大庆石化“”中毒事故

1、一、中毒事故经过2002年11月27日9时35分左右，大庆石化分企业某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控制）有问题，班长就让仪表工去办理，顺便把AT104（氨中和塔上的pH计）放空阀内漏也办理一下。仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员，两人一起到操作室办理P102控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题，可是PID参数不十分般配，就开始调整参数。大体9时50分，仪表工带着阀门到解析间（他自己的专区，氨中和塔三层平台仪表室内）处理AT104放空阀。9时55分该车间当班班长从操作室出来巡检，走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表室门没有锁，门关得

2、很严，从东边的门缝有液体溢出。当打开门，把门帘打开后，发现里边所有是烟雾，蹲下看到仪表工在里边躺着，赶快跑回操作室报信。又同其他人将仪表工送到了抢救站抢救。约10时10分送到大庆市第五医院进行抢救。因救治无效，仪表工于2002年11月29日16时30分死亡。二、中毒事故原因事故发生后，企业马上组织相关部门进行了检查，大庆市安全生产督查管理局也成立了事故检查组。事故联合检查组经过现场勘探、查阅资料、咨询相关当事人，事故的基本情况已经查清。依照国家相关规定，检查组确认这是一起在生产过程中发生的急性中毒伤害责任亡人事故。通过对事故的调查分析，认为事故发生原因有：1、直接原因仪表工安全意识冷淡，自我保

3、护意识不强，没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防范用品；在现场没有监护人的情况下自作主张办理放空阀；在办理放空阀时，没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，这是事故的直接原因。2、间接原因2.1现场安全工作管理不到位，诚然拟定了相应的安全生产管理制度，车间也有办理放空阀的操作规程、事故方案及演练记录，但是仪表工在进行详尽操作时没有很好地落实。而且仪表车间在部署工作、交待任务时，没有针对作业现场的特别环境，提出相应的防范警告，既没有提示佩戴防范器具，也没有安排人员监护，致使一错再错，最后致使事故的发生。2.2HSE管理工作诚然获取必然成绩，但是在个别单

4、位流于形式，没有获取实效。2.3事故现场存在安全隐患，作业环境不良。仪表解析间长为4.5米，宽为2.5米，设在三层平台，由于冬季防冻保温的需要，进行了密封，使泄漏的有毒物质（3%5%氰化物）不能及时排出。2.4安全教育工作力度不够，存在死角，个别员工自我保护能力不强，在工作中没有做到“三不伤害”。3、管理原因事故发生后，该厂马上组织召开了“11.27”事故现场会，吸取教训，贯穿交融，11月日又召开了全企业的事故解析谈论会，对事故原因进行了深刻的解析和谈论，沉稳地解析这举事故，清醒地看到了在安全管理工作中还存在的一些问题：3.1部分基层干部安全责任意识不强，安全工作部署不到位，是致使这举事故的主

5、要原因。裸露出我们个别车间职强者员、班组长的思想看法没有根本转变，没有成立“安全责任重于泰山”的意识，致使在部署、协调平常工作时忽视了预先安全防范提示、警告这一重要环节，草率安排，致使自我保护意识较差的员工在走近危险边缘的时候没有阻止屏障。此次员工中毒事故，集中反响出个别干部安全意识冷淡，个别车间HSE管理存在死角。3.2各级干部特别是企业管理层诚然每天重申安全生产，但对安全管理工作可否覆盖了全厂每个角落，安全教育可否逐级传达浸透到每个员工的心中，检查、督查力度不够，致使安全教育出现盲区。部分车间领导没有真切成立“安全第一”的看法，没有对看似简单却蕴含危险的操作过程进行风险评估和鉴别，对员工的

6、安全教育和监护不到位。3.3部分单位制度执行不严不细，给企业的安全生产带来了严重危害。2002年以来，按照板块企业安排，大庆石化分企业积极推行HSE管理系统的运行工作，在形成系统文件过程中校正和健全了安全责任制等相关制度，形成了比较齐全的管理系统。可在详尽执行过程中，却出现脱节、空档现象。“11.27”员工中毒事故也存在这个问题。三、预防措施为从这举事故中吸取深刻的教训，企业提出了安全工作要做到“五化”、“五同时”、“六个反思”，即科学化、制度化、系统化、程序化、文件化；在计划、推行、检查、总结、评比工作时，要同时考虑安全工作；反思各级领导责任尽到了没有？反思制度执行到位了没有？反思各种制度完满了没有？反思可否每项操作都进行了HSE风险谈论和事故方案？反思班组安全活动认真睁开了没有？反思可否每一个人都具备了自我保护能力？在全企业范围内组织睁开“五查五谈论”活动。五查：查思想，查隐患，查制度，查违章，查防范品。五谈论