昏迷病人的急诊诊断与处理

1、昏迷病人的急诊诊断与处理第1页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三目 录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断3 昏迷的治疗原则54 昏迷的鉴别诊断第2页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。第3页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三概 述昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起

2、的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。第4页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期第5页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三概 述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏

3、也有改变。 对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。第6页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三概 述 但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。第7页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4

4、个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。第8页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三概 述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应 有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应 定向正确、可对答 5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应 服从医嘱 6对疼痛刺激，局部感到痛 5逃避疼痛刺激 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2无反应 1第9页，共39页

5、，2022年，5月20日，17点38分，星期三概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差，3分生存者罕见第10页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病第11页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的病因颅内疾病：1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等第12页，共3

6、9页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的病因颅内疾病：3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作第13页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的病因颅外疾病：1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象第14页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的病因颅外疾病：1

7、、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒第15页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的病因颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等第16页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉

8、搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病 史体 检实验室检查第17页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三第18页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：1、昏迷发生的原因、诱因2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围4、排除功能性疾病第19页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢

9、性2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛第20页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断过去史： 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝 肾及糖尿病病史，有无冠心病史等个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者第21页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断体检：1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤2、脉搏：脉率

10、减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低第22页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断体检：5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄

11、疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存第23页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断体检：8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直

12、表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎第24页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG8、血、尿、便常规第25页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的诊断神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早

13、期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高第26页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三与其它疾病鉴别植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射) 第27页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三与其它疾病鉴别 通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑

14、制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。第28页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三与其它疾病鉴别木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。第29页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三与其它疾病鉴别心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两

15、眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。第30页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三与其它疾病鉴别意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。第31页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三与其它疾病鉴别闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上

16、下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。第32页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三与其它疾病鉴别脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。第33页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。

17、治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理对症治疗病因治疗第34页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的治疗急救原则：先救命、后辨病紧急处理 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克第35页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三紧急处理 2 癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理第36页，共39页，2022年，5月20日，17点38分，星期三昏迷的治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠