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福建省立医院进 修 申 请 表 进修科别 姓 名 单位名称 单位地址 邮政编码 长途区号 电话号码 （进修申请表空格必须全部填写清楚，内容真实可信，作为我院录取基本条件）填表时间 年 月 日姓 名性别年龄籍 贯 省 县（市）文化程度民族所在科室何时参加医疗工作 年职 称职务是否我院协作医院政治面貌健康状况单 位级 别 医学院校 省级 地市级 县市级 中医院 卫生院 卫生学校 部队 企业 其他是否需要住宿是（ ） 否（ ）执业医师资格有（ ） 无（ ）发证日期： 年 月 日注册时间： 年 月 日医师资格证书编号：（必须填写）医师执业证书编号：（必须填写）本人学历及工作经历目前业务能力及外语水平进修生所在科室负责人签名：*选送单位对填表所有内容保证其真实性进修生政治思想表现进修目的要求选送单位意见选送单位盖章进修专业进修时间申请进修共 月接受单位审查意见*选送单位对填表所有内容保证其真实性

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