弥散性血管内凝血的诊断与治疗课件

1、弥散性血管内凝血的诊断与治疗课件弥散性血管内凝血的诊断与治疗课件概念：弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。凝血系统激活高凝消耗性低凝纤溶亢进生理抗凝系统活性降低概念：弥散性血管内凝血（disseminated intraDIC的常见病因1.感染性疾病 细菌、病毒、立克次体疟 原虫、螺旋体、真菌感染等。（31%-43%）2.恶性肿瘤 发病约占DIC患者的24%-34%。3.病理产科 发病约占DIC患者的4%

2、-12%。4.手术及创伤5.医源性因素 （1）药物：解热镇痛药物、某些生物及酶制剂纤溶抑止剂、糖皮质激素等。（2）某些导致医疗操作导致广泛性组织缺血、缺氧及损伤，组织因子释放，诱发DIC。DIC的常见病因1.感染性疾病 细菌、病毒、立克次体疟 （3）肿瘤治疗。（4）其他 大量非等渗输液或血型不合输血导致溶血反应等。6.全身各系统疾病（3）肿瘤治疗。诱导或促进DIC的发生、发展的主要因素1.单核巨噬系统功能受抑，如长期大量应用糖皮质激素、脾脏切除等。2.纤溶系统活性降低，主要见于抗纤溶药物使用不当或过量。3.妊娠高凝状态。4.缺氧、酸中毒、血流淤滞、脱水等使DIC启动阈下降。诱导或促进DIC的发

3、生、发展的主要因素1.单核巨噬系统功能DIC的四大临床表现1.出血倾向。2.微循环衰竭与休克。3.微血管栓塞。4.微血管病性溶血。DIC的四大临床表现1.出血倾向。临床表现特点（1）DIC的临床表现常被原发病的症状 和体征掩盖。（2）DIC的病理发展过程可有跳跃式改变，故临床表现具有极大的变异性。（3）有的DIC患者除原发病的症状和体征外，无明显的DIC临床表现。临床表现特点出血倾向的特点出血倾向：1.多为自发性、持续性渗血多见于皮肤黏膜、伤口及穿刺部位，部位广泛，其次为内脏。2.出血是DIC最常见的症状之一，但不是所有的DIC患者均有出血，这可能与引起DIC的基础疾病、临床类型、诊断时疾病的

4、分期不同有关。3.常规止血治疗无效，甚至加重病情，抗凝等综合治疗有一定疗效。出血倾向的特点出血倾向：微循环衰竭与休克特点1.突然发生，临床上找不到最常见的休克原因。2.休克与出血倾向、栓塞等DIC其它表现同时出现。3.休克早期即可出现多种脏器功能不全表现。4.休克多为难治性。常规治疗无效。微循环衰竭与休克特点微血管栓塞特点1.微血管栓塞部位广泛，很少出现局部定位症状和体征。2.体表栓塞主要表现为皮肤黏膜发绀，广泛性血栓栓塞性坏死。3.内脏栓塞表现为脏器功能不全。部位；肾肺大脑皮质。微血管栓塞特点1.微血管栓塞部位广泛，很少出现局部定位症状和DIC诊断标准1999年第六届全国血栓与止血会议标准：

5、1.存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等。2.有下列2项以上的临床表现： 严重或多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落、溃疡形成，或不明原因的肾肺脑功能衰竭。抗凝治疗有效。DIC诊断标准1999年第六届全国血栓与止血会议标准：3.实验室指标 同时有下列3项以上异常： （1）血小板小于100109/L，肝病、白血病患者血小板应小于50 109/L 但；或进行性下降；或血浆中有2项以上血小板活化产物： -TG。 PF4 。TXB2。 GMP-140。 （2）血浆纤维蛋白原含量小于1.5g/L，或进行性下降

6、，或大于4.0g/L；白血病及恶性肿瘤患者小于1.8g/L，肝病患者小于1.0g/L。3.实验室指标 同时有下列3项以上异常：（3）3P试验阳性或血浆FDP大于20mg/L，肝病患者大于60mg/L，或D-二聚体升高。（4）PT延长3s以上（肝病延长5s），或呈动态变化，APTT延长10s以上或缩短5s以上。（5）血浆纤溶酶原0.2g/L（6）AT-活性60%，或PC活性降低，此条肝病不适用。（3）3P试验阳性或血浆FDP大于20mg/L，肝病患者大于（7）血浆因子：C活性50%，肝病必备。（8）血浆内皮素水平8pg/ml，或血浆组织因子（TF）水平增高，或组织因子途径抑制物（TFPI）下降。

7、（7）血浆因子：C活性50%，肝病必备。前DIC诊断标准1.存在易致DIC的疾病基础。2.有下列1项以上的临床表现： 皮肤、黏膜栓塞，灶性栓塞、灶性缺血性坏死、溃疡形成。 不易用原发病解释的微循环衰竭，如皮肤苍白、湿冷及紫绀。 不明原因的肾、肺、脑功能轻度、可逆性障碍。 抗凝治疗有效。前DIC诊断标准1.存在易致DIC的疾病基础。3.有下列3项以上实验室异常：正常操作条件下采血，标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短3s以上，血浆中血小板活化产物-TG、PF4 、TXB2、GMP-140含量增加。 凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC。抗凝活性降低：AT-活性降

8、低，PC活性降低。 血管内皮细胞分子标志物ET-1、TM升高。3.有下列3项以上实验室异常：正常操作条件下采血，标本易凝日本诊断DIC的积分系统 项目 范围 DIC积分1.凝血酶原比值 1.25 0（PT拭剂ISI为2.25） 1.25-1.66 1 1.66 22.纤维蛋白原 （g/L） 1.5 0 1.0-1.5 1 1.5 2 3.FDP（mg/L） 10 0 10-20 1 20-40 2 40 34.血小板计数 （109/L） 120 0 80-120 1 50-80 2 50 3 5.出血症状 （+） 16.血栓导致的器官衰竭 （+） 1日本诊断DIC的积分系统日本厚生省前DIC诊

9、断标准1.TF活性增强。2.SFMC阳性。3.FAP升高。4.TAT升高。5.纤溶产物B15-42升高。 6.纤溶酶/2-抗纤溶酶复合物升高。7. D-二聚体升高。8.AT-降低9.数日内血小板或纤维蛋白原急剧下降，或FDP骤升。10.应用肝素后，以上1-9项指标改善或转为正常。11.血栓弹力图显示高凝状态值缩短，Ma增大。12.APTT缩短。日本厚生省前DIC诊断标准1.TF活性增强。9.数日内血小板DIC与前-DIC状态比较轻度升高升高D-二聚体不低低2PI不低低纤溶酶原不低降低AT-、PC、PS轻度升高升高PIC轻度升高升高TAT不延长延长PT、APTT不低低纤维蛋白原无降低降低血小板（

10、非血液病）轻度升高上升FDP无有脏器症状有有基础疾病无（白血病除外）有出血症状前DICDIC临床及实验室 所见DIC与前-DIC状态比较轻度升高升高D-二聚体不低低2PDIC相关指标异常率 急性型 慢性型Plt 97 50Fib 79 30PT 76 803P 92 80APTT 63 30TT 81 30D-D 93.7%,一般大于2ng/ml慢性DIC:过度代偿期Plt、Fib可能高于正常，凝血时间反而缩短DIC相关指标异常率 急性型 鉴别诊断1.原发性纤维蛋白溶解综合症：Plt、AT、PF4、TG正常， 3P及D-二聚体（），B142肽链增高。2.TTP：病理为小动脉、毛细血管均质性透明

11、样血栓，PT、AT、3P、Fib正常。3.原发性抗磷脂综合征（APS）：慢性型DIC尤其要注意与APS鉴别， APS的所谓出血瘀癍与DIC不同，边缘有红肿，甚至疼痛。鉴别诊断1.原发性纤维蛋白溶解综合症：Plt、AT、PF4、DIC治疗原则及目的1.祛除DIC的基础疾病和诱因。2.阻断血管内凝血及继发行纤溶抗进。3.恢复血浆凝血因子水平和血小板数量。4.纠正休克（改善微循环）及控制出血。5.恢复生理性抗凝系统。DIC治疗原则及目的1.祛除DIC的基础疾病和诱因。恢复生理性凝系统功能阻断血管内凝血肝素治疗水蛭素AT-活化PC重组人可溶性血栓调解蛋白（ART-123)丹参注射液。抗血小板药物双嘧达

12、莫、阿司匹林、噻氯匹定。恢复生理性凝系统功能阻断血管内凝血肝素治疗肝素治疗的适应症下列情况考虑及早肝素治疗。血型不合输血。羊水栓塞。急性白血病或其它肿瘤。感染性流产。爆发性紫癜。中暑。存在高凝状态基础病-DM、肺心病、肾病、子痫等。亚急性或慢性DIC。尽早DIC早期。巨大海绵状血管瘤。有争议感染性DIC、重症肝病DIC、新生儿DIC肝素治疗的适应症下列情况考虑及早肝素治疗。血型不合输血。肝素治疗的禁忌症手术或创面未经良好止血者。近期有大咯血或大出血活动性溃疡者。晚期DIC患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。蛇毒DIC。肝素治疗的禁忌症手术或创面未经良好止血者。肝素治疗的剂量常规肝素治疗剂量：

13、急性15000-45000u/d，一般为15000u/d左右，7500u/6h。肝素治疗的剂量低分子肝素在DIC中的应用低分子肝素与普通肝素相比有以下特性：抗Fa作用强。诱发血小板减少及功能障碍相对少。用量少，对AT-依赖性较低，不诱发AT- 下降。皮下注射吸收率高达90%，普通肝素为30%-50%。皮下注射后抗Fa作用持续18-24h。促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶性高，对早中期DIC治疗有利。与内皮细胞亲和力较弱，诱发HITT者较普通肝素少与鱼精蛋白结合后仍保持抗Fa作用。低分子肝素在DIC中的应用低分子肝素与普通肝素相比有以下特性低分子肝素用法常用剂量75-150u/kgd。皮下注

14、射，12-24h 1次，或持续静滴。低分子肝素用法低分子肝素血液学监护问题一般不需要血液学监护，如用量过大，或有用药相关性出血，可以抗a活性试验监测，以使Hepetest延长至4-5倍为最佳治疗剂量。TT与APTT低分子肝素血液学监护问题一般不需要血液学监护，如用量过大，或抗凝血酶-应用抗凝血酶-主要来源为：血浆浓缩物和基因重组制剂。何时应用：AT- 50%。剂量：首剂40-80单位/kg.d，每日1次，疗程5-7天，使AT- 活性维持在80-160%。抗凝血酶-应用抗凝血酶-主要来源为：血浆浓缩物和基因重组活化PC（APC）在蛋白存在下，活化PC通过对因子a及：C的灭活发挥抗凝作用；活化PC

15、 还能阻止a与血小板结合；促纤溶。对内毒素DIC有良好效果。用量：300-3000u/kg，静脉滴注，1-2/d。活化PC（APC）在蛋白存在下，活化PC通过对因子a及：水蛭素抑制凝血酶不依赖抗凝血酶-。用于：早期DIC、血栓形成为主型DIC。不用于预防DIC-无抗a。用法：0.005mg/kg.h，持续静脉滴注，疗程4-8d。水蛭素抑制凝血酶不依赖抗凝血酶-。补充凝血因子新鲜全血。新鲜血浆。新鲜冰冻血浆。冷沉淀物。rF。补充凝血因子新鲜全血。新鲜血小板悬液或冰冻血小板悬液 1. DIC时体内凝血激活，形成大量的血小板血栓，导致血小板消耗性减少。血小板计数大于20109/L，一般不会发生致命性

16、内脏出血，不需输注血小板，当血小板极严重减少，血小板计数少于510109/L时，可以出现严重的出血，此时应立即补充血小板。 新鲜血小板悬液或冰冻血小板悬液 2.剂量：由于DIC时血小板消耗量大，如按一般剂量输注，常不能获得较好效果，应加大剂量至（1.52. 0）u/10kg , 或10u/m2体表面积，24小时血小板输注不得少于10u，血小板输注后需密切注意患者的反应，以确定需输注血小板的剂量及频度。 2.剂量：由于DIC时血小板消耗量大，如按一般新鲜血浆、新鲜冰冻血浆 新鲜血浆是指抗凝血采集后6小时分离的血浆。新鲜冰冻血浆（FFP）是采取抗凝血后6小时内在4条件下分离血浆并迅速在-30冰冻并

17、保存的血浆，这种血浆内的凝血因子含量基本上保持正常新鲜血浆含量，并可保存12个月。新鲜血浆、新鲜冰冻血浆 新鲜血浆是指抗凝血采集冷沉淀物 主要含有因子、VWF、纤维蛋白原及少量抗凝血酶（AT-），并含大量的纤粘蛋白，而DIC时纤粘蛋白减低，补充冷沉淀物不仅补充了凝血因子，还补充了纤粘蛋白，有利于DIC的治疗及组织修复。通常200ml全血分离的血浆制备的冷沉淀物为2个单位。DIC一般成人给予8-12单位，相当于新鲜冰冻血浆1600-2400ml，而体积仅为约200-350ml，避免血浆大量输注造成的循环负荷增大，可能诱发心衰的危险。 冷沉淀物 主要含有因子、VWF、纤维蛋白纤维蛋白原 急性DIC

18、有明显低纤维蛋白原血症，或出血极为严重，可给予纤维蛋白原输注，首次剂量2.0-4.0g静脉滴注，随后视病情而定，以使血浆纤维蛋白原升至1.5g/L以上为准，24小时总用量为8.0-12.g。由于血浆纤维蛋白原半寿期长达100小时左右，在无明显纤溶亢进情况下，24小时后一般不再应用。 纤维蛋白原 急性DIC有明显低纤维蛋白原血症，或凝血酶原复合物（PCCS） PCCS含凝血酶原、凝血因子、IX和X。这四种凝血因子均在肝脏合成，而且依赖维生素K。PPCS为每瓶400单位，相当于新鲜血浆400ml所含上述4种凝血因子的量。 凝血酶原复合物（PCCS） PCCS含凝血酶原补充凝血因子及血小板注意事项

19、1. DIC时输注凝血因子也最好与抗凝剂同时进行，但DIC导致急性低纤维蛋白原血症在给予纤维蛋白原浓缩制剂必须配合肝素应用，否则禁用（某些产科DIC例外）。除外每2g纤维蛋白原浓缩制剂可使血浆纤维蛋白原提高0.5g/L,血浆纤维蛋白原达1.5g/L可以达止血目的。补充凝血因子及血小板注意事项 补充凝血因子及血小板注意事项 2. 对于出血明显的DIC患者，即使不宜抗凝，也应补充凝血因子，否则不可能止血，但此时最好选用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀物，因上述制剂除含有凝血因子外，还含有生理性抗凝物质，如凝血酶、蛋白C等。补充凝血因子及血小板注意事项 2. 对抗纤溶治疗 以往认为，DIC抗纤溶治疗可

20、促使微血管内纤维蛋白沉着，结果导致脏器缺血性损害，因而禁用。但某些即有凝血亢进，又有纤溶亢进DIC，治疗时需要抗凝与抗纤溶联合进行。卵巢癌、前列腺癌、部分APL易出现此种情况。抗纤溶治疗 以往认为，DIC抗纤溶治疗可促目前常用药物氨基苯酸每日600800mg静滴或分次静注。氨基环酸每日5002000mg静滴或分次静注。氨基已酸每日410g静脉滴注。有休克者慎用。目前常用药物 抑肽酶 对纤溶酶与激肽释放酶都有抑制作用，故DIC时亦可考虑试用抑肽酶。每次48万U静注，必要时可在812h后重复1次，或首剂5万U静注，随后以1万U/h持续静滴；或总量10万U-20万U/d，分次静脉滴注。 慎用 抑肽酶 对纤溶酶与激肽释放酶都有抑制作用临床值得注意的几个问