胎盘异常的超声诊断精品课程

1、PPT内容可自行编辑胎盘异常超声诊疗 主讲：XX XX 第1页 胎盘是胎儿与母体间进行物质交换器官，它直接影响到胎 儿生长发育及预后。 胎盘异常种类很多，本文将就常见胎盘异常做一总结。胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。受精卵着床后，子宫内膜快速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。植入底蜕膜处妊娠囊滋养层不停增生，形成致密绒毛膜，与底蜕膜共同形成胎盘。12周超声可见清楚胎盘轮廓。伴随妊娠周数增加，胎盘也在发生改变，妊娠各期胎盘有不一样超声表现。 第2页本讲座包含八个方面内容： 一.胎盘分叶或个数增加：双叶胎盘、三叶胎盘、副胎盘 二.脐带附着于胎盘子面位置异常：帆状胎盘、球拍状胎盘三.胎盘形

2、态异常：轮状胎盘、膜状胎盘、带状胎盘、有孔胎盘 四.胎盘母体面与宫壁血管异常：胎盘植入胎盘子面和胎盘母体面五.胎盘位置异常：中央型、边缘型前置胎盘及低置胎盘六.胎盘早剥七.胎盘肿瘤八.其它第3页一.胎盘分叶或个数增加 一）双叶胎盘 胎盘两叶完全分开，血管不相连，直到进入脐带时才合并第4页第5页二）三叶胎盘 胎盘完全分为三叶第6页三）副胎盘（0.7-6.6%） 一个或几个与主胎盘有一定距离最少2cm胎盘叶，借胎膜、血管与主胎盘相连 子宫內膜发育不良或子宫內膜炎症，囊胚附着处营养条件或血供不良-胎盘另找一很好蜕膜部位易发生前置血管-胎儿宭迫、胎死宫内（连接主副胎盘血管可能位于子宫内口） 副胎盘位于

3、下段易为前置胎盘 残留和出血、感染 第7页第8页第9页二.脐带附着于胎盘子面位置异常据文件报道：脐带附着于胎盘胎儿面正中者占18%悬于边缘与中央之间占者70%边缘者7%帆状者1-2 %第10页 一）帆状胎盘【定义】帆状胎盘 是指脐带入口在胎盘边缘以外游离胎膜内， 脐血管如船帆缆绳扇状分布进入胎膜中，经过羊膜与 绒毛膜之间走行一段距离再进入胎盘，故又称帆状脐带入口。因为膜内脐血管无华腾胶保护，易发生脐带血管破裂和栓塞。第11页【病因】当前对帆状胎盘发生机制尚不清楚。认为是子宫内膜发育不良或子宫内膜炎症，囊胚附着处营养条件或血供不好，促使胎盘找一很好蜕膜部位，及胎盘迁徙，因而形成副胎盘、多叶胎盘、

4、帆状胎盘等。Yon Franque认为在胎儿发育过程中，腹蒂总是从绒毛血供最丰富地方抵达胎儿，而在一些妊娠早期，血供最丰富绒毛是与包蜕膜相连绒毛。所以，腹蒂从这里连到胎儿，伴随妊娠进展，血供最丰富绒毛转到底蜕膜，及未来胎盘形成部分，而腹蒂仍在原来位置，所以血管就经过胎膜延伸到血供丰富底蜕膜，从而形成帆状胎盘。第12页【超声表现】1）扫查整个胎盘胎儿面，均未见脐带与胎盘附着点。2）脐带入口周围无胎盘组织覆盖，脐血管进入胎膜后分成数支。3）彩色多普勒超声较二维超声能更加好地显示脐带入口，直观地显示血管自脐带入口走行一段距离进入胎盘。4）帆状胎盘合并血管前置时表现为子宫内口上方带状无回声区，叠加CD

5、FI可见血流信号。第13页【超声扫查注意事项】 1）围绕脐带入口进行360度扫描非常主要，彩色多普勒超声 应显示脐血管深入胎盘实质，而不是仅邻近胎盘实质。2）胎盘表面血管可能类似脐带入口，所以不但应显示脐带入口在胎盘实质内部分，而且应追踪其进入羊水部分。 3）假如脐带显示不清时，可扫查整个子宫壁表面。4）脐带入口显示不清时，可改变患者体位后再扫查可能有 帮助。5）另外，需排除合并血管前置，经彩色超声多普勒扫查子宫下段，跟踪血管走向，也可经阴道彩色多普勒检验。第14页【超声诊疗关键点】脐带入口与胎盘相隔一定距离，脐带入口处无胎盘组织【超声检验临床意义】当前已经有研究发觉帆状胎盘与低出生体重儿、小

6、于胎龄儿、早产、低Apgar评分相关，Bemirschke发觉帆状胎盘与单脐动脉相关。帆状胎盘是一个严重威胁围生儿安全疾病，一旦发生血管破裂出血，围生儿死亡率极高。产前超声诊疗帆状胎盘，可让临床医生在胎膜破裂前选择性剖宫产，新生儿存活率100%。第15页第16页第17页二）球拍状胎盘脐带附着于胎盘边缘，如球拍状易发生胎儿窘迫、死亡（如脐带附着处胎盘位于宫颈内口-压迫脐血管） 脐带附着部位距胎盘边缘 1cm-不正常 注意：帆状胎盘主要是与球拍状胎盘判别，二者脐带根 部位于胎盘边缘，前者在胎盘外，后者在胎盘内第18页第19页第20页三.胎盘形态异常一）轮状胎盘轮状胎盘发生率不到1/6 000，它是

7、指胎盘胎儿面中心 内凹，周围围绕增厚灰白色环，环是因为双折羊膜和绒毛膜组成，其间有退化蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见外形，并附着于脐带上，可见有大血管中止于环边缘，卷起增厚羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。第21页轮状胎盘可分为完全型（形成一完整胎盘组织环）与部分型（形成不完整胎盘组织环）两类，部分型轮状胎盘不引发任何胎儿异常，而完全型轮状胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿病死率增高相关，但完全型轮状胎盘少见。轮状胎盘特征性声像改变为胎盘边缘呈环带状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相同，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声区。轮状胎盘尤其是胎盘边缘呈环带状突向羊膜腔

8、在声像图上与羊膜带综合征有相同之处，轻易产生误诊，二者应注意鉴别。第22页第23页第24页第25页第26页第27页二）膜状胎盘【定义】膜状胎盘是指功效性绒毛覆盖全部胎膜，胎 盘发育如薄膜状结构，占据整个绒毛膜周围，直径可达 35cm，而厚度仅0.5mm，类似薄膜故称为膜状胎盘。【病因】当前普遍认为是在早期妊娠时，包蜕膜血运丰富， 应该萎缩平滑绒毛膜不萎缩、不退化，孕卵周围被一 层功效性绒毛所包绕，故形成大而薄胎盘。孕妇有以下 病史易发生膜状胎盘：子宫内膜炎、子宫内膜萎缩、子宫 内膜发育不良等。蜕膜血管发育不良、孕卵着床深、滋养 细胞始基异常等也易发生膜状胎盘。第28页 【超声表现】1）胎盘覆盖

9、范围极广，展宫腔壁2/3以上，超声显示几乎全部子宫壁表面都有胎盘覆盖。2）胎盘厚度正常或较厚，胎盘实质回声较少，内见大片流动性点状回声（3）注意有没有前置胎盘声像。【超声诊疗关键点】胎盘覆盖范围广大，胎盘实质内回声少，内见大片流动点状回声。第29页第30页【超声判别诊疗】胎盘血窦：胎盘面积覆盖不广，胎盘血窦呈圆形或类圆形，边界清，内为无回声，透声较差，可见点状流动回声，余胎盘回声正常。【超声检验临床意义】此种胎盘因为绝大部分绒毛缺如，绒毛间隙充血显著，胎盘胎儿循环血量降低，易出现IUGR。且因为膜状胎盘覆盖面积广，易造成胎盘低置，偶然会引发严重出血。超声对临床诊疗与判别诊疗起着主要作用。第31

10、页胎盘血池、血窦及胎盘后子宫动静脉扩张当前，对胎盘内有流动血液液性暗区命名不一样，有教授认为位于胎盘绒毛膜下范围较大称血池；位于胎盘中间部位体积较小称血窦。也有教授将其统称为血窦或血池。位于胎盘绒毛膜下范围较大血池第32页因为血池内血流迟缓，彩色超声不能显示内部血流第33页胎盘边缘后方子宫动静脉血管扩张第34页胎盘边缘后方子宫动静脉血管扩张血流图第35页三）带状胎盘 正常胎盘为盘状，多呈卵圆形或圆形。也存在异常形状胎盘，胎盘形状异常种类繁多，其中有些并无临床意义，且属罕见。带状胎盘为胎盘形状异常中较有临床意义一个。其形态为，胎盘围绕孕卵形成一个环状，若系不完整环，则胎盘在平面上展开呈肾形。这种

11、胎盘系孕卵着床过深或过浅所致，是返祖现象。在食肉类和畸蹄类动物属正常。胎盘是一个极为复杂器官，含有物质转运、合成、分解代谢及分泌激素等各种功效，它功效状态直接影响胎儿宫内发育。第36页后果：因为带状胎盘有胎盘部分缺损，供给胎儿营养不足，常造成胎儿宫内生长迟缓或早产，也可引发产前出血及产后出血。故在胎盘娩出时，应尤其注意胎盘边缘部有没有断裂血管，胎膜上有没有圆形绒毛膜缺损区，预防胎盘残留，致产后出血，或晚期产后出血和宫腔感染。第37页四）有孔胎盘有孔胎盘又称有窗胎盘，系在胎盘中央或近中央处缺损，无胎盘组织，其间仅有薄薄一层胎膜组织。产前检验主要依靠超声，于胎盘一固定处见边界清楚低回声区域，与胎盘

12、血窦不相通，胎盘绒毛膜边界整齐、光滑，孕妇普通无临床表现。但若胎盘缺损处靠近脐带附近或缺损面积较大时，这部分血液不能供给胎儿，影响胎儿发育，可引发胎儿窘迫，故应及时发觉，孕期加强监测，依据胎儿情况决定是否终止妊娠。假如胎盘窗口面积较大胎盘缺损距脐带较近，胎儿缺血缺氧致胎儿宫内窘迫，最终胎死宫内。第38页四.胎盘母体面与宫壁血管异常一)胎盘植入胎盘附着异常，表现为胎盘绒毛异常植入到子宫肌层。胎盘植入原因： 基本原因是蜕膜基底层缺乏，蜕膜部分或全部由疏松结缔组织替换。胎盘植入常见部位：子宫瘢痕，粘膜下肌瘤，子宫下段，残角子宫等部位。因为瘢痕易造成蜕膜缺乏，使基底层绒毛快速扩展侵入子宫 肌层，子宫下

13、段内膜血供相对不足，易引发不全流产。第39页临床上依据置入程度分三种类型： 1.植入较浅，胎盘仅与子宫肌层接触。 2.植入较深，胎盘绒毛深达深部肌层。 3.植入更深者，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠。这三种情况分别称为：胎盘粘连，胎盘植入，胎盘穿透。产前难以区分这三种类型胎盘植入。通常需要产后组织病理检验才能明确区分。第40页一）产前超声表现1胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚“沸水征”，称之为“胎盘漩涡”，是因为胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力血流在血池内快速滚动而形成。 2胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失，

14、有时仅见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失。3彩超显示胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰富，漩涡中部因血流迟缓无显著血流信号，宫旁血管扩张。第41页第42页第43页第44页第45页【意义】胎盘植入在二维超声上有其特征性表现，正常胎盘下面子宫肌层显示低回声组织带图像，胎盘植入超声显像主要是这一低回声组织带变薄，甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声；彩色多普勒声像图表现为胎盘内血池异常丰富，见多个血流湍急血窦，并累及子宫肌层，胎盘实质内血窦血流紊乱，漩涡中部因血流迟缓无显著血流信号。尤其是前置胎盘时，胎盘种植区血管直接位于胎盘下，胎盘似乎悬浮于扩张血管之上；在二维超声可疑有胎盘植入部位，应用彩色多普勒能量超声

15、探查，可发觉更长更多二维超声所显示不出来、显著异常血流血管分支以及血流灌注区不规则异常血供。观察到以上情况时可作出诊疗。第46页二)产后超声表现1宫腔内见团状高回声胎盘声像，内无漩涡结构。2高回声胎盘下肌层菲薄，甚至直达浆膜下都无正常肌层回声，胎盘与肌层界限消失。超声检验在产前甚至在孕中期明确诊疗胎盘植入均为可能，对指导临床制订治疗方案有主要意义。而对于产后胎盘植入，超声能有效地判别和诊疗胎盘未排出原因是残留还是植入，对临床有主要应用价值。第47页第48页五.胎盘位置异常一）定义胎盘正常附着处于子宫体部前壁、后壁、侧壁或宫底。假如妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿先露部

16、，称为前置胎盘。妊娠晚期无痛性重复阴道出血是前置胎盘主要症状。超声检验胎盘定位是当前诊断前置胎盘首选方法 二）类型中央性或完全性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口边缘性或部分性前置胎盘：胎盘实质下缘到达或部分覆盖子宫颈内口，但超声常难以明确区分，尤其在无宫颈扩张情况下胎盘低置：胎盘下缘距宫颈内口小于7cm，经腹超声常显示先露与骶骨甲距离及先露与膀胱壁之间距离大于1.6cm第49页三）超声扫查方法1经腹扫查：简便安全，但需膀胱适度充盈，膀胱不够充盈宫颈显示不清，轻易漏诊；过分充盈则子宫下段受压易误诊为宫颈造成假阳性。另外妊娠晚期胎儿先露部下降影响后壁宫颈观察，经常漏诊。 2经阴道扫查：能清楚显示宫

17、颈内口与胎盘位置关系，准确率高。探头置于阴道外1/3扫查，尽可能不要触到宫颈，有阴道出血时先行外阴消毒。 3经会阴扫查：探头置于会阴部扫查，适合用于阴道大量出血者。因扫查深度有限，对低置胎盘和正常位置胎盘观察有限。 第50页二）声像表现及分类 1中央性前置胎盘：胎盘实质部分完全覆盖子宫颈内口。 1）中央型：胎盘中心部分覆盖子宫颈内口第51页2）前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段小部分延伸至后壁，覆盖子宫颈内口第52页3）后壁型：胎盘大部分附着于子宫后壁，下段小部分延伸至前壁，覆盖子宫颈内口第53页4）左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁，覆盖子宫颈内口。 5）右侧壁

18、型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁，覆盖子宫颈内口。 2边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口，但未覆盖宫颈内口边缘性前置胎盘声像（经腹扫查）第54页边缘性前置胎盘声像（经阴道扫查）第55页3低置胎盘：胎盘下缘距离宫颈内口小于7cm。此种情况有时伴胎盘边缘血窦破裂出血。 注意：在中孕期（20周左右）超声检验发觉胎盘位置低，甚至超出宫颈内口，多数会发生胎盘迁移，至足月移至正常位置，所以不宜过早诊疗前置胎盘，需定时观察。若无阴道出血症状，妊娠32周前普通不下诊疗，可提醒胎盘前置状态。需注意中央性前置胎盘可能合并胎盘植入。 第56页 三）超声诊疗注意事项及技巧1.膀胱过分充盈下子宫下段受膀胱压迫前后壁贴近，造成宫颈内口上移假象，出现前置胎盘假阳性，应在适度充盈膀胱状态下复查2.侧壁胎盘易产生前置胎盘假阳性，如子宫旁矢状切面易将侧壁胎盘误诊为中央性前置胎盘，此时采取经过宫颈内口正中矢状切面可防止此假象第57页 3.子宫下段不足收缩使该处肌壁显著增厚和向羊膜腔突出，易产生内口上移假象，或将收缩肌壁误认为胎盘实质回声，从而产生前置胎盘假阳性诊疗，应注意观察该回声是否与胎盘下缘实质相延续，并与胎盘