风湿性疾病诊疗原则

1、 风湿性疾病的 分类和诊疗原则1 风湿性疾病 (Rheumatic diseases) 是泛指影响骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病，不管其发病原因是感染性的、免疫性的、代谢性的、退化性的等等。近年来随着人们对疾病认识的深化和发展，风湿性疾病的分类日见完善2流行病学调查（以16岁以上人群为例）类风湿关节炎为0.32%0.36%强直性脊柱炎约为0.25%系统性红斑狼疮约为0.07%原发性干燥综合征约为03%骨性关节炎在50岁以上者可达50%痛风性关节炎也日益增多3 美国风湿病学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类(1993)(Arth，Rheum 26 ：1029-1032

2、，1993)4 I弥漫性结缔组织病A类风湿关节炎 1IgM类风湿因子阳性 2，IgM类风湿因子阴性 5I弥漫性结缔组织病 B幼年关节炎 1系统起病型 2多关节起病型 3少关节起病型6 I弥漫性结缔组织病 C红斑狼疮 1. 盘状红斑狼疮 2. 系统性红斑狼疮 3. 药物相关红斑狼疮7 I弥漫性结缔组织病D硬皮病 1. 局限型 a硬斑症 b线状 2. 系统性硬化症 a弥漫性硬皮病 bCREST综合征 (即钙化、雷诺氏征、食管功能失调、 硬指、毛细血管扩张) 3. 化学品(或药物)引起8 I弥漫性结缔组织病E弥漫性筋膜炎，有或无嗜酸细胞血症9 I弥漫性结缔组织病F多肌炎 1多发性肌炎 2皮肌炎 3与

3、癌相关的多肌炎或皮肌炎 4儿童多肌炎或皮肌炎与血管病关联10 I弥漫性结缔组织病G：坏死性血管炎和其他血管病 1结节性多动脉炎 a.与乙型肝炎病毒关联 b.与乙型肝炎病毒无关联11 2. 过敏性肉芽肿病（即Churg Sqtrauss） 3. 超敏性血管炎 a. 血清病 b. 亨诺一许兰 (Henoch-Scholein) 紫癜 c. 混合性冷球蛋白血症 d. 癌相关 e. 低补体血症124肉芽肿性血管炎 a. 韦格纳肉芽肿病 b. 巨细胞动脉炎（或颞动脉炎） 伴有或无风湿性多肌痛 c. 大动脉炎或 Takayasu (高安) 动脉 炎135川崎 (Kawasaki)病 (即粘膜皮肤淋巴结综合

4、征) 包括幼儿多动脉炎6贝赫切特综合征 (白塞综合征)14I弥漫性结缔组织病H，干燥综合征 1原发性 2继发性 与其他结缔组织病并存15 I弥漫性结缔组织病I重叠综合征 1混合性结缔组织病 2其他16 J其他 1风湿性多肌病 (见巨细胞动脉炎) 2复发性结节性非化脓性脂膜炎 (Weber-Christian病) 3复发性多软骨炎 4淋巴瘤样肉芽肿 5结节红斑I弥漫性结缔组织病17.与脊柱炎相关的关节炎强直性脊柱炎 赖特(Reiter)综合征 银屑病关节炎 炎性肠病性关节炎18 骨性关节炎(即骨关节病，退化性关节病)A. 原发性 1. 周围性 2. 脊柱性 B. 继发性 1. 先天性 2. 代谢

5、性 3. 外伤19 . 感染所致风湿性综合征A. 直接性 细菌, 病毒等 反应性 如风湿热, 痢疾后, 病毒性感染后20V伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病 A结晶体引起疾病 痛风 假性痛风 骨软化症 B其他生物化学异常 淀粉样变性 血友病 先天代谢异常 如Marfan综合征等21风湿性疾病的临床特点22 1 病因 病因不明, 普遍认为感染可能是重要的发病因素, 如风湿热与溶血性链球菌，赖特综合征与肠道、泌尿道感染菌间的联系等，都是明显的例子23 (1) 直接引起化脓性关节炎，支原体关节病 (2) 免疫反应乙肝病毒所致结节性多动脉炎 (3) 特异免疫反应与自身抗原交叉风湿热及其它反应性关节炎

6、 (4) 感染后器官特异性免疫反应与自身抗原交叉类风湿关节炎、强直性脊柱炎24 外毒素CD4+T细胞 大量细胞因子 MHC上的 等 位基因 T、B细胞活化 免疫反应252. 遗传因素 很多风湿性疾病特别是结缔组织病都发生于一定的遣传背景人群中，遗传与患者的易感性与疾病表达密切相关26 结缔组织病与HLA的关连 疾病 HLA抗原关连 类风湿关节炎 DR4 、 DR1 系统性红斑狼疮 DR2、 DR3、C4 SS-ASS-B自身抗体 DR3、DQW2 DR2、DQw6 Sm自身抗体 DQw6 nRNP自身抗体 DQw5 、 DQw8 磷脂自身抗体 DQw7 ds-DNA自身抗体 DR2、DQw6

7、原发性干燥综合征 DR3、DRw52 SS-ASS-B自身抗体 DR3、DQW2 HIV相关干燥综合征 DR5 多发性肌炎 DR3 抗Jo-1及其它相关自身抗体 DR3、 DR5 、DRw6 、 DRw8 硬皮病 DR1、 DR5 抗着丝点自身抗体 DR、 DR4 、 DRw8 抗Scl-70自身抗体 DR5 、 DQw7 PM-Scl自身抗体 DR3 27HLA一B27在AS的发病中是一个重要因素283 疾病表现的异质性(Heterogenous)病因不同 遗传素质不同 发病机理过程不全相同 病程、临床表现轻重、类型、治疗反应等 不尽相同 293031 4 多器官多系统重叠表现 重叠综合征、

8、MCTD、UCID、 与其他系统免疫性疾病重叠32 5. 风湿性病与其他疾病的联系 (1)风湿病与内分泌病的联系 如 肢端肥大症、甲亢、甲减、糖尿病 (2)风湿病与血液病的联系 如 血友病、血红蛋白病、血色病 白血病、多发性骨髓瘤、原发淀粉样变性 (3)风湿病与肿瘤的联系 直接侵犯，风湿性病样表现33 诊断 风湿病的诊断主要依靠临床医生对风湿性疾病基本知识的掌握，能从基本的病史 和体检及实验检查中引发正确的思维，分析和鉴别34 (一) 在众多的风湿性疾病 分类标准中进行分析和动态观察美国风湿病学会 （1987年) 分类标准：1、 晨僵至少持续1小时（每天），病程至少6W；2、 有3个或3个以上

9、关节肿胀，至少6W；3、 腕、掌指、近指关节肿至少6W；4、 对称性关节肿至少6W；5、 皮下结节；6、 手X线改变（至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄）；7、 RF（+）（滴度1：20）有上述7项中4项者即可诊断为RA351、颧部红斑 2、盘状红斑 3、光敏感 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎7、肾脏病变 8、神经系统异常 9、血液学异常 10、免疫学异常 11、抗核抗体 凡符合上述表现四项或四项以上时即可诊断 SLE 美国凤湿病学会分类标准 l982 363738 (二) 关节痛(炎)占很大比重 CTD中关节痛(炎)的鉴别诊断十分重要 年龄、性别、起病、程度、部位、对称性、伴随症状、治疗反

10、应等39 (三) 自身抗体的分类及诊断意义 I 抗核抗体谱 (ANAs) 针对细胞核的不同成分DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白 磷酯及各种蛋白酶40 免疫荧光法 以鼠肝细胞核或人喉癌细胞（Hep-2细胞）作抗原时该抗体（1抗）可与之结合，再加入荧光标记抗人IgG（2抗）后可产生黄绿色荧光4142 ANAs 的分类 抗DNA抗体 抗组蛋白抗体 抗非组蛋白抗体 抗ENA43 ENA多肽 7项是目前临床最多应用于风湿病检查的项目44 2. 类风湿因子（rheumatoid factor,RF） RF是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内 可分为IgM

11、型、IgG型、IgA型等，用胶乳凝集法测出的主要是IgM型，用ELISA法可检出其它型 45临床意义： 类风湿关节炎（阳性率70%） 其它自身免疫性疾病（SLE、干燥综合症等）可阳性 慢性活动性肝炎、某些感染性疾病（传染性单核细胞增多症、结核病、感染性心内膜炎等）也可出现阳性46 3抗磷脂抗体(APL) 狼疮抗凝物(LAC) 抗心磷脂抗(ACL) SLE3040%阳性， 有网状青斑可达80阳性47 4. 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 韦格纳肉芽肿 、显微镜下多动脉炎、变应性嗜酸性肉芽肿血管炎（Churg-Strauss )48 (四)关节炎的辅助检查 4950影像学检查关节X线片CT、MR

12、I51 本项检查对RA的诊断、 关节病变的分期、监测病情的演变都很重要，以手指及腕关节的摄片最具价值。X线片可见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质改变 （ I 期 ）关节间隙因软骨的破坏变得狭窄（ 期）关节出现穿凿样骨破坏改变（ 期）晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直融合52 3 关节镜与滑膜活检53 (五) 关节炎的鉴别诊断方法54 1 急性单关节炎 急性单关节炎指非常迅速(几秒或几分钟)发作的，或急性发作的(几小时至一周内)单个关节疼痛、肿胀和(或)功能障碍， 常见的疾病有以下数种创伤性、感染性、痛风、炎性关节炎(赖特综合征和其它反应性关节炎)，骨关节炎55 2慢性单关

13、节炎 呈缓慢发病，病程持续1个月或更长，主要包括结核性关节炎、强直性脊炎、银屑病关节炎、色素性绒毛结节性滑膜炎、骨关节炎56 3急性或慢性多关节炎 指受累关节超过四个，包括类风湿性关节炎、银屑病关节炎、慢性痛风、成人Still病、SLE、骨关节炎、及其他CTD的关节表现57 常见的单关节炎和多关节关节炎 单关节炎 多关节炎 感染： 细菌、病毒 淋菌性关节炎 真菌 莱姆病 病毒、莱姆病 炎性：结晶性(痛风，假性痛风等) 同左 类风湿关节炎 同左 其他结缔组织 脊柱关节病 同左 ( 银屑病关节炎，Reiter病，副癌性（Parancoplastic） 肠病性 关节炎)间歇性关节积液(Palindr

14、omic) 风湿热骨关节病：骨关节炎 同左 骨坏死 淀粉样变关节病 肿瘤 游离体创伤：骨折 关节出血 内部结构失常其它：肌腱炎 滑囊炎 风湿性多肌痛 58 (六) 病理检查 5960 风湿病的共同基本病理变化 包括全身的胶原纤维、小血管(动静脉)、各关节 滑膜、软骨、骨、皮肤、肌肉、各内脏等部位的损伤，其变化特点有粘液样变性、纤维素样变性、淀粉样变性、纤维蛋白掺出，各种炎性细胞浸润，组织坏死肉芽肿形成。病变晚期可有纤维化及玻璃样变性61 三、治疗原则 风湿性疾病和综合症范围广泛、种类众多、且病因不明，因此为综合性治疗，包 括药物、免疫、生物、放射、物理、甚至移植和手术等疗法62抗风湿药物为最常

15、用的治疗方法63 (一) 非甾体类抗炎药物 主要为环氧化酶(COX)抑制剂 COX-l （体质酶） COX-2 （诱导酶）：表达在单核、巨噬、滑膜和软骨等细胞6465 (二) 皮质类固醇类药物常 用 糖 皮 质 激 素 制 剂 的 比 较药 物 等效剂量 mg 相当抗炎 作用 受体 亲和力 药理半衰期 h氢化可的松 20 1.0 100 812泼尼松 5 4.0 5 1236甲泼尼龙 4 5.0 1190 1236地塞米松 0.75 25 710 36726667 (三) 改变病情药物6869 (四) 免疫抑制剂 细胞毒和细胞抑制性药物最初用做抗癌，随后又用于器官移植，后来广泛用于其它疾病及风湿病主要药物有：甲氨蝶吟、硫唑嘌呤、环磷酰胺等70 新型免疫抑制剂 环胞菌素A(CYA)、霉酚酸脂（骁悉）、来氟米特（爱若华），其它如大剂量丙种球蛋白(1V1G)、生物制剂(如干扰素)、单克隆抗体等71 主要促炎及抗炎性