心前区闻及右室第三或第四心音，高度房室传导阻滞，含化硝酸甘油时有显著血压下降时，应警觉右室梗死存在。右冠状动脉通常供血给大部分右心室心肌，所以右冠状动脉邻近右心室分支处闭塞会造成右心室缺血或梗死。心内一科案例教学第37页心内一科案例教学第38页右心室缺血所致血流动力学改变严重程度与以下原因相关：缺血程度及其造成右心室功效不全

12、；周围心包膜限制效应；与室间隔相关左右心室相互依赖。右心室缺血后很快扩张，结果因为心包限制作用造成心包腔内压升高，致使右心室收缩压和心排血量下降，左心室前负荷下降，左心室舒张末容积和每搏量下降，室间隔移向左心室。【总结】心内一科案例教学第39页急性下壁心肌梗死诊疗并不难，依据对应导联心电图改变即可明确，右心室梗死经常漏诊。所以现在主张假如怀疑心肌梗死，应常规做18导联心电图，包含右胸导联。临床诊疗右心室梗死主要依据临床表现和心电图改变，前者包含右心衰竭体征及右心室缺血三联征(低血压、无肺部湿啰音、颈静脉压升高)，三联征特异性高，但敏感性不足25。单独颈静脉充盈或出现库氏征(吸气时颈静脉充盈)敏感性和特异性可能因血容量下降而降低。【总结】心内一科案例教学第40页导联V1V2V3V4V5V6V7V8V9IavLIIIIIavFV3RV4RV5R前间壁+前壁+前侧壁+广泛前壁+高侧壁+下壁+后壁+右室+注：+表示该导联出现坏死图形；表示该导联可能出现坏死图形； 表示该导联出现R波增高、ST段下移及T波增高。心内一科案例教学第41页【总结】心电图表现：右胸导联V4RV6RST段抬高0.1mV对诊疗右心室梗死敏感性和特异性分别是90和91，普通认为V4RST段抬高最特异。但ST段抬高是一过性，半数患者在症状发作10