张博爱郑州大学第一附属医院课件

1、张博爱郑州大学第一附属医院血压调控在缺血性脑血管病治疗中的作用缺血性脑血管病分类短暂性脑缺血发作脑梗塞 脑血栓形成 脑栓塞 概述-脑部血液供应 颈内动脉系统 椎-基底动脉系统脑部各动脉分支概述-脑部血液供应大脑半球内侧面血液供应大脑半球外侧面血液供应概述-脑部血液供应椎-基底动脉系统（后循环）供应脊髓、脑干、小脑及枕叶、颞叶底面和丘脑等大脑半球后2/5部分椎动脉分支基底动脉分支脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉概述-脑部血液供应基底动脉环（Willis环) 两侧大脑前动脉由前交通动脉连接，两侧颈内动脉与大脑后动脉由后交通动脉连接，构成脑底动脉

2、环。 位于脑底面，围绕视交叉、灰结节及乳头体脑血流量的调节因素血压、脑灌注压、脑血管阻力1、脑血管自动调节的血压因素（裴利氏效应）平均动脉压=（收缩压+舒张压/2) 816kPa起作用2、脑灌注压：即动、静脉压力差。3、脑血管阻力：脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力(1)颅内压500mmH20 (1mmHg=13.6mmH2O) 颅内压=800mmH20 (2)脑小动脉管径变化影响因素: a.自主神经调节 b.代谢源性调节 c.血液粘稠度概述-脑血液循环调节血流丰富，占心博出量20%代谢旺盛，耗氧量占全身20-30%能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备CBF与脑灌注压成正比, 与脑血管阻力成

3、反比，其改变与血压有明显关系血压调控较大程度上影响患者预后血压与脑血流量关系 缺血、缺氧病理状态下，自动调节机制紊乱，脑血流与血压成线性相关脑卒中患者70%80%血压高于正常17天血压降低血压升高的原因既往高血压病史神经内分泌系统高颅压心输出量增加住院应激尿潴留疼痛、恶心呕吐脑卒中急性期血压卒中急性期血压处理的矛盾血压下降可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差血压升高 提高缺血区域血流灌注改善预后也可诱发脑水肿使预后更差卒中24小时血压水平与3个月的预后呈U型曲线，收缩压在141-150 mmHg 预后最佳 Stroke. 2009;40:24422449.（4）既往高血压患者，神经体

4、征平稳，无降压禁忌，可于24小时后恢复降压治疗 (a级推荐，B级证据)（5）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施(b级推荐， B级证据) 急性期血压的处理原则（ AHA/ASA 2013指南推荐）如血压185/110 mmHg:拉贝洛尔 1020 mg 12分钟内 IV, 可重复1 次; 或尼卡地平 5 mg/h IV, 可每515 分钟增加2.5 mg/h, 最大量为15 mg/h; 或其它药物(如肼苯哒嗪, 依那普利等) (a级推荐， C级证据)急性再通患者血压调控 （ AHA/ASA 2013指南推荐）SBP 180230mm Hg 或DBP 105120 m

5、mHg:拉贝洛尔10 mg IV，然后28 mg/min持续 IV;或尼卡地平 5 mg/h IV, 可每515 分钟增加2.5 mg/h, 最大量为15 mg/h; 如血压仍无法控制或DBP 140 mm Hg, 考虑硝普钠 IV (a级推荐， C级证据)急性再通患者血压调控 （ AHA/ASA 2013指南推荐）脑梗死急性期的降血压治疗国际上降压治疗的血压标准不太一致 美国AHA: 220/120mmHg 欧洲EUSI: 220/120mmHg 德国: 200/110mmHg 中国: 220/120mmHg 但都强调维持脑灌注的重要性若需降压应缓慢进行，24h内血压下降应15%平稳降压，避

6、免血压波动降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症注意保护靶器官脑梗死急性期的降血压治疗溶栓前，若BP185/110mmHg应及时降血压，溶栓中及溶栓后维持BP180/105mmHg合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，需立即降压，降压幅度15%对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑缺血需要特殊关注的人群颈动脉狭窄患者 双侧狭窄70%者， SBP在140160mmHg相对安全 单侧狭窄70%，SBP在140mmHg高龄患者 血管自动调节能力也较差 血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注 未治疗的长期高血压患者 血管自动调节曲线右移小动脉管腔狭窄 快速降

7、血压可导致心、脑等脏器缺血 各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的降血压有明确规定！降血压治疗显著降低卒中风险治疗收缩压下降幅度（mmHg）卒中突发冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治疗前收缩压（mmHg）一种药物标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗治疗147 个试验958 000 例患者降低收缩压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降治疗舒张压下降幅度（mmHg）卒中冠心病突发冠心病事件和卒中下降百分比三药联合半标准剂量治疗治疗治疗前舒张压（mmHg）一种药物标准剂量治疗ASA 2011指南血压部分无症状性颈动脉狭窄（级推荐，A级证据） 长期维持BP140/90 mmHg症状性颈动脉

8、狭窄： 长期维持BP140/90 mmHg可能是合理的 （ a级推荐，C级证据）颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者， 长期维持BP140/90 mmHg (b级推荐， B级证据)中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南2010对于IS和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险(I级推荐，A级证据)。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标值140mmHg，理想13080mmHg (II级推荐，B级证据)降血压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据)血压管理1、ICAS合并高血压的患者应尽积极控制血压。2、急性缺血事件后启动降压。降压目标值应该采取个体化原则。降压目标达到一定降压比例“比”血压达到某一绝对数值更为安全。推荐一天