c水平以上脊髓损伤的康复解读

1、c水平以上脊髓损伤的康复解读c水平以上脊髓损伤的康复解读第1页 脊髓损伤（SCL）是指因为各种原因引发脊髓结构、功效损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功效障碍。颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。c水平以上脊髓损伤的康复解读第2页一、颈椎损伤分类（一）依据生物力学分类 1、屈曲型压缩性骨折：此型系前柱承受压力，中后柱承受张力，致前柱压缩，暴力强烈者前柱压缩1/2时,中柱可受损,而后柱分离。 2、爆裂性骨折：此型系前中柱受损,其作用机制为垂直和屈曲外力协同作用.椎体呈爆裂状,椎体后部裂开并与椎间盘一并进入椎管,常引发严重脊髓损伤,多发

2、生于下颈椎,如C5-6、C6 -7等部位。c水平以上脊髓损伤的康复解读第3页 3、骨折脱位：此型系三柱同时受到损害，损伤暴力可在垂直压缩。旋转，剪切及牵张力等同时作用或各种暴力协同作用下造成不一样程度表现。 c水平以上脊髓损伤的康复解读第4页（二）依据损伤部位和类型分类： 枕颈和上颈椎损伤：(1)寰枕关节脱位；(2)寰枢关节半脱位；(3)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)；(4)寰椎前弓撕脱骨折；(5)寰椎后弓骨折；(6)枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)；(7)枢椎椎体骨折；(8)|齿状突骨折；(9)寰枢间韧带损伤、寰枢关节脱位。因为损伤机制不一样，能够各种损伤类型并存。此分类法较为直

3、观、方便，治疗有直接指导意义，临床沿用至今。c水平以上脊髓损伤的康复解读第5页下颈椎损伤指C3-C7损伤，亦包含颈胸连接(c7T1)处损伤。常见类型：颈椎半脱位(前脱位或后脱位)；椎体单纯压缩性骨折；单纯关节突关节脱位或交锁；双侧关节脱位或交锁；椎体爆裂骨折；椎体矢状骨折；椎体水平骨折；椎弓骨折；椎板骨折；关节突骨折(单侧或双侧)；11棘突骨折；12钩椎关节突骨折（钩状突）。c水平以上脊髓损伤的康复解读第6页二、颈椎损伤定位。 脊髓损伤水平是确定患者康复目标主要依据。 对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基础确定。 对不完全性脊髓损伤患者 来说，应详细确定脊髓损伤水平以下

4、肌力评分。 脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制订护理方案和评价疗效有主要意义。c水平以上脊髓损伤的康复解读第7页脊髓损伤纵向定位（完全性损伤）：从运动、感觉、反射和植物神经功效障碍平面来判断损伤节段。（一）、颈脊髓损伤：1、第一、二脊髓损伤：病人多数马上死亡，能到医院就诊者只有以下神经病学改变： 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功效。 感觉改变：第一、二颈神经前支参加组成枕大神经、枕小神经及耳大神经。c水平以上脊髓损伤的康复解读第8页 当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检验时可发觉有局部痛觉过敏或

5、减退。2第三颈脊髓损伤：该部位脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后马上死亡。常见损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引发。c水平以上脊髓损伤的康复解读第9页 3第四颈脊髓损伤：(1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往涉及到第三颈神经，故病人自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。(2) 感觉改变：锁骨平面以下感觉消失，其它如括约肌功效、性机能、血管运动、体温调整机能等均消失。c水平以上脊髓损伤的康复解读

6、第10页 二、横向定位（脊髓不全性损伤）：1、中央性脊髓损伤综合征：这是最常见不全损伤，症状特点为：上肢与下肢瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有出现膀胱功效障碍。其恢复过程是：下肢运动功效首先恢复，膀胱功效次之，最终为上肢运动功效，而以手指功效恢复最慢。感觉恢复则没有一定次序。c水平以上脊髓损伤的康复解读第11页2、脊髓半切综合征：也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功效无影响。因为一侧骶神经尚完整，故大小便功效仍正常。如第一至第二

7、胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则极少见。3、前侧脊髓综合征：可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。c水平以上脊髓损伤的康复解读第12页它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏。4、脊髓后方损伤综合征：多见于颈椎于过伸位受伤者

8、，系脊髓后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓后角与脊神经后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干疼痛和烧灼感。 c水平以上脊髓损伤的康复解读第13页5、马尾圆锥损伤综合征：由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱严重损伤。临床特点：支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪；因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区全部感觉丧失骶部反射个别或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其它周围神经一样再生，甚至完全恢复但损伤重或完全断裂则不易自愈。 c水平以上脊髓损

9、伤的康复解读第14页二、康复评定（一）关于损伤评定 1、损伤水平评定：神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功效最尾端脊髓节段水平。脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。c水平以上脊髓损伤的康复解读第15页运动损伤平面和感觉损伤平面是经过检验关键性肌肉徒手肌力和关键性感觉点痛觉（针刺）和轻触觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键性肌肉肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉肌力必须4级。损伤平面统计：因为身体两侧损伤水平可能不一致，评定时需同时检验身体两侧运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别统计。c水平以上脊髓损伤的康复解读第16页

10、运动损伤平面确实定损伤平面关键肌运动C1-3头运动肌头部运动C4膈肌呼吸C5肱二头肌屈肘C6桡侧腕伸肌伸腕c水平以上脊髓损伤的康复解读第17页感觉关键点损伤平面关键点C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部c水平以上脊髓损伤的康复解读第18页2、损伤程度评定依据ASIA损伤分级，损伤是否完全性评定以最低骶节（S4-S5）有没有残留功效为准。残留感觉功效时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功效时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下运动、感觉完

11、全丧失，包含鞍区无感觉和运动功效残留。c水平以上脊髓损伤的康复解读第19页c水平以上脊髓损伤的康复解读第20页（二）运动功效评定运动评分 评定时分左、右两侧进行,评定标准:采取MMT法测定肌力,评分越高肌肉功效越佳,据此可评定运动功效。痉挛评定 临床上多用改良Ashworth量表。（注意是检验肌张力要有正确手法，检验上肢时手腕作背伸、掌屈运动及前臂旋前、旋后运动则轻易发觉。尤其有轻度痉挛收缩时，前臂快速旋后运动时可出现痉挛性抓握这一不随意运动。检验下肢肌张力时检验者手伸进腘窝，c水平以上脊髓损伤的康复解读第21页并快速上举，有痉挛性收缩时出现折刀现象。）c水平以上脊髓损伤的康复解读第22页（三

12、）感觉功效评定 采取ASIA感觉指数评分（SIS）来评定感觉功效，选择C2-S5共28个节段关键感觉点，分别检验身体两侧各点痛觉和轻触觉，分数越高表示感觉越靠近正常。c水平以上脊髓损伤的康复解读第23页 (四）ADL能力评定 c水平以上脊髓损伤的康复解读第24页(五)功效恢复预测 对完全性脊髓损伤患者,依据其不一样损伤平面预测其功效恢复情况(图)c水平以上脊髓损伤的康复解读第25页脊髓完全性损伤各髓节康复目标及预期康复目标残余平面运动功效目标制订支具、轮椅、自助具C3完全靠他人帮助人工呼吸机C4膈肌呼吸颈固定及旋转几乎全部靠他人帮助，依靠自助具吃饭长靠背式电动轮椅长对掌支具，背侧腕支具c水平以

13、上脊髓损伤的康复解读第26页 三、急性期康复治疗 c水平以上脊髓损伤的康复解读第27页急性卧床期（受伤后4周） 普通是发病后4周内,此阶段压疮、挛缩及上呼吸道问题预防，尿路感染防治是最主要，当然思想教育也是必不可少：伤者在瞬息间由一个健康人突然成为一个残疾人，其心理创伤极为严重。在治疗和康复期间，因为疗法不多，见效较慢，疗程很长，c水平以上脊髓损伤的康复解读第28页病人常忧虑重重，消极失望。医护人员须与家眷一起，共作思想工作，发挥病人与残废作斗争主观能动性，使残废降至最低程度。 c水平以上脊髓损伤的康复解读第29页(一)康复目标 ：保持功效性体位;肺部功效恢复治疗;关节活动范围训练;对患者进行

14、思想教育，使其保持一个良好心态；肌肉功效再训练。c水平以上脊髓损伤的康复解读第30页 (二)康复评定 1、呼吸 包含呼吸肌功效,呼吸方式,咳嗽能力,肺活量等均应进行评定.2、皮肤 观察全身皮肤情况,注意易受压迫区域.3、肌张力与深部腱反射 受累肌群肌张力高张还是低张,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射.4、徒手肌力检验及关节活动范围(ROM)评定c水平以上脊髓损伤的康复解读第31页(三)康复方法1、呼吸肌锻炼 ：勉励患者进行腹式呼吸。2、主动或被动活动关节 全范围各生理轴向ROM训练应天天进行.动作应轻柔、迟缓,ROM应分别在仰卧和俯卧位下进行。在骨折固定时间,急剧而过分被动运

15、动易造成软组织损伤，可引发异位骨化或疼痛，应予防止。3、主动或被动变换体位。c水平以上脊髓损伤的康复解读第32页呼吸肌训练： 呼吸体操：腹式呼吸，腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收缩而进行一个呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中活动。吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位置下移，腹壁隆起；呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，回复原位，腹部凹下，增加呼气潮气容积。呼吸运动中，尽可能降低肋间肌以及辅助呼吸肌做功，使之保持松弛和休息。依据病情，锻炼时可取卧位、坐位或立位。如取卧位，两膝下可垫软枕，使之半屈，腹肌松弛。首先应全身肌肉放松，包含担心辅助呼吸肌群。因为腹式呼吸外在表现为腹部隆起和下陷，所以，应教会病人在呼吸中

16、注意腹部活动。通常将左、右手分别放于上腹部和前胸部，便于观察胸腹运动情况。c水平以上脊髓损伤的康复解读第33页即用一手按在上腹部，呼气时，腹部下沉，该手稍微加压用力，以深入增加腹内压，促使膈肌上抬；吸气时，上腹部反抗该手压力，渐渐隆起。这么患者可经过手感，了解胸腹活动是否符合要求，注意及时纠正。要求：静息呼吸，经鼻吸气，从口呼气，呼吸气应该迟缓和均匀，吸气时可见到上腹部鼓起；呼气时可见到腹部凹陷，而胸廓保持最小活动幅度或不动。逐步延长呼气时间，使吸气和呼气时间之比到达1:23。锻炼方法：过分通气法 阻力呼吸法：如在患者腹部防治沙袋，增加其呼吸阻力c水平以上脊髓损伤的康复解读第34页膈肌起搏：使

17、用膈肌起搏器等。腹肌锻炼：仰卧起坐等。c水平以上脊髓损伤的康复解读第35页4、维持关节功效活动 高水平损伤者，手腕应处于中立，手指屈曲。预防足跟部压疮，足下垂及跟腱担心孪缩。c水平以上脊髓损伤的康复解读第36页5、选择性肌力训练 损伤后头几周,四肢瘫病人应防止进行肩胛及肩部肌肉抗阻力训练;防止进行髋部及躯干肌肉抗阻力训练. 几个方法比较适当:双侧徒手抗阻活动;双侧PNF模式;使用沙包及哑铃渐进性抗阻训练.对于四肢瘫：肌力训练重点在三角肌前部,肩伸肌,肱二头肌,斜方肌下部; c水平以上脊髓损伤的康复解读第37页6、牵伸伸展训练。c水平以上脊髓损伤的康复解读第38页 四、离床期康复 普通指发病后4

18、周至10周.在此期间患者日常动作基础是座位，康复目标、评定方法基础同前,训练则是以功效恢复训练为主，痉挛控制，预防关节挛缩，全身调整及体力恢复训练，平衡训练以及深入加强呼吸肌锻炼。c水平以上脊髓损伤的康复解读第39页 康复功效训练妨碍原因 1、痉挛：痉挛性瘫是中枢神经脊髓损伤所致，而迟缓性瘫则发生于马尾神经及周围神经损伤。二者普通出在脊髓休克之后，痉挛在一定程度上能够预防肌肉及骨萎缩，轻度痉挛也有利于ADL训练，躯干肌痉挛影响起坐、坐立平衡，并可影响膈肌运动。 c水平以上脊髓损伤的康复解读第40页痉挛治疗：（1）、发觉并去除促使痉挛恶化原因 比如紧而挤衣物，气候、气温急促改变等。（2）、 防止

19、肌担心 如仰卧位时，尽可能使髋、膝关节保持伸展位状态；养成仰卧睡觉习惯；早期用起立床进行站立训练；尽可能在关节活动度范围内活动；早期采取床上或轮椅上适当体位，是控制痉挛主要办法等。（3）、物理因子疗法：水疗法：水中运动治疗有利于提升SCI患者残余肌力、运动功效和生活自理能力，并短时缓解肌肉担心度，扩充ROM，减轻麻、胀、痛等症状。 冷疗法 冷疗能够降低肌梭敏感性，从而缓解肌肉痉挛。依据治疗部位不一样，能够选择应用冷水、冰袋等方法，作用时间需连续1030 min，c水平以上脊髓损伤的康复解读第41页热疗 热疗法经过刺激皮肤温度感受器，减缓了纤维神经传导速度，从而降低肌梭兴奋性，可短时间地缓解肌肉

20、痉挛功效性电刺激(FES) FES能够缓解肌肉痉挛，增强肌力。2、关节挛缩 ：关节挛缩是过分痉挛并发症，而一旦引发挛缩又反过来促使痉挛发生。从急性期即开始适当治疗者极少有挛缩出现，但亚急性期以以后院康复者，时有显著挛缩发生。（1）预防：早期关节被动活动，注意运动时尽可能不要过快，防止诱发牵张反射；卧床时候良姿位摆放，如仰卧时肩关节外展，肘关节屈曲，双手置于脑后等等；夹板使用等。c水平以上脊髓损伤的康复解读第42页（2）治疗：伸张运动；温热疗法；夹板等等。3、体位性低血压：治疗合理饮食，补足营养，防止饮食过饱或饥饿，不饮酒；坚持适当体育锻炼，增强体质，确保充分睡眠时间，防止劳累和长时间站立；症状

21、显著者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。4、骨质疏松5、肥胖6、截瘫性神经痛c水平以上脊髓损伤的康复解读第43页(一)康复方法1、继续前期活动2、牵伸训练3、垫上训练c水平以上脊髓损伤的康复解读第44页(1)翻身 (2)肘胸位:目标是改进床上活动度,为进行四点跪位和坐位作准备c水平以上脊髓损伤的康复解读第45页(3)手膝位:从轮椅上站起来或借助拐杖,双侧膝、踝足支具进行行走低位截瘫病人需要这种体位下功效性活动.c水平以上脊髓损伤的康复解读第46页(4)双肘支撑位下迟缓坐起目标： 为病人独立坐起作准备 提升肩伸肌和肩内收肌、腹肌肌力c水平以上脊髓损伤的康复解读第47页(5)帮助下坐起动作 C6以上四肢

22、瘫病人，伸肘肌功效活动丧失，需他人帮助下才能完成坐起动作。 c水平以上脊髓损伤的康复解读第48页(6)卧坐转移:坐位姿势则因损伤水平而异下胸部损伤病人可望到达躯干直立下坐下来下颈部和高位胸椎损伤病人能维持在头前移,躯干屈曲下坐位平衡;高位颈部损伤完全瘫痪病人坐位平衡很差,普通不勉强到达坐位。c水平以上脊髓损伤的康复解读第49页(7)坐位平衡:病人经训练,从卧位下过渡到坐位是功效活动质飞跃.c水平以上脊髓损伤的康复解读第50页(8)坐位下移动:对于转移和行走,坐位支撑及坐位下移动则是一项主要初步活动c水平以上脊髓损伤的康复解读第51页(10)膝跪位目标 ：有利于确立躯干和骨盆控制功效性模式以及深入促进直立平衡控制作为借助拐杖和双侧膝踝支具行走过渡形式c水平以上脊髓损伤的康复解读第52页 五、轮椅训练 经过前述垫(床)上训练后,病人逐步适应并学会操作轮椅,借助轮椅完成各种活动,对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终生要与轮椅为拌.此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修,在轮椅上完成各种转移活动,轮椅训练普通在伤后3-6个月内完成.注意每坐30分钟,必须用上肢撑起躯干,或侧倾躯干,使臀部离开椅面减轻压力,以免坐骨结节发生压疮