三甲复审流程

1、三甲复审追踪检验流程 临床科室三甲复审流程第1页追踪检验之一：抗菌药品合理应用：选取应用抗菌药品病例，问询管床医师相关知识了解医师有没有培训，是否考评合格和授权有没有培训制度及落实情况有没有监管统计。三甲复审流程第2页追踪检验之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检验查对制度落实，手术风险检验者填写、主刀医师和麻醉师资格术前小结和术前病例讨论统计知情同意和通知情况手术医师对术中可能出现意外和并发症了解及预案医院有没有对应制度和培训。三甲复审流程第3页追踪检验之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多5个病例在医务处医患纠纷管理档案问询管理程序和

2、相关知识调阅该5个病人归档病例检验讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。三甲复审流程第4页追踪检验之四：危急值登记与汇报：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记汇报本追问值班医师对相关制度知晓率检验病历统计中有没有对应处理办法追问汇报科室有没有对应统计差职能部门是否有对应要求查职能部门有没有监管统计。三甲复审流程第5页追踪检验之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人住院病历核实不良事件处理情况问询医护人员相关制度知晓率追查职能部门相关登记与上报统计查职能部门相关制度查相关知识培训统计查职能部门监管统计。三甲复审流程第6页追踪检验之六：临床路径管理：随机选

3、取纳入路径管理1例病例调阅病历，检验路径落实情况问询相关医护人员对临床路径管理知识掌握情况查科室登记本和定时总结分析材料查职能部门相关要求查培训资料查监管统计查全院临床路径管理领导组、教授组名单及活动统计现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。三甲复审流程第7页追踪检验方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，问询该病人就医感受。三甲复审流程第8页追踪检验之八，急诊抢救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检验取药或

4、住院或留观等全过程，并问询相关医护人员相关制度知晓率。三甲复审流程第9页追踪检验之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人病历：检验是否符合转入标准转运交接统计联合查房统计危重程度评分统计呼吸机使用知识问询呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识问询进行特殊检验时保障病人安全办法多学科会诊制度执行尊重病人正当权益知识问询心肺复苏知识问询职能部门对ICU监管统计等。三甲复审流程第10页追踪检验之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗病历，检验其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结操作者资质抗菌药品使用知情同意手术统计病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管统计。三甲复审流程第11页追踪检

5、验之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗一例病人，问询其就医感受和相关健康教育知识掌握情况调阅该病人病历、检验适应症掌握情况及对应统计调阅该病人血液净化统计问询医师对病人病情掌握情况以及相关制度、岗位职责掌握情况查看科室培训统计追查相关制度落实情况查看医院职能部门督查统计。三甲复审流程第12页追踪检验之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例病案室微机查询系统查询相关信息调阅该病人归档病历检验病历封面填写情况和ICD分类编码情况 考评书写医师病案书写规范掌握情况 问询培训情况查看培训统计。三甲复审流程第13页追踪检验之十三，新技术管理：选取开展新技术一项：查申报书填写情况

6、（申报人资质）查科室讨论统计和审批意见查医院学术委员会讨论审批统计查职能部门质量追踪和动态管理统计评价该项技术先进水平和安全性调阅该项技术2份病历，检验适应症掌握情况。三甲复审流程第14页追踪检验之十四：关键制度落实情况：选取关键制度一项：评价该制度内容完整性、规范性、正当性与可行性查对应培训资料查考评统计查临床医护人员掌握情况抽调对应病历资料，检验落实情况查职能部门督查资料查定时分析反馈资料查再培训资料。三甲复审流程第15页追踪检验之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例在医务处检验有没有上报统计查危重病例上报与管理制度问询临床医务人员对制度知晓率抽调该病人病历，检验危重病人抢救与管理情况。三甲复审流程第16页追踪检验之十六：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人检验病历，分析住院时间较长原因和相关病历统计问询相关医师对病情解释以及对相关管理要求知晓问询科室主任对病情解释以及对相关管理要求知晓检验科室讨论与管理统计检验职能部门监管