PBC脑脓肿病例分享

1、PBC脑脓肿病例分享病史介绍一般资料女性，46岁，无业主诉反复眼黄10年，右侧肢体活动障碍,低热10天现病史110天来低热、出现右侧活动障碍及感觉异常，口齿不清，吞咽困难。无意识障碍，无肢体抽搐及二便障碍，无头痛及恶心呕吐，无饮水呛咳既往史近10年反复眼黄尿黄，诊断为“PBC”，长期口服UDCA，间断服用硫唑嘌呤；反复出现腹水、上消化道出血在当地医院住院治疗，但肝功能恢复不理想，黄疸未消退。有2型糖尿病病史1年，使用胰岛素降糖，未正规监测血糖体格检查一般体征T：37.5，精神欠佳，浅表淋巴结未触及心肺心肺听诊未见异常腹部腹部膨隆，叩诊移动性浊音（+）、无压痛及反跳痛，脾肋下三指，质硬神经系统伸

2、舌右偏，右侧肢体感觉减退，肌力3级，肌张力减低，巴氏征（+）。左侧肢体感觉、肌力及肌张力正常，巴氏征（-）入院时辅助检查血常规WBC:5.02*109/L，N% 67.7%，Hb 73g/L, PLT:37*1012/L生化ALB:27.2 , TBil:143umol/l, DBil:67.1umol/l, IBil:76.3umol/l, GlU:7.41mmol/l 炎症指标 hs-CRP:10.05mg/L;PCT:0.351 ng/ml, IL6:634pg/ml脑脊液常规：潘氏试验阳性，RBC:300*106/L,WBC:5*106/L,单核细胞 80%；生化：Glu:7.83mm

3、ol/l, Cl:106mmol/l, 总蛋白 1799.5mg/l, ADA :1u/l,其他：革兰染色查细菌、真菌、墨汁染色查隐球菌、抗酸染色均为（-）巨细胞核酸（-）；其他CA125:128.4U/ml超声波：肝硬化、脾大、少量腹水影像学检查 入院第二天，2月25日头颅MRI：右侧额叶、左侧半卵圆中心、左侧脑室旁占位伴邻近脑实质及脑干水肿；左侧大脑半球肿胀、中线结构稍右移，考虑占位性病变，脑肿瘤可能性大诊断思路、PBC、2-DM基础，血糖控制欠佳病程中有低热、肢体活动异常及感觉障碍CRP、PCT升高，MRI提示颅内占位性病变脑脓肿？脑转移瘤?病情变化入院后患者病情进展迅速：右侧肢体肌力进

4、行性下降至0级；不能言语；3月2日夜间突发意识不清； 影像学检查3月3日头颅MRI波谱成像：左侧基底节区DWI高信号区MRS显示Las峰明显倒置并升高，考虑感染病变，脑脓肿可能性大治疗前体温曲线 在病原菌无法明确的情况下，细菌和/或真菌感染不能除外，于3月3日开始按脑脓肿进行抗感染治疗治疗经过时间抗细菌药物抗真菌药物3.3万古霉素 1.0 q12h+美罗培南 0.5 q8h 米卡芬净 100mg qd3.15万古霉素 1.0 q12h+头孢哌酮舒巴坦 2.0 q8h 米卡芬净 100mg qd4.5万古霉素 1.0 q12h-4.15万古霉素 1.0 q12h 氟康唑 0.4 qd（4.2日出

5、现发热，4.12体温高峰上升，大便检出孢子，考虑肠道真菌感染，故加用）4.26万古霉素 1.0 q12h -4.30完成8周疗程针对该病例脑脓肿穿刺引流的问题，3月4日行全院讨论：可考虑行立体定向抽吸治疗，后考虑患者肝硬化失代偿期，暂不适合穿刺引流是否穿刺引流？影像学改善治疗1周于3月9日复查头颅MRI提示与3.3日相比较病灶变化不大2016-03-032016-03-09影像学改善3月23日复查头颅MRI提示左侧侧脑室旁异常信号，考虑脑脓肿，与3月9日片相比病变缩小2016-03-092016-03-23影像学改善4月13日复查头颅MRI提示病灶较3.23日减小2016-03-232016-

6、04-13影像学改善4月26日头颅MRI提示病灶较4.13日老片比较略小2016-04-132016-04-26病情改善自3月9日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧肢体肌力逐渐增加，进食量增加，言语恢复3月24日开始右侧肢体肌力恢复至正常治疗后体温变化（1-2周）治疗第3-4周治疗第5-6周治疗第7-8周停药后预后完成8周抗感染疗程后，患者出院随访现随访患者右侧肢体肌力恢复正常，但仍存在感觉异常，言语交流恢复正常，头颅MRI正常8月2号又因消化道出血在当地医院住院一周出院。讨论 概念脑脓肿（Intracerebral abscess) 1)化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎 2)慢性肉芽肿及脑脓肿包膜

7、形成 3)少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而 致脑脓肿任何年龄均可发病，以青壮年最常见25脑脓肿耳源性与鼻源性脑肿血源性脑脓肿外伤性脑脓肿隐源性脑脓肿分类致病菌链球菌葡萄球菌肺炎球菌大肠杆菌变形杆菌绿脓杆菌也可为混合性感染 27临床表现 全身症状慢性中耳炎急性发作畏寒、发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征阳性颅内压增高症状头痛呕吐视乳头水肿，严重者意识障碍 28临床表现 脑部定位征 神经系统定位体征因脓肿所在部位而异。不典型表现全身感染症状不明显或没有明确感染史仅表现脑局部定位征和/或颅内压增高症状有些病人合并脑膜炎，仅表现脑膜脑炎症状291、脑CT、MRI:诊断脑脓肿的首选和重要方法 急性脑炎期

8、： MRI平扫见脑实质内不规则形片状异常信号影，边界模糊不清，T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号 增强扫描病变区不强化。有时也可呈不规则片状或脑回状强化 有明显的占位效应辅助检查30化脓期和包膜形成期: 在T1WI上脓肿为低信号，周围水肿呈低信号，两者之间可见等信号脓壁，呈圆形或类圆形，环厚度均匀（约5mm左右） 在T2WI上脓肿和周围水肿呈为高信号，两者之间可见等或低信号脓壁 增强扫描脓壁呈规则环形强化，脓肿中心不强化 有明显的占位效应。 如脓腔内见到气体及液平面，为脓肿的典型表现312、腰椎穿刺和脑脊液检查:在脑膜脑炎期时白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低；脓

9、肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高3、钻孔穿刺:具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。 辅助检查3、钻孔穿刺:具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。 辅助检查33该病例特殊性1、患者无明显全身感染现象及感染史，炎性指标轻度升高，有基础疾病史（糖尿病、肝硬化）2、临床仅表现为脑局部定位征3、短期内病情进展迅速4、抗感染治疗效果明显5、肝硬化基础导致其无法进行脓肿穿刺引流3.3-3.14 万古霉素 1.0 q12h+美罗培南 0.5 q8h + 米卡芬净 100mg qd 3.9复查头颅MRI提示与3.3日相比较病灶变化不大。3月9日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧肢体肌力逐渐增加，进食量逐渐增加，言语逐渐恢复3.15万古霉素 1.0 q12h+头孢哌酮舒巴坦 2.0 q8h + 米卡芬净 100mg qd 3月23日复查头颅MRI提示左侧侧脑室旁异常信号，考虑脑脓肿，与3月9日片相比病变缩小。3月24日开始右侧肢体肌力恢复至正常4.5-4.30万古霉素 1.0 q12h4.2日出现发热，4.12体温高峰上升，大便检出孢子，