房颤消融围手术期抗凝策略

1、房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略目 录房颤消融围手术期的血栓风险房颤消融围手术期抗凝策略新进展房颤消融围手术期的血栓风险01指南和专家共识一致推荐导管消融术可作为部分房颤患者的一线治疗4Kirchhof P,et al. Europace. 2016;18(11):1609-1678.Calkins H, et al. Europace. 2017 Sep 15.Epub ahead of print.2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家共识声明2 2016年 ESC/EACTS房颤管理指南1对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作，并希望接受进一步控

2、制心律的阵发性房颤患者，推荐进行导管消融，以改善房颤症状（IA）阵发性房颤：推荐导管消融持续性房颤：导管消融是合理的长程持续性房颤：可考虑使用导管消融我国导管消融术逐年增长，已成为阵发性房颤的一线疗法2013年卫生部注册资料中国心血管病报告 20162015年中国心律学年度报告中国年房颤导管消融例数1-2例数卫计委网上注册系统的资料显示：心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2013、2014和2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17.7%、19.7%和19.7%2北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示，2015年我国房颤消融患者的人数超过30000例3导管消融与血栓栓塞和出血事

3、件风险均相关6Cappato R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:3238. Dagres N, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:10141019.Gupta A, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:10821088.Gaita F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961968.Hsu LF, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:

4、S106109.Michowitz Y, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:274280.Nair KK, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014;39:139144.Shah RU, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:143149.Straube F, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:293299.Herrera Siklody C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):681

5、 688.Gaita F, et al. Circulation. Oct 26 2010;122(17):16671673.Lickfett L, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.Jan 2006;17(1):17.Schrickel JW, et al. Europace. Jan 2010;12(1):5257.Deneke T, et al. Heart Rhythm. Nov 2011;8(11):17051711.根据使用的消融导管类型，据报道房颤消融所致的无症状性血栓栓塞事件发生率高达7-38 4,10-14危及生命的并发症1-9(包括围手术

6、期卒中)2%的患者发生并发症发生率围手术期死亡0.2%食管损伤（穿孔/瘘管）0.5%围手术期卒中（包括TIA /空气栓塞）1%心包填塞12%严重并发症1-95%的患者发生并发症发生率肺静脉狭窄 300s（I B-NR）房颤导管消融后给予鱼精蛋白逆转肝素是合理的（IIa B-NR）推荐房颤消融手术后使用华法林（TTR应该65%-70%）或一种NOAC进行全身抗凝治疗至少2个月（I C-EO）房颤消融手术后是否延长全身抗凝治疗（2个月）取决于患者的卒中风险，而不是消融手术是否成功或失败（I C-EO）证据等级和常规指南有一些差异。A表示来自1项随机化临床试验的高质量证据，或高质量随机化临床试验的荟

7、萃分析，或1项随机化试验的高质量注册研究。B-R表示来自1项随机化临床试验的中等质量证据，或中等质量随机化临床试验的荟萃分析。B-NR：表示来自1项设计良好，且执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等级别证据。C-EO定义为基于共识制定小组临床经验的专家共识。TEE：经食道超声心动图房颤消融围手术期抗凝策略的探讨16间断和桥接抗凝药物选择研究热点1.Calkins et al. N Engl J Med 2017; 2.Cappato et al. Eur Heart J 2015; 3.Di Biase et al. Europace 2017; 4.Clinical Trials

8、gov: NCT02942576.17导管消融过程中连续使用NOAC与华法林比较的证据已完成已完成进行中进行中n=704RE-CIRCUITTM 研究18Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.达比加群酯与华法林在肺静脉消融中比较的随机评估：评价一种不间断围手术期抗凝策略（Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation: Assessment of an Uninterr

9、upted Periprocedural Anticoagulation Strategy）指导委员会主席：Hugh Calkins美国约翰霍普金斯医学研究所电生理学实验室和心律失常科主任入组704例患者来自全球11个国家104个医学中心RE-CIRCUIT 研究设计一项国际性、随机对照、开放标签研究，旨在比较非瓣膜性房颤患者导管消融围手术期持续服用达比加群和华法林的安全性Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.RCT：随机对照研究；ISTH,国际血栓与止血学会; R, 随机分组研究结果在2017年3月ACC

10、大会公布R筛查期02 周主要终点：ISTH定义的大出血事件次要终点：卒中/SE/TIA事件轻微出血事件大出血和血栓栓塞(卒,SE,TIA)复合事件消融N=318阵发性或持续性NVAF患者 计划接受导管消融治疗（n=704*）48 周8周N=317达比加群 150 mg BID华法林(INR 2.03.0)随访：1 周治疗和消融*635例患者最终接受消融治疗RE-CIRCUIT 研究：入组标准20Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.年龄18岁的男性或女性患者接受导管消融的阵发性或持续性NVAF患者*至少记录

11、到1次房颤：在筛选前24个月内通过ECG，Holter监测，植入型心电事件记录仪，遥测技术，电话传输监测，起搏器或心脏除颤器读数；未接受治疗的患者，或正在接受过VKA，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班或依度沙班口服抗凝治疗的患者NVAF = 没有风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物假体心脏瓣膜，血流动力学严重的瓣膜疾病或二尖瓣修复的房颤适合服用达比加群酯150mg BID治疗的患者（根据当地处方说明书）*阵发性房颤被定义为7天内自发终止的复发性房颤（2次）。持续时间48小时被电或药物复律而终止的房颤发作也应归类为阵发性房颤；持续性房颤被定义为连续房颤持续超过7天。 房颤持续48小时后，但在7天内被电或药物

12、复律的房颤发作也应归类为持续性房颤；长程持续性房颤是指连续房颤持续时间 12个月。RE-CIRCUIT 研究：关键的排除标准21Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.具有永久性AF或AF继发于明显可逆原因的患者，例如， 急性心肌梗死，肺栓塞，近期手术左心房60mm的患者（入组6个月内）具有肝素，华法林或达比加群全身性抗凝治疗禁忌症（或已知过敏）的患者筛选前一个月发生卒中具有颅内出血，眼内，脊柱，腹膜后或无创性关节内出血病史的患者在筛选1个月内发生胃肠道出血（除非原因被永久消除），大出血事件（ISTH定义）研

13、究操作方案22Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.R阵发性或持续性NVAF患者 计划接受导管消融治疗（n=704*）达比加群 150 mg BID之前服用维生素K拮抗剂的患者INR2.0时启动达比加群治疗华法林(INR 2.03.0)之前服用维生素K拮抗剂的患者INR3.0（日本70岁患者2.6）时启动华法林治疗*635例患者最终接受消融治疗筛查期02 周抗凝治疗4-8周消融抗凝治疗8周不间断达比加群治疗：计划消融当日早晨服用达比加群手术当晚在移除鞘管和止血后不超过3小时内继续达比加群给药不间断华法林治疗

14、入股动脉鞘管后，房间隔穿刺前或之后即刻给予普通肝素，维持活化凝血时间超过300秒随访1周123研究方案选择达比加群酯150mgBID的原因23Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.研究选择150mg的原因房颤患者在消融术期间、紧随术后及术后数周至数月，血栓栓塞（TE）风险增加。这种促血栓形成时期导致消融前被诊断为低危的房颤患者短暂性的TE风险增高。对于房颤患者在消融前、期间及之后谨慎抗凝，是避免TE事件发生的关键。达比加群150mg BID已被证明预防卒中和全身性栓塞优于华法林；与华法林相比降低颅内出血59

15、%而大出血发生率相当。目标人群预计比整体房颤人群更为年轻、健康，因此150 mg剂量被认为适合于该试验人群。研究将在多个国家进行，只有150 mg BID的剂量被全球广泛地批准用于预防房颤患者的缺血性卒中和全身性栓塞。入组、随机和随访24Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:E

16、pub ahead of print.入组了704例患者678例患者随机分组26例被剔除达比加群150mg BID（n=339）华法林组（n=339）接受1剂达比加群（n=338）接受1剂华法林（n=338）21例永久停药20例永久停药317例接受消融手术318例接受消融手术8例永久停药7例永久停药4例发生不良事件3例拒绝继续服药1例其他原因2例发生不良事件4例拒绝继续服药1例其他原因10例发生不良事件4例拒绝继续服药2例不遵守协议5例其他原因3例发生不良事件7例拒绝继续服药1例不遵守协议9例其他原因RE-CIRCUIT 研究：患者基线特征25Presented by Dr. Hugh Cal

17、kins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.特征达比加群150 mg bid (n = 317)华法林 (n = 318)平均年龄(标准差), 岁59.1 (10.4)59.3 (10.3) 房颤类型，n (%)阵发性213 (67.2)219 (68.9)持续性86 (27.1)81 (25

18、.5)长程持续性18 (5.7)18 (5.7) CHA2DS2-VASc 评分, 平均2.02.2 病史，n (%)充血性心力衰竭31 (9.8)34 (10.7)高血压166 (52.4)177 (55.7)糖尿病30 (9.5)34 (10.7)卒中病史10 (3.2)9 (2.8)冠脉疾病32 (10.1)48 (15.1)心肌梗死病史10 (3.2)15 (4.7)既往大出血或出血倾向3 (0.9)4 (1.3)研究期间的TTR, 平均 %*66.4TTR：INR在治疗范围内（2.0-3.0）时间*基于治疗组，n = 330. RE-CIRCUIT 研究结果：达比加群 150mg B

19、ID较华法林显著降低大出血风险26Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.达比加群n = 317华法林n = 318绝对风险：-5.3% (95% CI -8.4, -2.2)P = 0.0009相对风险下降77.2%n = 5n = 22

20、RE-CIRCUIT 研究结果：消融术后达比加群即表现出较华法林显著降低大出血的显著优势27Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.HR 0.22（95% CI： 0.08, 0.59*）* Cox比例风险模型和Wald可信区间. 华法林达

21、比加群 150mg BIDISTH 定义大出血发生率（%）消融后时间（天）0204060801001201086420风险患者数达比加群华法林317318313301311297311296306295305295297278413251301008385RE-CIRCUIT 研究结果：ISTH 定义大出血事件的亚组分析（1）28Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 20

22、17.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.有利于达比加群有利于华法林风险差（95%CI）达比加群，n/N华法林，n/N总体5/31722/318年龄，岁652/22110/20565至752/809/9675至800/133/14 801/30/3性别男2/23014/245女3/878/73基线肌酐清除率, ml/min30*0/00/030501/51/750801/645/69 80基线BMI, kg/m23/23513/227251/925/8925至302/1188/11130至351/715/

23、671/364/51CHA2DS2-VASc评分00/263/1710/1003/9924/1046/9321/8710/109高血压病史无0/1518/141有5/16614/177地区北美3/65 7/76西欧1/16310/166东欧0/274/30亚洲1/62 1/46消融类型肺静脉隔离(PVI)4/244 16/251线性消融0/1 0/0其他消融技术1/64 6/60消融能力的来源射频4/206 17/220低温1/86 4/76激光0/0 0/1其他能量来源0/16 1/12RE-CIRCUIT 研究结果：ISTH 定义大出血事件的亚组分析（2）29Presented by Dr

24、. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.有利于达比加群有利于华法林风险差（95%CI）达比加群，n/N华法林，n/NRE-CIRCUIT 研究结果：ISTH 定义的大出血事件30Presented by Dr. Hugh Calkins at the American

25、College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.达比加群150 mg bid 华法林ISTH 定义大出血事件, n*523心包填塞16心包积液10腹股沟出血22腹股沟血肿08胃肠道出血12颅内出血02假性动脉瘤01血肿02需要医疗行动421干预/操作111*基于事件数而非患者数1例患者发生2例经判定的ISTH 定义的大出血事件RE-CIR

26、CUIT 研究结果：次要终点31Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.达比加群150 mg bid 华法林血栓栓塞事件发生率低 卒中00 全身性栓塞00 短暂性脑缺血发作01例两组的小出血事件发生率相当 小出血59例（18.6%）54例（

27、17.0%）RE-CIRCUIT 研究结果：达比加群组与华法林组肝素使用剂量相当Calkins H, et al. AHA Scientific Sessions 2017, Anaheim, CA, USA, 1115 November, 2017达比加群150 mg bid 华法林肝素平均使用剂量（IU）*1240211910ACT均值（秒）312308治疗期间ACT维持300秒的患者比例31.9%（101/317）30.2%（96/318）*分析数据来自396例可获得消融当天肝素使用剂量数据的患者，其中达比加群组191例，华法林组205例。IU：国际单位；ACT：活化凝血时间RE-CIR

28、CUIT 研究结果：治疗期间的不良事件33Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.事件达比加群150 mg bid (n = 317)华法林 (n = 318)总体(n = 676)任何不良事件225 (66.6)242 (71.6)467

29、 (69.1)严重不良事件11 (3.3)21 (6.2)32 (4.7)不良事件导致停药19 (5.6)8 (2.4)27 (4.0)严重不良事件63 (18.6)75 (22.2)138 (20.4)致死性不良事件000立即危及生命事件1 (0.3)2 (0.6)3 (0.4)导致临床显著或持续性残疾或丧失工作能力的事件01 (0.3)1 (0.1)需要住院的事件延长住院的事件26 (7.7)34 (10.1)60 (8.9)其他13 (3.8)22 (6.5)35 (5.2)RE-CIRCUIT 研究讨论达比加群较华法林降低大出血的可能机制34Calkins H, et al. N En

30、gl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:15565; 纤维蛋白a a凝血酶纤维蛋白原aaAT组织因子/ a直接凝血酶抑制剂: 达比加群酯维生素K拮抗剂作用机制：直接抑制凝血酶而非抑制多个凝血因子的产生半衰期：较华法林短达比加群较华法林降低大出血RE-CIRCUIT 研究为NOACs用于房颤消融术围手术期提供了更为夯实的证据35Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientifi

31、c Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.研究设计严谨国际多中心、随机对照研究与控制良好的华法林比较华法林组TTR为66%贴近当前的临床实践根据2012年专家共识的建议实施消融术RE-CIRCUIT 研究结论36Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC

32、2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.在接受消融的房颤患者中，不间断达比加群较不间断华法林抗凝治疗的出血并发症更少达比加群 150mg BID（n= 317）华法林（n= 318）vs VKAs相似血栓栓塞事件40%vs VKAs77.2% ISTH 大出血40%vs VKAs1例:6例心包填塞40%vs VKAs0例:8例腹股沟血肿2017AHA最新研究 ABRIDGE-J评估亚洲射频消融患者中使用达比加群的获益Embargo l

33、ifts Sun., Nov. 12, 2017, 3:45 p.m. PT37年龄20-85岁，开始导管消融术的阵发性或持续性房颤患者150 mg bid 或110 mg bid (年龄70岁或 Ccr 3050 mL/min) 达比加群INR: 年龄4 周肝素肝素筛查期0随访至12个月主要终点:大出血间断(保持1-2剂)治疗和消融期间*ACT: 300400 s比较最低限度间断达比加群相比于不间断华法林的在房颤射频消融患者中的临床获益2017AHA最新研究ABRIDGE-J：达比加群较华法林显著降低亚洲患者的大出血风险且疗效相当Embargo lifts Sun., Nov. 12, 20

34、17, 3:45 p.m. PT达比加群 BID华法林P=0.032(3/220)(11/222)消融后3个月内达比加群组未出现血栓栓塞事件，华法林组出现了1例(0.5%)ABRIDGE-J研究是一项随机，开放标签，多中心，对照，经盲法裁定进行终点评估的试验。随机分配事先安排导管消融的非瓣膜性房颤（NVAF）的患者接受达比加群150 mg BID或 110 mg BID (年龄70 岁或 Ccr 30-50 mL/min)治疗或华法林治疗（INR: 年龄70 岁，2.0-3.0 ；年龄70 1.6-2.6 ）间断达比加群的时间点参照消融术所安排的时间点来决定。如果达比加群的最后一次给药和导管消

35、融术的时间间隔（D-A间隔）24小时，推荐肝素桥接。消融后，18小时内重启达比加群。主要终点是大出血的发生率。次要终点包括血栓栓塞和其他出血事件。44.1%服用达比加群150mg BID55.9%服用达比加群110mg BID样本量主要终点观察期研究结果泰毕全是目前唯一经RCT证实，在导管消融围手术期较华法林显著降低大出血风险的NOACCalkins H, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 27;376(17):1627-1636.Cappato R, et al. Eur Heart J. 2015 Jul 21;36(28):1805-11.RE-CIRCUIT

36、研究1VENTURE-AF研究2104个地区登记的678例患者37个地区登记的248例患者消融期间及之后消融之后40%vs VKAs77.2% 大出血vs VKAs相似血栓栓塞事件vs VKAs相似血栓栓塞事件因为事件数太少，难以进行统计学分析vs VKAs相似大出血事件P0.0012017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家共识声明：达比加群证据级别高于利伐沙班Calkins H, et al. Europace. 2017 Sep 15.Epub ahead of print.A表示来自1项随机化临床试验的高质量证据，或高质量随机化临床试验的荟萃分析，或1项

37、随机化试验的高质量注册研究。B-R表示来自1项随机化临床试验的中等质量证据，或中等质量随机化临床试验的荟萃分析。推荐推荐等级证据级别对于已经使用华法林或达比加群抗凝治疗的行房颤消融的患者，推荐在导管消融手术时无需间断使用华法林或达比加群治疗IA对于已经使用利伐沙班抗凝治疗的行房颤消融的患者，推荐在导管消融手术时无需间断使用利伐沙班治疗IB-R消融前服用华法林的患者可换为达比加群41如何转换:*1开始达比加群待INR2停华法林服用华法林的患者*根据说明书可使用达比加群的患者；用药前评估肾功能，排除重度肾功能受损 (如 肌酐清除率30 mL/min); 对于计划房颤消融的患者，循证证据带来什么信息

38、? 42房颤消融围手术期的血栓风险增加，抗凝治疗必不可少不间断NOACs在消融中预防卒中的获益已经在观察性研究中得到验证RE-CIRCUIT研究结果为以达比加群为代表的NOACs用于接受消融治疗患者增加循证医学证据2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家共识声明：达比加群证据级别高于利伐沙班43期待在真实世界研究中比较达比加群与利伐沙班用于导管消融围手术期的疗效和安全性谢谢！创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概

39、述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱

40、位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约

41、有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3

42、)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因

43、骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时

44、，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不

45、宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，