政府指导定价和其他不同定价机制

1、附件：“政府指导定价和其他不同定价机制对基本药物提供和质量的影响：系统综述”计划书研究背景 世界各国都面临药品公平可及和费用增长的双重挑战。1995 年全球药品的可负担性仅为45 % ,可获得基本药物人口的比例1995 年不到20 %。2000年中低收入国家药品支出平均占卫生支出16%和13%，1990年到2000年药品费用支出平均增长了63%到97%（WHO，2004）；2001年欧洲经济合作组织国家（OECD）药品支出占全部卫生支出的10%以上，1991年至2001年药品支出费用的增长超过70%（OECD，2003）。1975年，WHO经第28届世界卫生大会提出基本药物概念，旨在通过基本药

2、物的制订，能够降低医药费用、促进合理用药，使各成员国尤其是发展中国家大部分人口得到基本的药物供应。截至2005年，WHO基本药物目录已更新14版，药品由1977年的208种增加到312种（WHO，1999）。1978年，在阿拉木图召开的WHO/UNICEF初级卫生保健会议将可获得基本药物作为初级卫生保健八大要素之一。自1975年WHO首次提出基本药物概念并在全球范围内作为国家药物政策的重要组成部分积极推广以来，在全世界内得到了广泛的响应。到1999年底，已有66个国家制定或更新了国家药物政策；有156个WHO成员国拥有了国家基本药物目录。在发展中国家，基本药物政策能够帮助他们按照国家卫生需要，

3、以有限的资源合理使用质量和疗效都有保障的基本药物，如津巴布韦、乍得、菲律宾和南非等国家都是很好的例证；发达国家主要用来控制费用和指导合理用药，如澳大利亚、苏格兰等发达国家的做法（WHO，1999；WHO，2003）。药品定价和报销政策是影响基本药品提供、使用和费用控制的重要政策手段。从定价方式来看，可分为政府指导价、谈判定价（negotiated prices）和市场定价。政府指导价是由政府直接参与药品价格的制定，按其对价格控制的强度又可分为直接定价体系和间接定价体系，前者包括最高限价(maximum fixed prices)、国际价格比较(international price compa

4、rision)以及价格削减(price cuts)或冻结(price freeze)；后者包括药品利润(profit regulation)、参考价格(reference price)或指数价格（index price）（Aaserud M, 2006）。不同定价方式对价格控制的自由度是不同的。直接定价体系对新药的定价以及上市药品价格的上涨采取了严格的管制，采取这种政策的国家多考虑药品的成本、替代疗法的成本、治疗价值、临床疗效和安全性、药品销量以及该药在其他国家的销售价格等因素。这种定价方式仍然是部分OECD国家和发展中国家广泛采用的价格控制政策之一，如法国、日本、爱尔兰、比利时、葡萄牙等国，

5、由于采用严格的药品价格管制政策，这些国家的药品价格水平低于欧共体的平均价格，造成这些国家与邻近国家对药品成本补偿水平的差异，刺激了药品的进口与再销售，最终影响了药品的供求关系和价格；另一方面药品的低价格打击了制药公司从事研究开发的积极性，并由此影响了药品出口。这些后果促使部分国家逐步改变药品的定价体制，如西班牙转向实施英国模式的药品利润控制，意大利转变为比较定价法，瑞典则转变为参考定价体系（陈文，2003）。利润控制是指允许制药厂家自行设定药品销售价格，只要求厂家总利润率保持在规定范围内。英国和西班牙是欧洲两个控制制药公司利润率的国家。西班牙采用药品成本加成定价法的同时，进一步限制制药公司的利

6、润率为1218。英国则以利润控制代替药品价格的管制，允许制药公司自行制定药品价格，只要求制药公司销售给国家卫生服务体系的药品利润率(投资回报率)保持在1721之间。参考定价是保险机构为一组疗效相同或相近的药品设定一个参考价格。制药公司可以自主决定药品的上市价格及其涨跌。保险公司只为病人支付每种药品的参考价格，病人配药时需要支付药品实际价格高于参考价格的部分。这种药品价格管理方式既保留了对药品的选择性，也控制了药品的医疗保险支出，又在很大程度上保持了药品的市场竞争。实行参考定价的国家主要有德国、荷兰、新西兰和瑞典(1993年以后)等。各国制定参考价格的方法是不同的，德国和荷兰是以同组药品的平均价

7、格作为参考价格。新西兰是以同组药品的最低价格作为参考价格，而瑞典则以同组药品的最低价格加10作为其参考价格。新上市的创新药品不属于参考价体系。指数定价是就某一类特定药品指数组的药品能够得到报销的最高价格，治疗效果相似的药品作为1个药物指数组。当药店药物的价格低于指数定价时能够获得两者的差价，因此该项政策能够激励药店多使用廉价的药品，也可以激励药厂生产低价格药品以占领市场。一般指数定价每三个月要依据经数量调整的平均价格更新一次。谈判定价是政府机构与厂商协商制定药品的价格，制定价格的依据同直接定价体系。澳大利亚药品报销咨询委员会在药物经济学评价结果的基础上，与药厂谈判确定价格，并向卫生部提出价格及

8、其对药品报销总费用所造成的影响。市场定价即企业自行定价，一般适用于报销目录以外的药品或非处方药。实际上没有一个国家药品价格是完全由市场决定的。即使在药厂可以自行定价的美国，药品价格也由药商和各公立机构、私人购买者，如批发商、零售商、健康维持组织、保险方、医院和政府机构等共同决定。一般来说药厂将同样的处方药以不同的价格卖给不同的买主。大的购买商可直接和药厂谈判确定价格；小的购买者让药房主任或集团购买组织作为代表，与药厂谈判确定药品价格。联邦法律还要求药商向联邦部门和机构提供处方药最低折扣。从价格管制政策的结果看，采取直接控制国家的药品价格比采取间接控制国家的药品价格水平为低，如法国、葡萄牙、西班

9、牙和意大利的药品价格水平低于欧盟的平均水平，而荷兰、英国、爱尔兰和德国的药品价格水平相对较高。总体上欧盟国家药品价格水平比采取市场定价的美国为低。一般来说，很少有国家只采用一种单一的定价体系，通常是针对不同的药品采取两种或两种以上不同的定价体系相互组合、相互补充。我国在1979 年由卫生部、原国家医药管理总局开始组织国家基本药物的制订工作，并于1982 年1 月下发了国家基本药物（西药部分）。1992 年，由卫生部、原国家医药管理局、财政部、国家中医药管理局、解放军总后卫生部联合组成了“国家基本药物领导小组”, 组织和领导国家基本药物的制定和推行工作。1996 年我国发布了国家基本药物中成药和

10、化学药品目录,此后进行了三次调整。现行基本药物涵盖西药23 类759 个品种,中药11 类1242 种。目前我国国家药物政策仅停留在目录的筛选、制订与调整上，没有对基本药物生产、定价、流通、使用和报销等环节形成正向激励机制。企业都愿意生产一些利润比较丰厚的新药、特药，放弃对廉价、罕用药的生产；或通过减少生产环节、降低质量标准从而节省成本来获得利润；或是重新更换商品名，或改变剂型剂量，然后按新药进行重新注册、重新定价、生产（杨莉 2007）。究其原因，与药品定价不合理有一定关联。我国的药品价格实行政府定价、政府指导价和市场调节价对于列入国家基本医疗保险目录的甲类药品及其他生产经营具有垄断性的少量

11、特殊药品（包括国家计划生产供应的精神、麻醉、预防免疫、计划生育等药品）实行政府定价；列入国家基本医疗保险目录的乙类药品设立政府指导价；除此以外的其他药品，实行市场调节价。定价原则上要按照社会平均成本制定，允许对专利药单独定价，GMP与非GMP药品、原研制与仿制药品实行差比价。并没有对基本药物有相关价格保护政策，基本药物反而因差比价规则享受不公平待遇。而且，我国政府定价主要依据企业申报的生产成本，并按照规定的中间环节流通差价率制定最高零售价，没有考虑临床疗效和经济学评价的差异，加上无法全面考核企业的实际成本，因此价格制定难以做到完全公正和科学合理。最后，容易导致寻租行为的产生。研究各国药品定价机

12、制对基本药物生产和质量的影响，无疑会对我国合理制定药品价格政策及定价方法提供参考。对于列入国家基本医疗保险目录的甲类药品及其他生产经营具有垄断性的少量特殊药品（包括国家计划生产供应的精神、麻醉、预防免疫、计划生育等药品）实行政府定价；列入国家基本医疗保险目录的乙类药品设立政府指导价；除此以外的其他药品，实行市场调节价。世界各国对药品的价格控制与管制一直以来颇有争议。这些市场干预政策与措施不仅直接涉及到药品体系、医疗服务体系与健康保障体系之间的相互作用与协调发展，而且更间接地关系到投资、就业、技术进步、综合竞争力等许多宏观经济指标与绩效评价。现有研究一般介绍各种不同的药物定价政策，多着重于定价体

13、制对需方和药品费用控制的影响(Danzon2001; Danzon 2003; Huttin 2002; Ioannides-Demos 2002;Lopez-Casasnovas2001; Mrazek 2004; Puig-Junoy 2005; Selke1993; Zammit-Lucia 1995)。Aaserud等人于2006年对参考定价及指数定价的作用进行了系统综述，研究发现：参考定价政策可能能够增加更多地使用相对廉价的药品从而减少第三方在药品上的支出，研究没有发现相关政策对健康和卫生服务利用方面的不良反应。但该研究没有对定价机制对药物提供和质量的影响进行综述分析，可能与现有实证

14、研究较少有关。鉴于目前可能缺少各种不同药品定价机制对基本药物生产和质量影响的高质量的实证研究，因此本研究的目的是要采用系统综述的方法来分析不同国家药品的政府指导定价和其他定价机制对费用控制、基本药物提供和质量的影响。参考文献：WHO. The World Medicines Situation. 2004.OECDOrganisation for Economic Co-operation and Development.OECDHealth Data 2003.WHO. How to develop and implement a national drug policy.Second ed

15、ition. Geneva June 1999张新平，李少丽。药物政策学。科学出版社。2005年9月第一版陈文.药品消费特殊性及其经济测量指标的辩证探讨.中国卫生资源.2002；5（6）：284286.龚向光。澳大利亚药物经济学评价指南介绍。卫生经济研究。2002；（6）：21-23WHO. Essential Drug Monitor. No.32 January 2003World development indicators 2003. Washington, DC, World Bank, 2003.杨莉。鼓励基本药物生产相关政策研究。卫生部快速政策咨询报告2007Aaserud M,

16、 Dahlgren AT, Ksters JP, Oxman AD, Ramsay C, Sturm H. Pharmaceutical policies: effects of reference pricing,other pricing, and purchasing policies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005979. DOI:10.1002/14651858.CD005979.Danzon PM. Reference Pricing: Theory and Eviden

17、ce. In: Lopez-CasasnovasG, JnssonB editor(s). Reference pricing and pharmaceuticalpolicy. Barcelona: Springer Verlag Ibria, 2001:86-126.Danzon PM, Ketcham JD. Reference pricing of pharmaceuticalsfor Medicare: Evidence from Germany, the Netherlands, and NewZealand. Cambridge (MA): National Bureau of

18、Economic Research2003; Vol. Working Paper 10007. MedLine: 17079.Huttin C. Experiences with reference pricing. International Journalof Risk & Safety in Medicine 2002;15:85-91.Ioannides-Demos LL, Ibrahim JE, McNeil JJ. Reference-based pricingschemes: effect on pharmaceutical expenditure, resource util

19、isationand health outcomes. Pharmacoeconomics 2002;20(9):577-591.Lopez-Casasnovas G, Puig-Junoy J. Review of the literature on referencepricing. In: Lopez-CasasnovasG, JnssonB editor(s). ReferencePricing and Pharmateutical Policy. Barcelona: Springer Verlag Ibria,2001:1-41.Mrazek M,Mossialos E. Regu

20、lating pharmaceutical prices in the EuropeanUnion. In: MossialosE, MrazekM, WalleyT editor(s). Regulatingpharmaceuticals in Europe: striving for ef_ciency, equity and quality.Maidenhead, England: Open University Press, 2004:114-129.Puig-Junoy J. What is required to evaluate the impact of pharmaceuti

21、cal reference pricing?. Applied Health Economics and Health Policy2005;4(2):87-98.Selke G. Reference price systems in the European Community. In:MossialosE, RanosC, Abel-SmithB editor(s). Cost containment, pricing and _nancing of pharmaceuticals in the European Community: the policy makers view. Ath

22、ens: LSE Health and Pharmetrica SA, 1994:147-160.Zammit-Lucia J, Dasgupta R. Reference pricing: the European experience.Health Policy Review 1995; Vol. 10:1-31.研究目的和内容 因此本研究的主要目的是要采用系统综述的方法来分析不同国家药品的政府指导定价和其他定价机制对费用控制、基本药物提供和质量的影响。 主要内容包括：1）不同国家药品政府指导价、谈判定价和市场定价的具体内容；2）不同国家药品定价政策的实施背景及过程；3）描述不同国家药品定

23、价机制的实施效果，主要对费用控制、基本药物提供和质量的影响。研究思路和方法 1.文献纳入排除标准我们将纳入所有关于不同国家药品政府指导价、谈判定价和市场定价具体内容及效果的文献。在文献类型方面，纳入除观点性文章、书信、新闻、评论、社论、文献目录、方法学研究和资料汇编之外的包括随机对照试验、准试验、时间序列研究、有对照的前后比较研究、横断面研究、个案研究等所有文献。基本药物（Essential Medicine）：就是能满足大多数人口卫生保健需要的药物，它们应该是随时以充足的数量、适宜的剂型及个人和社会可负担的价格可以获得的药品。政府指导价：是由政府直接参与药品价格的制定，定价依据考虑药品的成本

24、、替代疗法的成本、治疗价值、临床疗效和安全性、药品销量以及该药在其他国家的销售价格等因素。按其对价格控制的强度又可分为直接定价体系和间接定价体系，前者包括最高限价(maximum fixed prices)、国际价格比较(international price comparision)以及价格削减(price cuts)或冻结(price freeze)；后者包括药品利润(profit regulation)、参考价格(reference price)或指数价格（index price）谈判定价（negotiated prices）是政府机构与厂商协商制定药品的价格，制定价格的依据同直接定价体

25、系。市场定价即企业自行定价，定价依据考虑企业研发成本、生产成本、期间费用、市场推广成本、管理成本、同类药品价格及利润等。2文献收集的来源：1）数据库：综合性数据库：ISI Web of Knowledge, ScienceDirect, International Bibliography in Social Science；健康相关数据库：The Cochrane Central Register of Controlled Trials and the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, Campbell library,

26、Cochrane library, PubMed, EMBASE,OVID, PROQUEST，Elservier)；中文数据库：中文期刊全文数据库, 万方数据, 中文科技期刊数据库。2）国际机构网站资源：世界卫生组织（WHO）,联合国儿童基金会（UNICEF）, 联合国开发计划署（UNDP），世界银行（WB），USAID（美国国际开发署）, 美国食品药品管理局（FDA），经济合作与发展组织（OECD）, 英国国际发展部（DFID）等。 我们将针对以上数据库以及网站资源的特点，分别制定检索策略，访问上述组织或机构的官方网站，对于典型国家则同时访问其政府主管部门的官方网站，使用网站的搜索引擎进行

27、检索，全面地收集相关文献。同时，灰色文献将通过灰色文献信息系统(SIGLE)，国家科技图书文献中心（NSTL）等进行检索。我们也将利用谷歌学术搜索引擎，以发现某些没有发表的文献和弥补数据库的遗漏。3. 文献筛选根据纳入排除标准，两人同时独立地对检索到的文献题目和摘要进行筛选，符合纳入标准的保留，符合排除标准之一的删除，对于不能判断的予以保留。然后寻找纳入文献的全文，再由两人同时独立的对全文进行筛选，符合纳入标准的保留。若两人意见不统一，则通过讨论或者由研究负责人决定取舍。4方法学质量评价针对纳入文献的研究设计类型，采用不同的方法学质量评价标准，评价原始研究结果的可靠性和可信度。对于严格设计的（

28、半）随机对照试验，前后对照试验，时间序列分析等设计类型的文献，采用Cochrane以及EPOC的标准评价其方法学质量；对于其他设计的研究，主要从以下几个方面进行方法学评价：1）研究问题是否清晰；2）方法学是否明晰适宜；3）数据是否可靠；4）结果及结论是否有针对性等。5数据提取根据分析的需要及文献的数据信息，预先设计文献摘录表格并通过试用进行调整。两名研究人员按照摘录表格的要求，同时独立地提取用于分析的关键信息，包括：研究来源、设计、各国不同药品定价机制的具体内容，实施背景、时间及过程，对基本药物生产和质量的影响等。6综合分析系统地归纳原始研究的信息和结论，按照不同发展水平国家、研究设计、药品定

29、价机制的内容、实施背景、时间及具体过程、效果进行总结，并按照政府指导定价的具体方式进行亚组分析，并全面分析各个国家的定价机制与背景因素之间的关系。预期产出： 1、提交一篇介绍各国不同药品定价机制及其效果的系统综述报告。具体产出包括以下内容：不同药品定价机制的界定，各国不同药品定价机制的具体内容，各国不同药品定价机制的实施背景及过程；各国不同药品定价机制对需方和费用控制的影响；对基本药物生产和质量的影响；对我国制定药品定价政策可借鉴的经验。相信能为我国制定具体的基本药物定价政策提供参考。2、提交综述摘要：综述摘要要通俗易懂、简洁，重点突出，不多于2500字。3、提交系统综述过程中获得的文献明录（

30、如文献名、作者、出处、摘要等）、符合纳入条件的文献的全文、文献评价结果及文献摘录结果。（要求使用卫生政策知识管理IT平台（）上交上述产出）研究风险和应对方案： 1 、政府指导定价是个比较宽泛的概念，其中又包括直接定价体系和间接定价体系，下面又可分为许多具体的药品定价方法。现有的实证研究一般是对各种不同具体药品定价方法之间的比较及效果的评价。因此采用严格的Cochrane评价效果的系统综述方法将很难对政府指导定价、谈判定价和市场定价的效果进行系统评价。因此本研究力图对各个国家药品定价机制的实施背景、过程及效果的案例研究进行归纳总结，是一种描述性的系统综述。2. 、目前关于药品定价效果方面的实证研

31、究主要评价药品定价方法对药品使用、健康结果及费用控制的影响。主要是从对需方的角度去研究，如Aaserud于2006年对参考定价及指数定价进行的系统综述，缺乏对供方的影响研究。原因可能是由于对药品生产（供方）影响的高质量的实证研究较少导致。因此本研究通过扩大检索范围和放宽文献标准以获取更多的相关文献。3. 、由于卫生政策研究领域的系统评价方法学并不完善，目前正处在探索阶段，因此在综述过程中可能会遇到有关的方法学问题，如研究问题的清晰界定，文献方法学质量评价标准的设定以及资料的分析综合方法等。本课题组成员多次参与了HPSP项目知识管理领域的第一期系统综述撰写的讨论以及培训会，对该方法学进行过比较系

32、统的学习，目前已即将完成1项系统评价，在系统评价方法学上积累了一定的经验。人员安排：姓名单位职称专业研究分工杨莉北京大学公共卫生学院讲师/博士卫生经济研究设计、文献筛选、专题文献综述、报告撰写吴明北京大学公共卫生学院教授卫生经济政策咨询专家詹思延北京大学公共卫生学院教授循证医学技术咨询专家崔斌北京大学公共卫生学院讲师卫生经济文献检索、评价和摘录左延莉中国医学科学院信息所博士卫生经济文献检索、评价和摘录何敏媚北京中医药大学讲师/博士卫生经济文献检索、评价和摘录曹志辉北京大学公共卫生学院博士生卫生管理文献检索、评价和摘录王静北京大学公共卫生学院硕士生公共卫生文献检索、评价和摘录进度安排：（2009

33、年2月是提交最终报告的时间底线）工作安排时间表(2008)6月(2008)7月(2008)8月(2008)9月(2008)10月(2008)11月(2008)12月(2009)1月1准备1.1提交申请书1.2 签署研究协议2Protocol2.1撰写Protocol2.2提交protocol、专家组评审3.文献综述3.1制定检索策略及文献检索3.2按照纳入排除标准筛选文献并获取全文3.3对纳入的文献进行方法学质量评价3.4 资料提取3.5 分析综合4撰写并提交报告经费预算：项目经费预算 （元）预算明细1. 系统综述protocol的撰写10，000资料获取及劳务费用2. 系统综述的撰写（1）文

34、献检索12，000数据库收费（2）获取全文20，000纳入文献的全文获取费用，以100篇文献*20美元/篇计（3）资料复印5，000文献、数据提取表格等资料的打印及复印费等（4）劳务费18，000研究人员检索文献，筛选评价文献，资料提取以及数据分析等补助费用（5）办公费10，000购买打印硒鼓、U盘、纸张等耗材3会议费/差旅费10，000会议往返交通、食宿费用4专家指导费用10，000咨询费5出版物/信息传播费用 5，000包括国内外发表论文的审稿费，版面费及邮费等合计100，000申请者信息：杨莉 讲师 北京大学医学部卫生政策与管理系近5年开展的研究：主持课题：全民覆盖医疗保健制度国际经验研

35、究经费来源：卫生部快速卫生政策咨询 2007.11-2007.12鼓励基本药物生产的相关政策研究 经费来源：卫生部快速卫生政策咨询 2006.11-2007.1 慢性病对农村经济发展的影响和健康投资策略研究 经费来源：国家自然科学基金 2006.1-2008.12 Consta治疗精神分裂症的药物经济学研究 经费来源：西安杨森公司 2007.17-2008.5盐酸曲美他嗪缓释片药物经济学评价 经费来源:中国医师学会药物经济学评价中心 2007.12-2008.12Ivabradine 药物经济学评价经费来源:中国医师学会药物经济学评价中心 2007.12-2008.12Strontium ra

36、nelate治疗绝经后骨质疏松症妇女药物经济学评价经费来源:中国医师学会药物经济学评价中心 2007.6-2008.2药物经济学评价在药品价格管理中的应用 经费来源:中国医师学会药物经济学评价中心 2005.6-2005.12抗精神病药经济学评价及在基本药物目录遴选中的应用 经费来源:中国医师学会药物经济学评价中心 2006.1-2006.12参与课题:中国中老年人健康和养老调查（CHARLS） 经费来源：NIA 2007.12-2008.12国务院城镇居民基本医疗保险试点评估 经费来源：劳动和社会保障部 2007.12-2010.12基本卫生保健制度系统综述 经费来源：卫生部 2007.1-

37、2008.12中国大陆慢性乙肝相关疾病经济负担研究 经费来源：复旦大学 2007.4-7中国医药卫生体制改革总体方案研究 经费来源：卫生部 2007.2-4抗生素类药物滥用的公共安全问题 经费来源：中国科协重点项目 2006.10-2007.12中国结核病防治规划抗结核病药品不良反应研究 经费来源：全球基金 2006.10-2007.12公共卫生突发事件救治方案辅助决策技术平台研究 经费来源:科技部重点项目 2006.10-12心血管疾病对宏观经济的影响 经费来源：WHO发展中国家心血管疾病健康组织 2004.10-2006.5 艾滋病自愿咨询检测激励机制研究 经费来源:WHO中国办事处 起止年月:2004.8-2004.12“性病患者就诊行为及影响因素研究”经费来源:英国国家发展部 起止年月: 2003-2004发表的文章：杨莉,陶立波. 第二代抗精神病药物成本-效果的循证评价。中国药房。2007；18（17）：1288-1289杨莉.一个目录的前提是基本药物制度。中国医院院长。2007；（12）：30-31杨莉,胡善联. 药物经济学分析与预算影响分析. 中国药物经济学.2007;(4): 43-49杨莉,陶立波. 第二代抗精神病药药物经济学评价的系统综述。中国药物经济学.2007;(2):61-65杨莉