糖尿病诊疗的指南

1、糖尿病诊疗的指南糖尿病诊疗的指南第1页 糖尿病发展现实状况与趋势世界各国DM发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病据国际糖尿病研究所（IDI）年汇报，全世界现有糖尿病（已经诊疗）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增加速度超出了发达国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行 糖尿病诊疗的指南第2页 中国糖尿病流行现实状况近20年我国T2DM患病率急剧上升全国个别省市调查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元年 45% 人均年收入 7078元我国DM患病率还会继续增加糖尿病诊疗的指南第3页糖尿病合并

2、症患病率高问题严重年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者 60%合并肾病、眼病患者各占 34%成为糖尿病人主要致残、致死原因糖尿病诊疗的指南第4页对糖尿病认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员认识不足人员问题专业人员不足现有专业人员，因地域、单位、本身专业水平不平衡经费不足糖尿病防治工作中存在主要问题糖尿病诊疗的指南第5页中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采取世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出糖尿病诊疗标准糖尿病诊疗糖尿病诊疗的指

3、南第6页糖尿病诊疗新标准1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2、 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病诊疗的指南第7页诊疗新标准解释糖尿病诊疗是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指最少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，不论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)糖尿病诊疗的指南第8页糖尿病诊疗注意点在无高血糖危

4、象时，一次血糖值到达糖尿病诊疗标准者必须在另一日按诊疗标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊疗标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其它应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊疗为糖尿病，须在应 激过后复查糖尿病诊疗的指南第9页 糖调整受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病（DM）糖尿病前期状态7.06.17.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调整受损糖尿病空腹血糖 mmol/l糖尿病诊疗的指南第10页糖调整受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(

5、Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在糖调整受损（IGR）糖尿病诊疗的指南第11页糖尿病诊疗的指南第12页糖尿病分型临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调整受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其它特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病糖尿病诊疗的指南第13页糖尿病分型：与以往不一样不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病定义与以往不一样，涵盖了以往妊娠糖尿病

6、及妊娠糖耐量受损两种情况糖尿病诊疗的指南第14页2型糖尿病最多见：占糖尿病者中90%左右中、老年起病：最近青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病迟缓，半数无任何症状，在筛查中发觉发病初大多数不需用胰岛素治疗糖尿病诊疗的指南第15页妊娠糖尿病（GDM）妊娠中首次发觉糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊疗正常IFG或IGT糖尿病重新分型糖尿病诊疗的指南第16页糖尿病是一个复杂慢性终生疾病，糖尿病治疗是一项长久并随病程进展不停调整管理过程 ，它包含依据糖尿病自然病程和病情及时调整

7、糖尿病治疗方案 糖尿病教育,以帮助患者掌握糖尿病自我管理技巧糖尿病并发症监测和治疗 糖尿病患者相关数据系统管理 糖尿病管理和教育糖尿病诊疗的指南第17页 戒 烟 吸烟对糖尿病不良作用吸烟可能促进糖尿病发生发展 吸烟与糖尿病大血管并发症相关 吸烟与糖尿病微血管并发症相关戒烟干预行为改变: 包含自我教育（阅、视、听相关宣传材料）及个别和集体心理咨询药品戒烟 : 主要采取烟碱替换治疗糖尿病诊疗的指南第18页 糖尿病治疗标准和代谢控制目标 纠正糖尿病患者不良生活方式和代谢紊乱以预防急性并发症发生和减小慢性并发症风险提升糖尿病患者生活质量和保持患者良好感觉是糖尿病治疗目标中不可缺乏成份 考虑到患者个体化

8、要求并不可忽略患者家庭和心理原因 综合性治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药品治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯糖尿病诊疗的指南第19页糖尿病诊疗的指南第20页 饮食治疗目标和标准 控制体重在正常范围内, 确保青少年生长发育单独或配合药品治疗来取得理想代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体糖尿病诊疗的指南第24页 血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间血糖 血糖控制良好或稳定病人应每七天监测一天或两天。含有良好并稳

9、定血糖控制者监测次数可更少血糖控制差/不稳定病人或患其它急性病者应天天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测注意事项糖尿病诊疗的指南第25页 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案金标准血糖控制未到达目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检验一次HbA1c 血糖控制到达目标糖尿病患者应每年最少检验2次HbA1c糖尿病诊疗的指南第26页平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平 %平均血糖预计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6糖化血红蛋白每改变1% 所对应平均血糖改变为30mg/dl.控制目标需要调整改疗糖尿病诊疗的指南第27页糖化血清蛋白反应1-2周内血糖平均水平 在一

10、些特殊情况下，如透析性贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药品调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反应短期内平均血糖改变 不能做为血糖控制目标 糖尿病诊疗的指南第28页 尿糖和尿酮体监测尿糖监测尿糖监测不能代替血糖监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖改变情况尿糖控制目标应为阴性 尿酮体监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中主要组成个别 糖尿病诊疗的指南第29页糖尿病治疗-口服降糖药 促胰岛素分泌剂:包含磺脲类药品和格列奈类药品。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平双胍类药品: 主要抑制肝脏葡萄糖产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性作用

11、糖尿病诊疗的指南第30页 糖尿病治疗-口服降糖药 -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖吸收，降低餐后血糖格列酮类药品:属胰岛素增敏剂，可经过降低胰岛素抵抗而增强胰岛素作用糖尿病诊疗的指南第31页选择降糖药品应注意事项肥胖、副作用、过敏反应、年纪及其它健康情况如肾病、肝病可影响药品选择联适用药宜采取不一样作用机制降糖药品口服降糖药品联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采取胰岛素与降糖药联合治疗或单独胰岛素治疗糖尿病诊疗的指南第32页选择降糖药品应注意事项三种降糖药品之间联合应用安全性和花费-效益比还有待评定严重高血糖患者应首先采取胰岛素降低血糖，降低发生糖尿病急性并发症危险性。待血糖得到控制后，

12、可依据病情重新制订治疗方案糖尿病诊疗的指南第33页 糖尿病治疗胰岛素正常人胰岛素素生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌40-50%，其主要生理作用是调整肝脏葡萄糖输出速度与大脑及其它器官对葡萄糖需要间平衡。餐时胰岛素主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖输出和促进进餐时吸收葡萄糖利用和储存 糖尿病诊疗的指南第34页糖尿病诊疗的指南第35页糖尿病诊疗的指南第36页2型糖尿病胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程早期：当血糖较高时采取胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随即，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药品治疗在2型糖尿病病程晚期：大多数2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使

13、血糖得到良好控制。在口服降糖药逐步失去控制血糖能力时候，可采取口服降糖药和中效或长期有效胰岛素联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采取每日屡次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素治疗方案同1型糖尿病 糖尿病诊疗的指南第37页2型糖尿病治疗程序新诊疗2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药品治疗口服单药治疗口服药间联合治疗糖尿病诊疗

14、的指南第38页2型糖尿病治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长期有效制剂每日1-2次）间联合血糖控制不满意屡次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替换治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂糖尿病诊疗的指南第39页临床常见错误做法1、一次血糖偏高即诊疗为糖尿病，并马上给予降糖药治疗。2、不注意用药

15、安全性，一开始即服用较大剂量，或联合使用各种降糖药。同类降糖药使用两种以上。3、个别中药中加用了磺脲类降糖药，被误做纯中药给病人大剂量服用。 上述不规范行为均易造成低血糖或其它不良反应发生糖尿病诊疗的指南第40页糖尿病慢性合并症与伴发病糖尿病诊疗的指南第41页目 录（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核糖尿病诊疗的指南第42页血脂异常治疗调脂治疗选择有冠心病或大血

16、管疾病LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.63.35 mmol/L 生活方式调整高LDL-C治疗无冠心病或大血管疾病生活方式调整 + 药品治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/L美国糖尿病协会推荐糖尿病诊疗的指南第43页血脂异常治疗调脂治疗选择高TG治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药品治疗首选贝特类药品，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以预防急性胰腺炎低HDL-C血症治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药品能有效升高H

17、DL-C，应慎重使用，还可选取贝特类美国糖尿病协会推荐糖尿病诊疗的指南第44页高LDL-C合并TG治疗 控制血糖他汀类药品LDL-C已达标TG2.3mmol/L 贝特类或 与他汀类适用 TG5.6 mmol/L贝特类降低TG预防急性胰腺炎 TG5.6 mmol/L降低LDL-C血脂异常治疗调脂治疗选择美国糖尿病协会推荐糖尿病诊疗的指南第45页Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 2000255075100125150175200225250120120-139收缩压 (mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病 (n

18、=342,815)糖尿病 (n=5,163)糖尿病合并高血压危害在糖尿病和非糖尿病中收缩压和心血管死亡关系 心血管死亡率（每万人年）糖尿病诊疗的指南第46页糖尿病合并高血压治疗治疗目标降低糖尿病大血管和微血管并发症发生保护易受高血压损伤靶器官降低致死、致残率，提升病人生活质量，延长寿命糖尿病诊疗的指南第47页治疗控制目标普通控制目标为血压130/80mmHg在老年人应1g，血压应130/80mmHg开始干预开始治疗后应亲密监测血压控制情况，以确保控制达标糖尿病诊疗的指南第48页治疗非药品治疗戒烟减重节制饮酒限制钠盐优化饮食结构加强体力活动缓解心理压力糖尿病诊疗的指南第49页治疗药品治疗标准主张

19、小剂量单药治疗，如无效采取联适用药，普通不主张超常规加量在控制达标同时，兼顾靶器官保护和对并发症益处防止药品副作用，如对靶器官、代谢不良影响糖尿病诊疗的指南第50页糖尿病诊疗的指南第51页治疗当前被推荐联适用药方案包含：血管担心素转换酶抑制剂或血管担心素受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与阻滞剂糖尿病诊疗的指南第52页糖尿病与动脉粥样硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病糖尿病诊疗的指南第53页糖尿病合并冠心病特点糖尿病是冠心病等危症糖尿病合并冠心病含有更高死亡率糖尿病并发冠心病者高达70%以上约80%糖尿病患者死于心血管并发症

20、，其中75%死于冠心病，为非糖尿病2-4倍糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同糖尿病诊疗的指南第54页慢性稳定型心绞痛治疗关键点无禁忌症时服阿司匹林75300mg/日无禁忌症时不论有没有心肌梗死可应用-阻滞剂伴有左室收缩功效不全者宜应用血管担心素转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,可用他汀类调脂药品糖尿病诊疗的指南第55页慢性稳定型心绞痛治疗关键点舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长期有效二氢吡啶类钙拮抗剂或长期有效硝酸盐制剂必要时选取冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红

21、蛋白到目标值糖尿病诊疗的指南第56页 糖尿病合并脑血管病糖尿病诊疗的指南第57页脑血管病脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引发脑部病变出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中：是指一组以突发、局灶性或弥漫性脑功效障碍为特征脑血管疾病 糖尿病诊疗的指南第58页糖尿病合并脑血管病特点脑出血患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死患病率为非糖尿病人群4倍糖尿病是缺血性脑卒中独立危险原因糖尿病患者脑卒中死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢 糖尿病诊疗的指南第59页糖尿病脑卒中防治标准循证医学结果表明主动控制高血压和高血

22、糖能显著降低脑卒中发生控制血糖基础：减轻胰岛素抵抗大血管疾病危险原因防治严格控制血压-益处可能更大颈动脉狭窄显著者收缩压不宜降得过低纠正血脂异常,他汀类药品可降低脑卒中发生抗血小板功效药品应用调整生活方式合理体重戒烟糖尿病诊疗的指南第60页糖尿病诊疗的指南第61页糖尿病肾病诊疗早期糖尿病肾病糖尿病病史数年（常在610年以上）出现连续性微量白蛋白尿（UAE达20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g）临床糖尿病肾病假如病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检验糖尿病诊疗的指南第62页糖尿病肾病预防办法主动

23、控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准应用血管担心素转换酶抑制剂或血管担心素受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，不论有没有高血压均应服用尽可能选取长期有效、双通道排泄药品从小量开始,无副作用时逐步加量，服药时间要久要亲密观察副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用这类药品糖尿病诊疗的指南第63页糖尿病肾病治疗对肾功效不全治疗延缓肾损害进展： 限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采取胃肠透析治疗，服用含中药大黄药品维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫

24、血使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功效亢进及相关肾性骨病糖尿病诊疗的指南第64页糖尿病肾病治疗对终末肾衰竭治疗血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析指征是：血清肌酐530mol/L(6mg/dl)肌酐去除率1520ml/min糖尿病诊疗的指南第65页肾功效不全时糖尿病治疗胰岛素治疗：肾功效不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：必须调整剂量或停用磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功效不全时仍可应用双胍类药：应禁用格列酮类药：在轻、中度肾功效不全时仍可应用-糖苷酶抑制剂： 肾功效不全时仍可服用糖尿病诊疗

25、的指南第66页发病概况糖尿病诊疗后十年内常有显著临床糖尿病神经病变发生，其发生率与病程和检验伎俩相关近60%90%病人经过神经功效详细检验，都有不一样程度神经病变30%40%人无症状吸烟、年纪40岁及血糖控制差糖尿病人中神经病变发病率更高高血糖造成神经病变机制复杂良好血糖控制能够延缓本病发生与进展糖尿病诊疗的指南第67页糖尿病神经病变自然发展病程迟缓进展型神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，伴随高血糖控制，代谢紊乱纠正，神经病变可自行个别或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病急剧进展型多见于1型糖尿病，常在诊疗后23年内神经功效快速恶化，常与高血糖、严重代谢紊乱相关糖尿病诊疗的指南第68

26、页神经病变分类按临床表现可分二类亚临床型神经病变：仅由神经电生理检验或感觉神经功效定量测定诊疗，而临床上病人常无感觉临床型神经病变：病人已经有各种感觉与功效异常按所累及神经纤维种类不一样又可分为临床弥散性神经病变（常同时有对称性感觉神经、运动神经以及自主神经病变）局灶性神经病变糖尿病诊疗的指南第69页局部神经病变好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经血管梗塞相关常受累神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累神经所支配皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失糖尿病诊疗的指南第70页尺、桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单

27、支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经，造成腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功效障碍糖尿病诊疗的指南第71页弥漫性多神经病变近端运动神经病变迟缓或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重肌萎缩者可呈恶液质伴随病变发展，由单侧逐步发展到双侧查体可见显著髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩 糖尿病诊疗的指南第72页远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功效异常出现较早，除电生理检验可发觉异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛猛烈糖尿病诊疗的指南第73页 小纤维神经病变急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以猛烈表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗降低、皮肤干燥、血管舒缩障碍糖尿病诊疗的指南第74页慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可连续六个月以上对全部治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引发疼痛机理不清，高血