神经源性膀胱评估与护理

1、神经源性膀胱评估与护理神经源性膀胱评估与护理第1页 学习内容神经源性膀胱护理评定神经源性膀胱治疗标准神经源性膀胱护理间歇导尿在临床中应用水柱法膀胱内压力与容量测定神经源性膀胱评估与护理第2页一、神经源性膀胱评定定义： 调整和控制排尿生理活动中枢或周围神经系统病变或受损害而引发膀胱和尿道功效障碍，称为神经源性膀胱。神经源性膀胱评估与护理第3页神经源性膀胱评估与护理第4页评定目标：了解神经源性膀胱分类及特点，指导护理办法。内容：病史采集、临床检验、辅助检验神经源性膀胱评估与护理第5页评定内容-病史采集病史采集是排尿障碍评定主要组成个别。问询发病经过及排尿障碍特点。如当前排尿方式、排尿控制情况、有没

2、有尿意、排尿耗时、尿液性状颜色及有没有并发症等。是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎、前列腺增生等病史是否有使用过抗胆碱能药品、-受体阻滞药、三环类抗抑郁药。饮水和排尿习惯。经济情况，家庭组员及患者心理情况。神经源性膀胱评估与护理第6页评定内容-临床检验 全身体格检验血压、下腹部有没有包块、压痛、膀胱充盈情况神经系统检验注意脊髓损伤平面评定、肛周感觉、运动情况、各神经反射（球海绵体反射可判断SCI休克期结束否） ；皮肤检验应重点检验骶尾部皮肤处有没有破损患者排尿方式（留置导尿或造瘘或间歇性导尿或其它）神经源性膀胱评估与护理第7页评定内容-临床检验简易膀胱容量和压力测定：能够判断病人膀胱容量大小和压

3、力改变情况。膀胱残余尿测定：指排尿后马上导尿或用B超检验测定膀胱内残余尿量。经过残余尿量测定，能够了解膀胱排尿功效，或判断下尿路梗阻情况，为膀胱护理提供依据。神经源性膀胱评估与护理第8页评定内容-辅助检验试验室检验：血尿常规、肾功效等检验尿流动力学检验：能客观反应逼尿肌、尿道内外扩约肌各自功效状态及其在储尿和排尿过程中相互作用。有利于准确诊疗和治疗神经源性膀胱膀胱造影（动态观察膀胱排尿情况及有没有膀胱-肾脏返流）B超（有没有积水、结石、尿道梗阻、残余尿）神经源性膀胱评估与护理第9页神经源性膀胱分类神经源性膀胱评估与护理第10页膀胱神经支配大脑皮质：有意识控制脑干：开关和协调T11-L1.2：交

4、感神经纤维：贮尿S2-4：副交感神经纤维：排尿阴部神经：控制外括约肌神经源性膀胱评估与护理第11页神经源性膀胱分类-依据损伤部位上运动神经元性膀胱（高张力）发生于颈胸腰髓损伤患者；下运动神经源性膀胱（低张力）发生于骶髓和马尾神经损伤者。神经源性膀胱评估与护理第12页神经源性膀胱分类-依据损伤部位上运动神经元性膀胱特点是膀胱肌肉痉挛，膀胱容量缩小（300ml），所以小便次数增加而每次小便量降低，表现为尿失禁。下运动神经源性膀胱特点是膀胱肌肉瘫痪，膀胱容量增大（350ml），当膀胱不能容纳更多尿量时会发生溢出，表现为尿潴留。神经源性膀胱评估与护理第13页神经源性膀胱分类-临床表现尿失禁：排尿失去意

5、识控制，尿液不自主地由尿道流出尿潴留：膀胱充满尿液不过不能自主排出神经源性膀胱评估与护理第14页神经源性膀胱分类-尿流动力学 逼尿肌反射亢进 逼尿肌无反射 括约肌协调正常 括约肌协调正常 外括约肌协同失常 外括约肌痉挛 内括约肌协同失常 内括约肌痉挛 外括约肌去神经神经源性膀胱评估与护理第15页神经源性膀胱分类-尿流动力学逼尿肌反射亢进型（痉挛性膀胱）:膀胱逼尿肌出现不自主收缩，膀胱内压力高，膀胱容量降低300ml，膀胱顺应性降低，表现为尿失禁。逼尿肌无反射型（驰缓性膀胱）：膀胱逼尿肌收缩乏力，残余尿量增多，膀胱顺应性增加，表现为尿潴留，残余尿量多。神经源性膀胱评估与护理第16页膀胱功效障碍及

6、并发症 逼尿肌亢奋 膀胱重复高压 返流、感染、肾积水、肾衰、死 亡 内括约肌松弛 膀胱连续低压 膀胱丧失或个别丧失储尿功效 逼尿肌无反射 膀胱连续低压 膀胱容量过大，造成新风险 内括约肌压高 膀胱连续高压 返流、感染、肾积水、肾衰、死 亡 尿失禁尿潴留神经源性膀胱评估与护理第17页顺应性、逼尿肌稳定性顺应性：在膀胱充盈期，逼尿肌能够适应不停增加充盈体积，保持膀胱内压不变，顺应性降低提醒膀胱张力高，顺应性高见于逼尿肌无反射或无张力。逼尿肌稳定性：膀胱充盈时，任何诱因都不应引发逼尿肌无抑制性收缩（自主收缩），出现无抑制性收缩是膀胱不稳定表现，也是逼尿肌反射亢进主要标志。神经源性膀胱评估与护理第18

7、页正常膀胱无残余尿（15%最大膀胱容量，普通小于100ml）膀胱充盈期内压10-15cmH2O顺应性良好，没有没有抑制性收缩膀胱最初排尿感觉时容量为100-200ml膀胱总容量400-500ml排尿及终止排尿受意识控制神经源性膀胱评估与护理第19页安全膀胱储尿期膀胱压低于安全压膀胱能保持适当容量膀胱贮尿在无损害性阶段 不会发生上尿路损害神经源性膀胱评估与护理第20页 膀胱安全容量低于安全膀胱压力膀胱容量就叫 “膀胱安全容量”神经源性膀胱评估与护理第21页安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱绝对容量大小并无多大临床意义，最主要是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时容量。

8、只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路功效才能得到保护。神经源性膀胱评估与护理第22页膀胱内压力超出40cmH2O时，就有尿液肾返流可能，肾及尿路就不安全肾返流危害：尿路感染、肾结石、肾萎缩、肾积水、肾衰竭 膀胱内高压力危害神经源性膀胱评估与护理第23页定时检验尿动力学检验膀胱容量压力测定神经源性膀胱评估与护理第24页当前主要检测伎俩超声波检验尿流动力学25神经源性膀胱评估与护理第25页水柱法膀胱内压测定 依据压力表原理，将大气压相通压力表与膀胱相通，膀胱内压力随储量改变经过水柱波动来显示，它是判断膀胱容量大小和压力改变情况技术。神经源性膀胱评估与护理第26页目标评定膀胱充盈期与排尿期逼尿肌与括

9、约肌功效；评定膀胱感觉、逼尿肌活动性和顺应性、膀胱容量、内外括约肌功效，以指导膀胱训练及治疗。神经源性膀胱评估与护理第27页容量压力测量装置可调整式输液架一个带有刻度（100cm）标尺一个单腔输液器、袋式输液器各一个三通管导尿管一根37生理盐水（ 500-1000ml ）带刻度集尿器一个28神经源性膀胱评估与护理第28页测压装置29神经源性膀胱评估与护理第29页测定方法1.患者取仰卧位2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量3.接通全部测定装置4.确认装置连接通畅5.以适当速度滴入生理盐水6.统计7.撤除测定装置8.引流排空膀胱，统计液体量9.拔出导尿管，分析统计神经源性膀胱评估与护理第

10、30页统计指标残余尿量充盈过程中感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、紧迫排尿感、疼痛）充盈期膀胱内压力改变膀胱内压力波动对应膀胱容量改变漏尿点膀胱内压力31神经源性膀胱评估与护理第31页正常测定值无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100-200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压：10-15cmH2O顺应性良好：没有没有抑制性收缩膀胱总容量400-500ml排尿及中止排尿受意识控制 32神经源性膀胱评估与护理第32页神经源性膀胱评估与护理第33页神经源性膀胱分型 1) 逼尿肌过分活跃+括约肌过分活跃2) 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓3) 逼尿肌弛缓+括约肌过分活跃4) 逼尿肌过分活

11、跃+括约肌弛缓 1 2 3 4神经源性膀胱评估与护理第34页35神经源性膀胱评估与护理第35页36神经源性膀胱评估与护理第36页37神经源性膀胱评估与护理第37页38神经源性膀胱评估与护理第38页水柱法膀胱容量测定意义经济、方便、适用、易于护理人员操作了解膀胱感觉、顺应性、安全容量评定下尿路（逼尿肌和括约肌）功效与状态39神经源性膀胱评估与护理第39页水柱法膀胱容量测定注意事项正确判断病人膀胱容量需要2人操作如使用气囊导尿管，不要注水，以免影响测压结果灌注速度对测定结果有影响，常规20-30ML/分匀速滴入测定前中后嘱病人咳嗽，以测试各管道是否通畅，水柱波动是否灵敏问询病人感觉并统计操作前中后

12、要测血压神经源性膀胱评估与护理第40页二、神经源性膀胱治疗标准针对原发病进行治疗针对膀胱功效障碍类型进行治疗降低尿失禁保护膀胱功效，恢复膀胱可控制性排尿降低和防止泌尿系感染和结石等并发症神经源性膀胱评估与护理第41页治疗标准失禁治疗标准：促进膀胱贮尿和彻底排空。潴留治疗标准：促进膀胱排空神经源性膀胱评估与护理第42页三、神经源性膀胱护理留置导尿适合用于：输液量大急性期不能主动配合尿潴留病人上尿路受损或膀胱输尿管返流病人等神经源性膀胱评估与护理第43页留置导尿并发症尿路感染尿道损伤：出血、尿道炎、尿瘘膀胱颈松弛，括约肌糜烂膀胱结石肾结石膀胱癌神经源性膀胱评估与护理第44页留置导尿护理定时夹放尿管

13、定时更换导尿管降低细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml,多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒；预防逆行感染，使用抗返流引流袋，引流袋普通一周更换一次；正确合理利用膀胱冲洗，不主张膀胱冲洗和预防性抗生素为常规控制感染办法。多饮水神经源性膀胱评估与护理第45页预防尿道并发症：尽可能选取小规格（男性12-14F，女性14-16F）、内径大和水球囊较小（5-10ml）导尿管，以减轻对尿道表面和膀胱颈压力，并降低对男性尿道腺体影响。早期阶段应尽可能降低留置导尿时间。神经源性膀胱评估与护理第46页耻骨上膀胱造瘘并发症与留置导尿相同尿道并发症少于留置导尿特有并发症是在插入尿管手术过程中发生肠穿孔。不提议将耻骨

14、上膀胱造瘘作为神经源性下尿路功效障碍长久处理常规方式。但耻骨上膀胱造瘘对四肢瘫病人含有一定意义。神经源性膀胱评估与护理第47页耻骨上膀胱造瘘并发症预防及处理与留置导尿相同，注意预防和治疗泌尿系感染，筛查膀胱癌。神经源性膀胱评估与护理第48页间歇性导尿定义：是指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀 胱，排空后即拔出技术。间歇导尿可使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱收缩功效。间歇性导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功效障碍首选方法。神经源性膀胱评估与护理第49页目标可使膀胱规律性充盈与排空靠近生理状态，预防膀胱过分充盈规律排除残余尿量，降低泌尿系统和生殖系统感染使膀胱间歇性扩

15、张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱收缩功效降低排尿障碍对患者活动和心理影响，提升生活质量，增强病人自尊神经源性膀胱评估与护理第50页适应征病情稳定能够接收适当限制入量，自愿接收间歇性导尿病人。膀胱容量良好膀胱内低压力尿道有足够阻力或经过药品、手术等方法能够创造这些条件病人神经源性膀胱评估与护理第51页禁忌症 膀胱容量小于200ml膀胱内高压力（频繁出现自主N反射亢进）严重尿失禁尿路梗阻尿路感染天天摄入大量液体无法控制者神经源性膀胱评估与护理第52页间歇性导尿分类与方法清洁他人间歇导尿和清洁自我间歇性导尿严格无菌间歇导尿和相对无菌间歇导尿神经源性膀胱评估与护理第53页清洁间歇性导尿操作准备评定患者

16、饮水和排尿情况，既往排尿问题、膀胱充盈度、会阴部皮肤、心理情况、知识水平、配合程度等。通知患者/家眷清洁间歇导尿原因、目标及操作过程，勉励主动参加护理。在全方面评定排尿情况基础上制订饮水计划和确定间歇排尿频次和时间表。按要求准备用物：一次性间歇导尿包和一次性间歇导尿管/亲水性涂层导尿管、水、肥皂/洗手液、消毒湿巾/干毛巾、集尿器等。神经源性膀胱评估与护理第54页清洁间歇性导尿导尿管成人10-12型号或亲水性涂层一次性导尿管12-14型号 儿童6-8型号润滑剂：人体润滑剂清洁小毛巾或湿纸巾肥皂或洗手液或手消毒液镜子垃圾袋神经源性膀胱评估与护理第55页导尿管选择产品选择：亲水性涂层一次性导尿管12

17、-14型号导尿管型号选择：依据患者膀胱分类选择适当导尿管，如尿失禁、无尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较细尿管；内外括约肌担心（行扩管术时逐步增加）且有尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较粗尿管。神经源性膀胱评估与护理第56页清洁间歇性导尿流程流水洗手：时间15s神经源性膀胱评估与护理第57页清洗会阴女病人清洗方法： 由上向下完全清洗大小阴唇尿道口至肛门及会阴，再次清 洗尿道口。男病人清洗方法： 翻开包皮，由里向外清洗尿道口及周围皮肤，再次清洗尿道口。神经源性膀胱评估与护理第58页尿道口、会阴部清洗液凉开水直饮自来水生理盐水湿纸巾神经源性膀胱评估与护理第59页插尿管操作中动作轻柔，插尿管或拔尿管碰到

18、困难-括约肌痉挛-停顿神经源性膀胱评估与护理第60页患者自我清洁间导操作流程神经源性膀胱评估与护理第61页制订间歇性导尿次数每隔4-6h一次，如尿量过多，要严格限制进水量导尿次数依据自行排尿、残余尿量而决定两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次。两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次。当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20%以下时，及膀胱功效到达平衡后，方可停顿导尿。神经源性膀胱评估与护理第62页饮水计划在导尿前教会患者计划饮水并准确统计到饮水排尿日志上。饮水总量限制在1500-ml，并于6:00-20:00平均

19、分配饮水量，每次不超出400ml。睡前3小时防止饮水。不要进食茶、酒精、咖啡、西瓜等利尿食物，不要进食酸辣咸等刺激食物。患者口服抑制膀胱痉挛药品时会有口干不良反应，不要大量饮水，只需湿润口腔即可。在限水同时要注意观察患者有没有脱水情况。神经源性膀胱评估与护理第63页间歇性导尿注意事项严格恪守饮水计划认真统计排尿日志选择适当导尿管插管时动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜理想情况下，导尿量控制在400ml以下神经源性膀胱评估与护理第64页神经源性膀胱评估与护理第65页神经源性膀胱评估与护理第66页神经源性膀胱评估与护理第67页神经源性膀胱评估与护理第68页膀胱功效训练在每次间歇导尿前半个小时，配合各种辅助方法进行膀胱功效训练，以期出现自发性排尿反射。对膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染，结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。神经源性膀胱评估与护理第69页膀胱功效训练方法 触发性排尿叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压阴茎、牵撑肛门括约肌等诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。叩击时轻而快，防止重叩。频率50-100次/min,叩击次数100-500次。有潜在危险：自主N反射亢进高位SCI患者禁用神经源性膀胱评估与护理第70页屏气法患者身体前倾，屏住呼吸10-12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝