医保知识宣传

1、 医保知识宣传 医保知识宣传第1页为何要参加居民医保？社会和家庭责任分担社会经济压力（学校、民众）减轻疾病和意外对家庭经济负担培养社会责任意识我为人人、人人为我医保知识宣传第2页 需要了解几个数据每年每人：167元 300元/人.月；累计1000元/人.年182808元/人.年医保知识宣传第3页167元1000元182808元（+ 18 万）需要了解几个数据医保知识宣传第4页167元/年1000元/年182808元（+ 18 万）年度累计最高限额包含：住院、普通门急诊、特殊门诊费用（+大病保险额度）个人缴费普通门急诊费用每年报销限额医保知识宣传第5页 参保人享受医疗待遇 范围及标准医保知识宣传

2、第6页享受待遇范围门特门慢普通门急诊参保人均享受参保人均享受参保人均享受住院参保人均享受医保知识宣传第7页 参保学生可享受待遇一、门诊 1.普通门（急）诊普通门诊限额管理模式, 按70元/人/年拨给学校管理，中小学生普通门诊就医模式2.特殊门诊 门诊特定项目（狂犬疫苗） 门诊指定慢性病 产前门诊检验二、住院（包含终止妊娠或生产住院）三、大病医疗保险医保知识宣传第8页参保学生按要求享受以下5种医疗保险待遇 就医情况 医保范围内费用报销 1.普通门（急）诊。 按所在学校相关要求结算。校内就诊仅缴须自付部分，校外指定医院就诊费用：报销60校外非指定公立医院急症：报50限额300元/月，累计年限额10

3、00元/人。主要报药费和基本检验2. 门诊注射狂犬疫苗 3.住院 4.门诊特定项目 5.指定慢性病6.产前门诊检验由所就诊定点医疗机构直接经过医保系统进行结算，学生仅缴属于个人支付费用。5种情况报销百分比各不相同（见后） 医保知识宣传第9页支付范围基本医疗费用生育费用住院生育或终止妊娠门诊产前检验（符累计生政策）疾病意外事故基本医疗费用：属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及标准（简称“三个目录”）要求费用，但不含个人按要求百分比先自付费用。医保知识宣传第10页名词解释：基本医疗费用在三个目录内，不含个人按要求百分比先自付费用基本医疗保险用药范围诊疗项目范围医疗服务设施范围

4、和支付标准医保知识宣传第11页险种人员类别统筹基金支付百分比统筹金每个月最高支付百分比（取消）每年最高支付百分比（新政策）居民医保中小学生小区卫生服务机构及指定基层医疗机构80%其它医疗机构50%（未转40%）300元人月1000元大中专学生学校医院及门诊部90%指定校外医疗机构60%；外地急症50%；非急症无转诊自费。300元人月1000元医保知识宣传第12页 动物致伤狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城镇居民医保统筹基金按参保人员对应住院基本医疗费用支付百分比支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。9、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销医保知识宣传第13页门诊特定项目

5、标类别及登记项目类别（共11种）就医地点确诊与登记登记使用期急诊留观二、三级医疗机构无需登记门诊注射狂犬疫苗恶性肿瘤化疗、放疗一年一年尿毒症血透、腹透指定二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗慢性丙型肝炎治疗指定医疗机构六个月(最多登记三次)重型地中海贫血治疗指定二、三级医疗机构终生有效慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床指定医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊疗证实到指定定点医疗机构办理三个月医保知识宣传第14页门诊特定项目类别起付标准（元）共付段统筹基金支付百分比（%）基金最高支付限额（元/月） 未成年人及在校学生非从业居民老年居民与参保人在住院支付百分

6、比一致急诊留观480 /居民医保年度1600 /居民医保年度1120 /居民医保年度恶性肿瘤化疗 / 放疗无尿毒症血透 / 腹透肾移植术后抗排异治疗6000肝脏移植术后抗排异治疗5500重型地中海贫血治疗3000血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗6000慢性丙型肝炎治疗3500家庭病床120元/期400元/期280元/期与参保人在一级定点医疗机构住院支付百分比一致医保知识宣传第15页慢性乙型肝炎治疗420元小儿脑性瘫痪治疗560元耐多药肺结核治疗560元艾滋病病毒感染治疗560元门诊特定项目类别起付标准（元）共付段统筹基金支付百分比（%）基金最高支付限额（元/月）医保知识宣传第16页医保知识宣传

7、第17页门慢待遇支付统筹基金支付百分比小区卫生服务机构及指定基层医疗机构75%其它医疗机构50%统筹金最高支付限额城镇居民参保人每人每个月每病种50元，最多项选择择3种当月有效，不滚存、不累计医保知识宣传第18页门诊特定项目、指定慢性病持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料在医院办理待遇确认登记后到诊室就诊收费处持医保卡或社保卡、有效身份证件经过系统结算病人只需交纳个人应交部分定点医院医保知识宣传第19页住院基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）医保知识宣传第20页住院起付标准和统筹基金支付百分比类别住院统筹基金

8、（元）一级医院二级医院三级医院居民医保未成年人与在校学生起付标准3006001000支付百分比85%75%65%3、住院医疗待遇医保知识宣传第21页设住院检验检验费限额医院等级限额（元）一级医疗机构500二级医疗机构1000三级医疗机构1500注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗，不设检验检验费用最高支付限额。3、住院医疗待遇医保知识宣传第22页单设乙类先自付百分比项目乙类药品治疗项目检验项目可单独一次性医用材料人体器官和体内置放材料城镇居民医住院医疗待遇医保知识宣传第23页 住院流程持医

9、保卡或社保卡、有效身份证件等资料病人需住院办理住院手续、治疗到达出院标准出院处持医保卡或社保卡、有效身份证件经过系统结算病人只需交纳个人应交部分出院定点医院医保知识宣传第24页 报销范围：住院或进行门诊特定项 目治疗发生基本医疗费用3、大病保险保险范围和支付百分比大病医保医保知识宣传第25页1.参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生基本医疗费用中，属于城镇居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应个人自付医疗费用，整年累计超出1.8万元以上部分由大病保险金支付50%。参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生基本医疗费用，整年累计超出城镇居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付70%。解

10、读：第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线部分大病保险保险范围和支付百分比医保知识宣传第26页 大病保险最高支付限额参保年限支付限额2年12万2年X5年15万5年18万注：大病保险与20大病保险共用一个年度支付限额，即2014大病保险支付费用+2015大病保险支付费用=12万。 连续缴费期首年计算时间为20医保知识宣传第27页医保知识宣传第28页医保知识宣传第29页医保知识宣传第30页 异地就医相关要求参保学生属于以下异地就医情形，可按要求享受对应居民基本医疗保险待遇：1经审批同意转诊到异地医疗机构住院；2异地急诊住院或急诊留观；3在校学生寒

11、暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊；4政策要求其它异地就医。不属于以上范围异地就医发生医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。医保知识宣传第31页那些费用能够做零星报销？（一）符合异地就医范围基本医疗费用；（二）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生符合要求医疗费用；（三）因待遇追溯、系统故障等客观原因造成未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算、已由参保学生垫付基本医疗费用；（四）符合医疗保险政策要

12、求其它特殊情况。医保知识宣传第32页 提供零星报销所需资料 (详细见校医院网上学生医保专栏） 向本市医保经办机构申请零星报销。 经审核结算后，属于居民医保基金支付费用将划拨到参保学生社保卡（医保卡）。医保知识宣传第33页一、在校期间患病怎样就诊？ 需先凭学生证在校医院就诊，因条件所限需转外校外就诊医生会开具转诊单，非急症未经转诊自行校外就诊费用自理。二、患病就诊后怎样结算医疗费？ 1.普通门急诊医疗费：按参保学生70元/人拨给学校（作为普通门急诊专题资金），由学校负责管理参保学生普通门（急）诊基本医疗费报销。详细内容请查阅学生手册上广东工业大学学生参加城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行方法

13、。 2.门诊特定项目（如急诊留观等）、指定慢性病、产前门诊检验、住院等费用结算：在指定校外医院看病时，按要求办理相关手续、出示医保卡和身份证，由就诊医疗机构直接经过医保系统进行结算。因特殊情况未能直接结算，可送医保局作零星报销。医保知识宣传第34页三、各类情形医疗费报销百分比1、普通门急诊费用报销（委托所在学校管理）：校内、外普通门急诊医疗费：每个月最高报销限额共300元/人（注：按费用发生日期进行统算）。 校内看病：凭学生证、医保卡由普通门诊专题资金支付90%（缴费时直接扣除），个人仅支付10%； 在校外选定医疗机构门急诊就诊：在就诊日期后1个月内（最迟不超出2个月）按要求提交资料，经校医院

14、医保办公室审核后属于医保范围医疗费用予报销60%，个人支付40 %. 假期或实习期：在户籍所在地公立医院或实习所在地公立医院所发生急诊基本医疗费用：在就诊2个月内按要求提交资料，向学校医保办公室申请报销，经校医院医保办公室审核后属于医保范围医疗费予报销50%，个人支付50 %.2、住院及特殊门诊（包含急诊留观）费用结算：参保学生因病需要住院治疗者，需在广州市公立医疗保险定点医院住院，在办理入住手续时应出示医保卡，出院结账时凭医保卡仅支付属于个人应支付部分（起付线以下部分和共付段35%），属于医保基金支付（共付段65%）由医疗机构记账。3、零星报销交医保局审批：各类符合零星报销情形医保基金分别按

15、各类要求报销百分比支付。医保知识宣传第35页五、报销流程指导（一）普通门急诊费用经校医院医保科审核后到财务处领取报销金额 1.个人应做：备齐以下资料、整理平整后，按时交给生活委员。 2.报销审核时必须提供以下资料，缺一不可： 发票； 转诊单； 清单； 病历（需有对应统计）； 医保卡原件； 实习、休学期间要有学院实习、休学证实。 3. 生活委员收齐后由医保联络员上交到医保办公室。审核后发回资料，凭发票及结算单到财务领报销款。（二）零星报销交医保局审核，所报销金额由医保局注入个人医保卡。 1. 个人备齐所需提供资料，每七天三交到大学城医院中医院一楼大厅医保专窗。 2. 哪些是属于零星报销？零星报销需要提供哪些资料？详细请参阅我校医院部门主页上学生医保专栏里相关内容。医保知识宣传第36页六、相关医保卡注意事项卡时后查对卡上姓名及身份证号，如有误尽快到学校医保办公室办理更正。修改密码：在制卡银行任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码；医保卡仅作为享受医保待遇凭证，不设个人医疗账户（即原始卡内金额为0），但含有普通储蓄卡金融功效；参保人零星报销医疗费由医保局注入该卡账户； 医保卡遗失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，须由本人持身份证原件到制卡银行广州市区内任一营业网点挂失、补办新卡。医保卡遗失或重制期间，凭有效身份证件和挂失证实或重