医院感染管理制度

1、第 页医院感染管理制度一、卫生管理要求 1.制定新冠肺炎疫情期间门诊、住院诊疗相关应急预案与工作流程，制定院内感染应对预案，储备防护用品和消毒物资。 2.与当地具有新冠肺炎诊疗实力的综合性医疗机构建立联络会诊机制; 精神专科医院设立视察隔离病区，综合医院精神科设置应急隔离病室，新入院的精神障碍患者在此病区/病室视察14天后再转入一般病区/病室。有条件的机构，设立发热病区，在院感专家的指导下，改造门诊和病房隔离区，科学设置医务人员和患者通道及医疗垃圾转运通道，降低交叉感染风险。 3.开展新冠肺炎防控学问全员培训，驾驭新冠肺炎的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，刚好发觉患者并转介到定点医院治

2、疗，为定点医院供应精神科联络会诊工作，做到早隔离、早诊断、早治疗。 4.实行严格的门诊和住院限制措施，科学有序开展医疗工作，尽量削减门诊患者复诊次数，并尽量缩短住院时间。削减并严格管理医院出入口，暂停家属探视，限制陪诊人员数量。 5.各部门亲密协作，落实院内感染各项防范措施，确保消毒隔离和防护措施落实到位，全部区域均要留意环境卫生和通风换气，做好做实病区清洁和消毒管理，指定专人进行督导检查。 二、预防性卫生措施 1.加强诊疗环境的通风换气，可实行排风(包括自然通风和机械排风)措施，保持室内空气流通。每日通风23次，每次不少于30分钟，并依据气候条件适时调整; 或安装排风设备，加强排风; 也可运

3、用合法有效的循环风空气消毒机。 2.加强院区和人员管理，在医院入口处设置非接触式测温仪，在门诊大厅、电梯间、候诊室等人员较为密集的场所，放置速干手消毒剂。就诊者、陪诊人员及相关人员进入门诊诊疗区域前均须佩戴口罩，同时加强手卫生。 3.加强住院患者，特殊是严峻精神障碍患者的管理治疗和照护，尽量削减外出活动，降低冲动行为发生的风险。 4.加强住院患者的饮食管理，病房采纳送餐制。餐(饮)具应当一人一具一用一消毒，餐(饮)具去残渣、清洗后，煮沸或流通蒸汽消毒15分钟; 或采纳热力消毒柜等消毒方式; 或采纳有效氯浓度250mg/L含氯消毒剂溶液，浸泡消毒30分钟，消毒后应当将残留消毒剂冲净。 5.门(急

4、)诊的医务人员接诊不同患者时应当加强手卫生，严格洗手和/或手消毒。可选用含醇速干手消毒剂或醇类复配速干手消毒剂，或干脆用75%乙醇进行擦拭消毒; 醇类过敏者，可选择季铵盐类等有效的非醇类手消毒剂; 特别条件下，也可运用3%过氧化氢消毒剂、0.5%碘伏或0.05%含氯消毒剂等擦拭或浸泡双手，并适当延长消毒作用时间。有肉眼可见污染物时应当先运用洗手液在流淌水下洗手，然后按上述方法消毒。 6.新冠肺炎流行期间，全部诊疗用品、物体表面和环境等均应当加强日常清洁消毒。尽量选择一次性诊疗用品，非一次性诊疗用品应当首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可选择化学消毒剂或低温灭菌设备进行消毒或灭菌; 环境物体表面可选择

5、含氯消毒剂、二氧化氯等消毒剂擦拭、喷洒或浸泡消毒。 7.加强医院感染管理与监测。对医务人员及后勤人员开展新冠肺炎诊疗、传染病分级防护、手卫生、医疗垃圾处理、环境卫生和消毒隔离等医院感染学问的系统培训。 8.加强重点人群管理(包括物业、保安、食堂人员)，与相关服务企业建立联防联控责任，严格管理派遣服务人员，规范手卫生、环境保洁和消毒操作流程。 9.指导基层组织做好居家严峻精神障碍患者的管理治疗和社区照护，对在封闭管理区居住的患者，实行送药上门、网络诊疗等方式，保障患者居家治疗。对于出现明显精神症状、心情急躁、或行为冲动等病情不稳定患者，有条件的要刚好收治到隔离病区/病室，没有条件的要刚好送至定点

6、医院。 三、个人防护 1.隔离病区/病室工作人员应当加强个人防护，严格评估并实行相应的防护等级。穿戴相应的工作服、一次性工作帽、一次性手套、医用一次性防护服、医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等。 2.其他工作医护人员需做好标准预防，严格做好手卫生，尽量避开与患者近距离接触。 3.严格根据“两前三后”的指征做好手卫生，用速干手消毒剂揉搓双手; 有肉眼可见污染物时，先用洗手液在流淌水下洗手后再进行手消毒，洗手严格根据“六步洗手法”操作进行。 4.科学排班，避开过度劳累，杜绝带病工作; 亲密留意自身健康状况，出现不适刚好实行应对措施，并刚好隔离和就医。 四

7、、疫情防控策略 1.成立疫情防控领导小组。党政主要负责人任组长，其他院领导任副组长，成员包括各相关职能部门负责人。负责领导、组织、协调院内新冠肺炎疫情防控的各项工作。 2.细化防控方案，加强就诊患者风险评估，调整常规诊疗服务，根据岗位风险和防护标准，严格细化医务人员分级防护和环境、物表消毒等防控方案。 3.依据现状，制定应急预案，对病房可能发生新冠肺炎疑似病例的状况，制定新型冠状病毒肺炎疑似病例应急处置方案，并进行实操演练，确保各环节连接通畅，刚好对可疑病例进行有效研判、处置与转运。 4.对新入院患者应当进行门诊筛查，具体询问新冠肺炎流行病学接触史，做好相关检查，对新入院患者，设置隔离视察病房

8、，并制定相关工作的制度和规范。 5.对住院的精神障碍患者发觉有疑似或者确诊新冠肺炎的，应当马上实行隔离措施，将患者转诊到定点医院治疗，并刚好向当地卫生健康行政部门报告。对短暂无法转出到定点医院的确诊患者，精神卫生医疗机构应当马上设置发热病区，请具有新冠肺炎诊疗实力的综合性医疗机构派员会诊。同时，精神卫生医疗机构应当马上实行措施，隔离亲密接触的医务人员和患者医学视察14天，并彻底消毒病房。 五、疫情防控措施 1.加强门诊入口管理。设立门诊入口唯一通道，门诊入口和出口分列，工作人员和就诊人员通道分列。就诊者、陪诊人员及相关人员进入门诊诊疗区域前均须佩戴口罩和协作测量体温。有发热或呼吸道症状的陪伴人

9、员，引导至发热门诊就诊(如有)，或建议去当地定点医疗机构发热门诊就诊。 2.严格预检分诊制度。门诊应当设置独立的预检分诊台，就诊患者进行手卫生和打喷嚏的健康宣教，就诊过程要求佩戴口腔，避开人群聚集。预检护士须询问全部就诊者的新冠肺炎相关流行病学史，同时询问是否有咳嗽、乏力、肌痛、腹泻等临床症状。无发热、临床症状及相关流行病学史的患者，在合理防护基础上，按门诊常规流程就诊。 3.设立隔离诊室。疫情期间建议设立隔离诊室，用于满意有发热或流行病学重点监控对象的患者隔离和救治须要，隔离区域及诊室须与其他一般诊室区域相区分，设置从预检至隔离诊室的独立通道，避开穿过人群相对密集的候诊区。完成诊疗后由门诊部

10、根据医院感染要求对隔离诊室及通道进行清洁消毒，医疗废物按规定处理。 4.设置隔离病区/病室。设置视察隔离病区/病室，有条件的医院建议设置应急隔离病区，用于新入院患者的视察与隔离，建立相关工作制度及流程，备有足够的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。 5.加强病房管理，严格把握患者住院适应症，尽量缩短住院时间。疫情期间暂停现场探视，有条件的医院暂停病房医生出诊，削减交叉感染的风险。原则上不设陪护遵守医院规定每日进行健康监测。 6.复诊、随访可以适当调整时限，或激励采纳互联网医院等远程诊治途径。对于病情稳定的患者，适当延特长方药物时间，最长可开具3个月药量。 7.疑似或确诊新冠肺炎的精神障碍患者

11、须收治在所在地的定点医疗机构，精神病医院应当协作供应相应的联络会诊服务。 8.出现疑似或确诊新冠肺炎的精神障碍患者所在精神病医院应当进行终末消毒，由医疗机构支配专人进行，疾病预防限制机构做好技术指导。非专业人员开展消毒工作前应当接受当地疾病预防限制机构专业培训，实行正确的消毒方法并做好个人防护。 医疗机构医院感染防控管理基本制度 为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与限制水平，落实传染病防治法、医院感染管理方法和相关标准、规范，制定本制度。本制度适用于门诊部、社区卫生服务中心(站)、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。 1、培训制度 (1)定期对医生、护士、医

12、技人员进行医院感染学问培训。 (2)应对新上岗人员和实习生进行医院感染学问的岗前培训，并履行职业危害告知义务，经考核合格后方可上岗。 (3)培训内容:本岗位相关的医院感染管理法律、法规、规章、制度;医院感染诊断标准;医院的清洁、消毒与隔离;医院感染的预防与限制;医务人员职业平安与防护;医务人员手卫生规范;医疗废物的管理;抗菌药物的合理运用等。 (4)医院感染专兼职人员每年至少参与省级或市级培训一次。 (5)培训记录，永久保存。 2、一次性运用医疗器械、器具的管理 (1)一次性运用无菌医疗用品应由医疗机构统一选购。 (2)购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企

13、业许可证。 (3)生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的托付授权书原件，如销售企业销售应有生产企业给的授权书。 (4)验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件和联系电话，并加盖持有商的印章。 (5)进行质量验收，建立购入登记账册。 (6)用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发觉不合格产品或质量可疑产品，不得运用。 (7)一次性运用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5cm。 (8)运用后的一次性运用医疗用品按医疗废物进行处置。 3、消毒药械的管理 (1)购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生平安评价报告等

14、; (2)合法企业证明(包括营业执照副本、税务登记证和组织机构代码证); (3)医疗器械经营企业许可证; (4)生产企业给销售企业的授权书; (5)经销企业给销售代表的授权书以及销售代表的身份证复印件和联系方; (6)建立进货验收和出入库登记账册; 医疗机构医院感染防控管理基本制度 1、仔细贯彻执行医院感染管理方法、消毒技术规范、医院感染诊断标准、消毒管理方法和中华人民共和国传染病防治法等有关法律、法规。 2、建立健全业务副院长领导的医院感染管理三级网络组织，并充分发挥其作用，刚好解决医院感染管理中存在的问题，配备感染管理专(兼)职人员，并仔细履行职责。 3、加强对医院感染病例的监测，实行前瞻

15、性与回顾性调查相结合的综合性调查方法，定期汇总、分析监测资料，全面驾驭医院感染发病率、常见感染部位、危急因素、高危科室等状况，从而有效地限制医院感染的发生;当出现医院感染流行趋势时，应主动进行流行病学调查，实行切实有效的限制措施，遏制医院感染的流行与爆发。 4、加强消毒管理工作，按要求定期进行消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测。 5、加强消毒药械和一次性医疗用品的运用管理，严禁一次性医疗用品重复运用。 6、切实加强抗菌药物临床应用管理。 7、抓住医院感染管理的重要环节，加强对重点部门(如内窥镜、口腔科、手术室、供应室、产房等)的医院感染管理监控。 8、加强对医疗废物和污水处理的监督管理，使医疗废

16、物处置规范化，污水排放符合要求。 9、定期对医院医务人员、后勤行政人员进行医院感染学问及国家相关法律法规培训。 10、将医院感染管理质量纳入医院综合目标分类管理体系中，制定医院感染管理质量指标与考核细则。 医院感染管理制度2 （一）工作人员 1、严格限制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必需进入手术室时，应戴双层口罩。 2、凡进入手术室人员，必需更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩、头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必需穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。 3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。 4、手术室

17、人员必需严格执行无菌操作技术。 （二）清洁与消毒 1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开运用，并有明显标记。 2、每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒溶液擦拭。 3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。 4、手术完毕刚好打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。 5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培育一次，发觉问题刚好实行措施，再次复查。 6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物

18、品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期刚好间。 7、手术间运用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特别感染手术应在专用手术间进行。手术起先后，各手术台的一切物品不得交叉运用。 8、手术台上的各种物品必需一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），运用前必需经两人核查灭菌日期或灭菌标记。 9、手术室平车内外不得交叉运用。 10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。 （三）特别感染手术终未消毒措施 特别感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理支配手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；无行预消毒，后清洗、

19、灭菌，必要时行双灭菌。 1、澳抗阳性手术处理 （1）手术间挂隔离标记，专用消毒物品及浸泡桶，门口备鞋套。 （2）严禁参观手术。 （3）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。 （4）术后处理 被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋EI、标记，送洗衣房处理。 器械用含氯消毒溶液浸泡后清洗。 一次性物品及废弃物品，放双层黄色塑料袋内中，标记，焚烧处理。 手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭。 2、特别感染（绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌）和气性坏疽等患者手术的处理 （1）同澳抗阳性手术处理 （2）手术

20、应在其他手术完毕后起先，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭12小时后方可运用。 医院感染管理制度3 (一)医院感染概述 1. 医院感染的概念 医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已起先或入院时已存在的感染。 2. 医院感染的种类 医院感染的分类方法有许多种。假如依据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为12类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。 依据医院感染发生部位的不同，可将

21、医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。 其中，呼吸道发生的医院感染病例,占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性,在医疗过程中要留意加强对这些部位爱护,做好预防和消毒工作,削减引起该部位感染的操作。 可实行的措施有：保持病室内空气干净簇新,提高机体防卫实力,爱护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理,刚好隔离感染患者,隔离传染病患者;削减病室内人员流淌。 尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症,80%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格,导致导尿管污染或将尿道外口四周细菌植入膀胱;长期留置导尿管,留置时间越长,感染率越高。

22、因此,消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。依据感染人群的不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等;依据引起医院感染病原体来源的不同进行分类,将医院感染分为外源性感染和内源性感染。 内源性的医院感染又称自身医院感染,是指在医院内由于各种缘由,病人遭遇其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染也称交叉感染,是指病人遭遇医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。 3. 医院感染的发生缘由 主要缘由包括：不合理运用抗生素和抗菌制剂;消毒、隔离和灭菌不严格;院内交叉感染;临床诊疗方式的变更;人口老龄化;领导缺乏重视。 4. 医院感染的推断标准 下列状况属于医院感染： 无明确潜藏期的感染，入

23、院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜藏期的感染，自入院时起超过平均潜藏期后发生的感染为医院感染; 本次感染干脆与上次住院有关; 在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分别出新的病原体(解除污染和原来的混合感染)的感染; 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染; 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染; 医务人员在医院工作期间获得的感染。 下列状况不属于医院感染： 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现; 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现; 新生儿经胎盘获得(诞生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、

24、水痘等; 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 5. 医院感染的特点 (1)医院中病原体种类繁多、来源广泛：近年来我国医院感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为常见病原体;革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份视察革兰阳性球菌呈逐年增加趋势，但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病菌。 (2)流行的菌株具有耐药性，难以治疗：限制病原体耐药性的播散主要包括3个环节：削减不合理的抗生素处方;加强环境卫生限制;监测耐药菌株抗性的发展趋势。 (3)污染环节多，限制难度大：医院作为一个特别的环境，在从事医疗、预防、保健等工作过程中，会产生大量医疗废水、废气和医疗废弃物等污染物，

25、这些污染物携带有大量致病微生物和化学有害物，对这些废物的收集、处理稍有不慎，必定会危害人们的健康。 (4)易感人群集中，反抗力低，病死率高：调查发觉，随着患者年龄的增大和住院天数的延长，医院感染病死率增高。我们认为这与老年前期和老年患者往往病情较重、抗感染实力低下、住院天数延长及感染机会增加有关。 6. 医院感染的危害性 延长住院期限，增加费用;加重病情，增加病死率;扩大传播。医院的菌株具有耐药性，易使社会人群受到感染;医院中工作人员的感染问题比较严峻，如乙型肝炎、肺结核、SARS等。据相关统计显示，接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染率高达30%50%。 (二)我国医院感

26、染管理的现状、发展及监测的常用指标 1. 我国医院感染管理的现状、发展 医院感染管理就是根据医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关的理论和方法对医院感染现象进行安排、组织和限制活动，以提高工作效率、削减感染发生。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗平安最重要的一环。 我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后，但是随着医学科学的快速发展和医疗技术的进步，医院感染的探讨发展速度也特别快，医院感染管理学逐步形成，并形成其自身的特点，包括明确的医院感染管理学概念、范畴、探讨内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要探讨医院感染发生、发展、

27、预防和限制的客观规律。 我国制定了许多有关医院感染限制和管理的规章性文件,如2001年制定的医院感染诊断标准(试行)。 “十一五”期间先后颁布了数十部相关文件,如医院感染管理方法卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染限制工作的通知医院感染暴发报告及处置管理规范和医院感染监测规范等。 标记着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化发展。对过去一些管理规定和监控方法做了较大的调整和完善。在医院管理的诸多环节中，医院感染管理干脆体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展。 卫生部医院工作制度与人员岗位职责中对医院感染管理制度作了具体的规定： (1)医院要仔细贯彻执行中华人民共和国传染

28、病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理方法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与平安管理工作的重要组织部分; (2)定期探讨在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进看法与措施，并有反馈记录文件。 (3)医院感染管理部门：住院床位总数在101 张以上的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事务应急管理程序与措施。 (4)医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医

29、院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 (5)将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成状况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 (6)建立医院感染限制的在职教化制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬与教化。 (7)医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 (8)执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和

30、完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级运用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度运用抗菌药物的行为刚好予以干预。 (9)应当根据医疗废物管理条例医疗卫朝气构医疗废物管理方法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 医院感染管理制度4 1、急诊科应与曾通门诊分开，自成体系，设单独入口。 2、仔细贯彻执行医院感染管理相关的法律法规、技术规范、标准和各项制度，制定并落实医院感染管理的规章制度、规范和流程。 3、急诊科主任为感染管理第一责任人，成立医院感染管理责任制，各级各类人员明确在预防和限制医院染管理工作中的责任并切实履行

31、职责。 4、成立感染管理小组，定期对本科室医院感染管理质量进行检查，每季度召开会议，进行医感相关学问学习一次。 5、建立预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病人，应指定隔离诊室诊治，已被污染的区城刚好消毒。 6、工作人员上班时着装规范，严格执行手卫生，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒 7、保持各诊室内空气流通，定时开窗通风；地面物表每日清洁消毒，被血液、体液污染后刚好消毒。 8、严格守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤干脆接触的物品，应一人一用一消毒，干燥保存。 9、运用中的消毒液保持有效浓度，依据其性能定期监测并有记录；定期对消毒灭菌效果进行监

32、测，符合要求。注射用小包装皮肤消毒液运用时间不超过7天。 10、一次性运用医疗用品在消毒灭菌有效期内运用，不得重复运用，运用后应分类放置。 11、不同区域等运用的清洁工具（抹布、拖把等）标识明显，实行颜色标记，定点放置，分别清洗消毒，不得交叉运用。 12、1）各种急诊监护仪器的表面依据耐受状况选择合适消毒液，每日清洁消毒1次，遇污染后刚好清洁和消毒。 2）诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如电脑键盘、鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂擦拭。 3）当地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑污染时，对于含少量血体液（10n1）等物质溅污，可先用吸湿材料将其清除，如污渍已干枯，可

33、运用500mgL含氯消毒液擦去，然后运用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。对于被血体液（10m1）等污染的物体表面，用含有效氯20 xx5000g/L消毒液的抹布覆盖。 4）一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日运用后用75乙醇或500mgL有效氯溶液消毒，血压计袖带每周清洗消毒一次，被血液、体液污染后，应马上清洁消毒晾干备用。 13、医疗废物的处置应遵循医疗废物管理条例、医疗卫朝气构医疗废物管理方法和医疗废物分类书目的有关规定，规范医疗废物分类、收集、转运等交接登记工作，实行双签名，交接登记保存三年以上。 医院感染管理制度5 1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。 2、设器械

34、清洗消毒室、诊疗室、操作室。 3、保持诊室空气流通、环境整齐，每天工作结束后进行空气消毒。 4、对每位病人操作前后必需洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。 5、器械消毒灭菌根据“去污染清洗消毒/灭菌”原则。 6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。 7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采纳一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。 8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应运用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。 9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避

35、开运用化学灭菌剂。 10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培育一次。 11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。 12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复运用。 医院感染管理制度6 1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。 2、室内每天开窗通风换气数次。 3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后马上用1010mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。 5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L

36、含氯消毒剂擦拭1次。 6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室运用。 7、检验报告单电脑纸打印发出。 8、空气用紫外线每日消毒一次。 9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1010mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。 10、珍贵仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平常保持清洁。 11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用20 xxmg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危急品专用箱内焚烧。 12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。 13、室内空气、物表、手、医疗用品每

37、月监测一次。 14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必需一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片。 医院感染管理制度7 1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。 2、定点定时收集污物，避开在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。 3、仔细执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。 4、清洁物品专区专柜存放。 5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

38、 6、洗衣池(机)做到定期消毒，特殊是洗可能有传染性的衣被后，就用90以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。 7、做到勤洗手，勤换工作服。 医院感染管理制度8 1.医院感染管理委员会负责全院运用的消毒、灭菌药械的监督管理 2.医院感染管理科(办公室)根据国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并详细负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和运用进行监督、检查和指导。 3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械运用效果进行抽查，对存在的问题刚好汇报医院感染管理委员会并提出改进 措施。 4.选购部门应依据临床须要和医院感染管理委员会的对审核看法进行选购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

39、 5.医院必需建立消毒、灭菌药械的选购和出入库登记制度并由专人负责。 6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂运用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格根据无菌技术操作程序和所需浓度配制。 7.医院运用消毒器械时也应建立运用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。 8.运用部门应严格根据消毒、灭菌药械的运用范围、方法、留意事项;驾驭消毒、灭菌药械的运用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发觉问题刚好报告医院感染管理科。 9.禁止医院运用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 医院感染管理制度9 一、在实施标准预防的基础上，依据

40、门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径实行相应的消毒隔离措施。 二、严格预检、分诊制度，发觉传病人或疑似传染病患者到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒 三、接触每一例患者前后应洗手或进行手消毒，全部诊室必需设置流淌水、洗手液、速干手消毒液，干手纸巾，严格手套运用指征，禁止戴手套运用手消毒液。 四、各诊室应定时通风，每日诊疗结束后进行空气消毒，做好消毒记录。 五、诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如电脑键盘、鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂擦拭。 六、当地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑污染时，对于含少量血体液（10n1）等物质溅污，可先用吸湿材料将其清除，如污渍

41、已干枯，可运用500mgL含氯消毒液擦去，然后运用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。对于被血体液（10m1） 等污染的物体表面，用含有效氯20 xx5000g/L消毒液的抹布覆盖污染物上吸附清除后用200mg/L含消毒液漫泡的抹布以污染表面为中心，由外向内擦拭物体表面，作用30min。消毒过程有记录。 七、一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日运用后用75乙醇或500mgL有效氯溶液消毒，血压计袖带每周清洗消毒一次，被血液、体液污染后，应马上清洁消毒晾干备用 八、全部急救器村必需在消毒有效期内运用，做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。消毒用含氯消毒液现配现用，每日监测，在规

42、定时间内运用。注射用小包装皮肤消毒液运用时间不超过7天。九、诊疗过程中产生的医疗废物置双层黄色型料袋中，进行有效封口后由专人密闭运输。严格做好医疗废物的分类收集。密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。 医院感染管理制度10 1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标记明确。 2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标记，并靠近手术室入口处。 3、手术器具及物品必需一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避开运用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4、运用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 5

43、、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续运用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必需每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采纳感应式。采纳消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 7、手术人员入室必需更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严峻呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必需更换衣服、鞋。 8、医务人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 9、严格执行卫生，消毒制度，必需湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。 10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避开频繁开门。 11、隔离病人手术通知单上应注明感染状

44、况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锋利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运输，无害化处理。 13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。 医院感染管理制度11 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开运用，并有明显标记。 2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。 4、进入手术室人员须

45、换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。 5、手术器具及物品必需一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避开运用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能运用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能运用小包装。 6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 7、麻醉用器具应定期清洁、消

46、毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。 9、无菌手术和有菌手术分别支配，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染状况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量削减人员出入和在室内走动。 11、严格执行卫生、消毒制度，必需湿式清洁，每周固定卫生日。 12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒

47、。 13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，有专人收集并运输到指定地点，并做好交接登记手续。 14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。 医院感染管理制度12 一、科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。负责实行预防和限制医院感染管理有关法律、法规，组织制定本科室医院感染管理规章制度，工作流程；并负责组织实施、监督、指导、效果评价。 二、对本科室医院感染及其相关危急因素进行监测、分析、针对问题提出限制措施。 三、对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。发觉有医院感染理性趋势时，刚好

48、报告医院感染管理科，并主动帮助调查。对医院感染暴发时间进行报告和调查分析，提出限制措施并帮助、组织有关部门进行处理。 四、监督检查本科室传染病药物运用状况：至少每季度有一次科室抗感染药物合理运用分析资料。 五、组织本科室传染病的医院感染限制工作。 六、对本科室医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导预防、限制医院感染学问的培训。 七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理标准、医疗废物管理。 八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 医院感染管理制度13 医院感染管理工作制度做好预防医院感染的管理工作，主要取决于行之有效的科学管理制度。有关限制感

49、染的规章制度，上级的规定文件许多，在制定时必需留意不但要从现实条件和可能性动身，使规章制度切实可行，而且要视详细状况来制定规章制度，以利于执行和检查。同时还要依据实际状况的改变和科学技术的发展在执行过程中不断修正和完善。 一、医院感染管理制度 1、医院要仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理方法的有关规定。 2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并仔细履行职责。 3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。 4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。 5

50、、建立医院感染限制的在职教化制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬教化。 6、医院须建立特别区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监限制度和措施，定期检查。 7、建立合理运用抗菌药物的管理方法。 二、医院感染限制制度 （一）医院感染的预防 1、健全管理机构（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组）。 2、健全各级医院感染管理人员职责。 3、完善医院感染管理的各项规章制度。 4、压力蒸汽灭菌必需进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并具体记录。化学监测应对每个消毒包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽

51、灭菌柜每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行，新灭菌器运用前必需先进行生物监测，合格后才能运用；对拟采纳的新包装容器、摆放方式及特别灭菌工艺，也必需先进行生物监测，合格后才能运用。干烤箱进行工艺监测和生物监测，发觉质量问题刚好检修并复查灭菌效果。 5、环氧乙烷气体灭菌：必需每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。 6、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、运用及用后处理必需严格遵守消毒管理方法和有关的规章制度。 7、运用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学监测。 （1）生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必需l00cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂：每月监测一次，

52、不得检出任何微生物。 （2）化学监测：应依据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒液每日进行监测（试纸）；灭菌剂，如戊二醛每周监测（试纸）。 8、手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。 9、医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、运用状况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。 10、合理运用抗菌药物，l临床监测医师、护士每月对本科用药状况进行监测，药剂科、感染管理科有安排地进行调整、分析并提出建议。 11、感染管理科监测医院

53、感染状况并进行专题探讨，提出改进措施。 12、医护人员必需严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并做好自身防护。 （二）限制措施 1、各科监测医护人员必需执行医院感染监测、报告制度。 2、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。 3、经调查证明出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。 4、临床科室必需刚好查找缘由，帮助调查，对感染患者进行隔离并实行相应消毒措施，切断感染途径。 5、确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法有关规定进行管理和报告。 6、医院感染管理科必需刚好进行流行病学调查处理，证明流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的缘由，制定、组织落实的限制措施及分析调查资料，写出调查报告。 7、调查报告刚好报主管院长，以便进一步实行措施。 8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危急因素进行调查并实行相应措施。 三