重度颅脑损伤急救护理

1、重度颅脑损伤急救护理重度颅脑损伤急救护理第1页 重度颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿,昏迷时间在6h以上,意识障碍逐步加重或出现再昏迷,有显著神经系统阳性体征和生命体征改变概述重度颅脑损伤急救护理第2页车祸地震打架斗殴颅脑损伤常见致伤原因重度颅脑损伤急救护理第3页按解剖位置和层次分类：头皮颅骨脑 按是否与外界相通分类：闭合性开放性按损伤先因后果：原发性继发性按累及范围：局灶性弥漫性按Glasgow昏迷计分法：13-15轻型9-12中型3-8重型按伤情轻重：轻型中型重型特重型颅脑损伤分类硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑

2、震荡弥漫性轴索损伤脑挫裂伤脑干损伤提问1：GCS昏迷计分法内容？轻型 ：1.昏迷时间0-30分钟 2.仅有轻度头昏、头痛等自觉症状 3.神经系统和脑脊液检验无显著改变中型 ：1.昏迷在12小时以内，有轻度神经系 统阳性体征 2.生命体征有轻度改变重型：1.昏迷时间在12小时以上，意识障碍逐步加重或出现 再昏迷 2.有显著神经系统阳性体征，生命体征有显著改变 特重型 1.脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有 其它部位脏 器伤、休克等 2.已经有晚期脑疝，生命体征严重紊乱或呼吸停顿 重度颅脑损伤急救护理第4页睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位5

3、刺痛睁眼2词句不清3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能言语1刺痛伸直2无反应11974-1976年英国Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷计分法GCS(Glasgow Coma Scale)按检验病人睁眼、言语、运动三项反应情况计分重度颅脑损伤急救护理第5页硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿硬膜外血肿经典CT表现有一双凸透镜形高密度影硬膜下血肿经典CT表现新月形或半月形高密度影脑内血肿CT表现：挫裂伤灶附近不规则或圆形高密度影重度颅脑损伤急救护理第6页 意识障碍颅内压增高生命体征异常瞳孔改变意识障碍由轻到重表现为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷特殊类型意识障碍：意识含糊、谵

4、妄、醒状昏迷头痛、呕吐、视乳头水肿是颅高压三主征一侧瞳孔散大，光反应消失 动眼神经原发性损伤双侧瞳孔大小不等且多变 脑干受损双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 桥脑损伤一侧瞳孔先缩小，继而散大,病人意识障碍 加重 为经典脑疝表现若双侧瞳孔散大固定，光反应消失 多为濒危状态 两慢一高：呼吸和脉搏变慢血压升高颅脑外伤临床表现重度颅脑损伤急救护理第7页 医务人员无法改变由原发性损伤所造成结果。那么，咱们该怎么做，才能最大程度地减轻继发性损伤和并发症，从而改进预后？重度颅脑损伤急救护理第8页重度颅脑损伤抢救标准 主动防治颅内压增高、休克、呼吸衰竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手术指针者，尽快手术治疗。重度

5、颅脑损伤急救护理第9页 院外抢救 急诊室诊治 进入病房后护理重度颅脑损伤急救护理第10页院外抢救 院外抢救也称现场抢救或初步抢救，是指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段救护，包含厂矿、农村、事故现场或家庭中等全部出事地点，对患者初步救护。重度颅脑损伤急救护理第11页院外抢救基础程序1、判断伤情 快速、简明、准确；2、保持呼吸道通畅 去除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠；3、安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。疑有颈椎骨折，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸成一直线；。重度颅脑损伤急救护理第12页4、实施抢救办法 CPR、止血、骨折固定、保留离断

6、肢体等；5、松解或去除病人衣物 脱衣袖，先健侧后患侧。脱长裤，先解松腰带和纽扣，将其褪至臀部以下，保持双下肢平直，把长裤拉出。6、转运与途中监护 安置适当体位，尽可能降低救护车行使时颠簸。随时监测意识、面色、生命体征、伤口出血等情况重度颅脑损伤急救护理第13页颅脑损伤转运经抢救处理后，呼吸循环一经建立，就应马上转送入院，转运颅脑损伤病人时要注意1、必须采取有效止血、包扎等办法。2、确保呼吸道通畅。3、吸氧、监护。4、保持静脉通道通畅。5、严密观察神志、瞳孔及生命体征改变。6、警觉中间清醒期，预防再昏迷，防止搬运过程中二次损伤。重度颅脑损伤急救护理第14页急诊室处理1、心电监护，严密监测生命体征

7、，亲密观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况；2、保持呼吸道通畅，给予吸氧；3、快速建立静脉通路，主动采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征办法；4、配合医生实施抢救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；重度颅脑损伤急救护理第15页5、护送患者行CT检验；6、做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿等；7、通知病房或手术室，简明说明患者病情；8、护送患者入病房，途中严密观察病情改变。与病区护士做好详尽交接班。重度颅脑损伤急救护理第16页进入病房后护理进入病房即时护理；术后护理；抢救护理：脑疝抢救重度颅脑损伤急救护理第17页进入病房即时护理1、接到急诊科电话马上准备备用

8、床。安装好氧气、心电监护仪、吸痰装置、输液泵等用物；2、患者入病区，马上通知医生；3、安置患者适当卧位，抬高床头1530度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位；4、去除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧；5、严密观察意识、瞳孔及生命体征；重度颅脑损伤急救护理第18页6、检验气管插管深度、输液是否通畅，妥善固定导尿管；7、与护送护士作好交接班工作，详阅急诊交接单并署名。若有疑问，妥善沟通与协调；8、即刻向医生汇报患者异常情况，及时予脱水、止血、护脑等对症支持治疗；9、有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、深入卫生处置，作好手术交接单上各项内容；重度颅脑损伤急

9、救护理第19页10、观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有没有躁动不安，有没有癫痫发作；11、详细问询病史及护理体检，客观、真实做好各项护理统计；12、备好病历、CT胶片、手术患者交接单等，护送患者入手术室；重度颅脑损伤急救护理第20页术后护理1、床边备好氧气、心电监护仪、吸痰装置等用物；2、接到病人妥善安置，予平卧头侧位。6小时后抬高床头1530度；3、严密观察意识、瞳孔、生命体征改变，注意头痛呕吐情况；重度颅脑损伤急救护理第21页4、安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后48小时内要尤其注意观察头部引流液颜色及量，尤其是脑内血肿开颅去除术后。如有硬膜外或头皮下引流管，

10、应保持引流球呈负压状态。如使用脑内引流器，应保持近侧开关开放、远侧开关关闭（除非排放引流液至引流待内时）。重度颅脑损伤急救护理第22页5、保持呼吸道通畅，注意气管插管深度，及时吸除痰液，中流量吸氧。听诊肺部呼吸音，注意有没有吸入性肺炎；6、观察有没有呕吐咖啡色液体、有没有排出黑便，警觉应激性溃疡发生；7、遵医嘱予脱水、抗炎、止血、营养脑神经、营养支持等治疗，观察出入量及电解质平衡情况；8、定时测量体温，主动控制高热，以免加重脑水肿；9、Q2H翻身拍背，做好各项基础护理，预防各种并发症；重度颅脑损伤急救护理第23页10、做好各阶段饮食护理，昏迷者术后或伤后48小时置入鼻胃管进行胃肠内营养；11、

11、防止一切引发颅内压增高诱因，如猛烈咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、癫痫发作等，所以要主动预防和控制以上情况，尤其在伤后或术后37天；12、向患者及家眷做好健康宣传教育工作。着重宣传教育陪护制度、安全防护制度、约束带使用、治疗护理工作配合、疾病各阶段注意事项等。重度颅脑损伤急救护理第24页抢救护理脑疝抢救一、小脑幕切迹疝1、临床表现早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由清醒逐步转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐步增大，对光反射迟钝。中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔显著散大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、血压升高。晚期 意识展现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最终呼吸停顿。重度颅脑损伤急救护理第25页 2、抢救及护理发觉病情改变，马上通知医生。快速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静脉滴注。保持呼吸道通畅，给氧。严密观察意识、瞳孔、生命体征改变。做好剃头、配血、常规处置等术前准备。重度颅脑损伤急救护理第26页二、枕骨大孔疝1、临床表现 头痛猛烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔改变即可出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停顿。重度颅脑