河北省食品生产许可变更事项报告书

1、河北省食品生产许可变更事项报告书 食品 食品添加剂 报告人名称： （签字或盖章）报告事项：品种明细 外设库房 检验方式 其他 报告日期： 年 月 日 声 明 按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求,本申请人就食品生产许可变更情况（发生变更10日内）向发证部门报告。所填写变更报告书及其他报告材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。 声明人：（签章或签字）年 月 日一、报告人基本情况报告人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号食品生产许可证有效期营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）(企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码)

2、住 所生产地址河北省 市(地) 区(县) 乡(镇) 村（路、街道) 号联 系 人联系人电话传 真电子邮件二、报告内容报告事项变更前变更后品种明细变更外设库房变更检验方式变更其他变更三、提交的文件资料目录序号文件资料名称（申请材料按照以下顺序装订）页数1报告人生产条件变化情况声明2食品生产许可证（正本、副本及明细表）复印件3营业执照复印件并交验原件（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围）4授权委托书及代理人身份证明（申请人委托他人办理时需提交）5负责人的身份证复印件并交验原件（个体工商户申请者需提交）注：以上材料需加盖企业公章；申请材料一式3份。报告人生产条件变化情况声明申请类型： 变更

3、 生产条件变化情况声明本申请人按照食品安全法第四十七条的规定，依据相关食品生产许可审查通则、审查细则设定的生产条件，自查了前次获证后至今的生产条件变化情况，并作出以下声明：一、申请人基本情况变化情况1.申请人名称： 变化 未变化 2.法定代表人： 变化 未变化3.住所： 变化 未变化 4.住所名称： 变化 未变化*5.生产地址： 变化 未变化 6.生产地址名称： 变化 未变化7.外设仓库地址： 变化 未变化二、食品安全管理及专业技术人员变化情况1.食品安全管理及专业技术人员： 变化 未变化三、产品信息变化情况*1.食品、食品添加剂类别： 变化 未变化2.同一食品、食品添加剂类别内事项： 变化

4、未变化四、生产加工场所变化情况*1.生产场点、工艺、工序名称： 变化 未变化*2.生产场点、工艺、工序所在地： 变化 未变化*3.生产加工场所各功能区间布局： 变化 未变化五、主要生产设备、设施变化情况*1.主要生产设备、设施： 变化 未变化2.检验仪器（申请人自行检验的）： 变化 未变化*3.工艺设备布局： 变化 未变化六、食品安全管理规章制度变化情况1.食品安全管理规章制度： 变化 未变化七、生产工艺变化情况*1.生产工艺流程： 变化 未变化八、其他申请材料变化情况1. 其他申请材料： 变化 未变化申请人承诺上述信息及所附相关材料真实、有效，如实反映了本申请人的实际生产条件变化情况。本申请人对申请材料的真实性负责，如隐瞒真实情况或者提供虚假材料，愿承担相应的法律责任。申请人（签字并盖章）：年 月 日注1：申请人采取“”选的