脑梗死临床路径

1、脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著， 人民卫生出版社)。1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2.头颅CT 证实颅内无出血改变。（三）选择治疗方案。1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压、血糖、血脂；（5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去

2、骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）预防深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症。（9）早期康复治疗。2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑卒中患者，考虑静脉给予尿激酶。脑卒中发病24小时以内影像学评估后再考虑介入取栓治疗；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I63 脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在

3、住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿液分析( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；( 3 )头颅CT、CTA，头颅MRI，胸片，心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、DSA。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。2.降压药物：根据患者血压情况而定。4.溶栓治疗：阿替普酶，尿激酶等。5.抗凝治疗：低分子肝素、华法林及新型抗凝药物。6.抗血小板聚集治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等。对于替罗非班，血管内介入治疗时酌情使用。7

4、. 防治应激性溃疡：泮托拉唑，奥美拉唑。8. 神经保护、改善侧支循环、清除氧自由基类药物：丁苯酞、依达拉奉等。9. 纠正水、电解质紊乱药物。10.无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。11.中药治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.监测神经系统定位体征。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合

5、并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日8-14天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 检测并管理血压（必要时降压） 控制体温，可予物理和药物降温 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理选择治疗方案及应用各类药物 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 记

6、录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 康复治疗重点医嘱长期医嘱：必选项： 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h 降压药:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd阿司匹林肠 0.1 po qd 氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd 神经保护治疗：NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴(56.52*4=226.08) NS250ml+胞磷胆碱01.

7、0 qd 静滴(10.63*4=42.52) 中药治疗： NS20ml+丹参20ml qd 静滴 NS250ml+灯盏花素100mg ivtt qd （20.35*4=101.75） 心电监护 低分子肝素4100 IU iH qd 保留导尿 病重 吸氧鼻饲（吞咽困难者）根据患者病情选择脱水降颅压：甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt（8.69*3）甘露醇125ml bid ivtt（8.69*2）速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt 甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%

8、GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd 预防应急性溃疡： NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴，bid临时医嘱： 血细胞分析（急）肾功能（急）电解质（急）血糖（急）凝血常规（急） 头颅CT 大便常规 尿液分析 肝功能A 电解质 血脂 血糖 心肌酶谱 血流变 肿瘤五项 床边心电图 胸片抗血小板药物酌情选择（首次负荷量）阿司匹林 0.3 po氯吡格雷 300mg po 颈部血管超声 头颅MRI（外院）长期医嘱必选项： 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压： 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h 降压药苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg q

9、d赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd 抗血小板聚集:阿司匹林肠 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd 神经保护治疗：NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴 NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴 中药治疗： NS250ml+丹参20ml qd 静滴 NS250ml+灯盏花素100mg qd 静滴 心电监护 低分子肝素4100 IU ih qd 保留导尿 病重 吸氧鼻饲（吞咽困难者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv呋塞米20

10、mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd 预防应急性溃疡： NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴，1-2次/天华法林 0.125mg qd po临时医嘱： 凝血常规复查头颅CT复查头颅MRI(外院)长期医嘱 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h 降压药苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd抗血小

11、板聚集：阿司匹林肠 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd 神经保护治疗：NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴 NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴 中药治疗： NS250ml+丹参20ml qd 静滴 NS250ml+灯盏花素100mg qd 静滴 心电监护 低分子肝素4100 IU ih qd 保留导尿 病重 吸氧鼻饲（吞咽困难者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid

12、 ivtt 甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd 预防应急性溃疡： NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴，1-2次/天华法林 0.125mg qd po临时医嘱： 如果使用华法林，测凝血常规血常规 大便常规 尿液分析肝功能B电解质、肾功能、血糖心肌酶谱凝血常规主要护理工作 内科护理常规 住院诊查 健康咨询 入院告知 戴腕带 入院护理评估 卫生处置 一次性病人用品 疾病健康宣教 心理护理 心电监护的监测 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化 协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI

13、静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本 实施一级护理，并根据护理级别实施整体护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 遵医嘱正确用药，观察用药反应 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 一次性导尿包 医用手套 导尿 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费二级护理 皮损内注射 一般专项 失禁护理 静脉留置针肝素帽 动静脉置管护理 透明敷料 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次性吸氧管 一次性病人用品 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾处理费双腔气囊导尿管 抗返流引流袋预冲式导管冲洗器陪护费 内科护理常规 心电监护的监测 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识

14、变化，及时向医生反应病情变化 协助患者完善相关检查 静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 饮食与疾病相关知识指导 患者及家属心理护理（必要时） 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费 一般专项 失禁护理 静脉留置针肝素帽 动静脉置管护理 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次性吸氧管 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾处理费双腔气囊导尿管 抗返流引流袋 健康咨询 一次性导尿包 医用手套 导尿陪护费 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与

15、护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理（必要时） 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费 静脉输液（三步） 一般专项 失禁护理 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次性吸氧管 健康咨询陪护费疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名日期住院第4-6天住院第7-13天住院第14天主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者

16、不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱 内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 q6h 测血压 q8h 抗血小板聚集：单抗：阿司匹林肠 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴 NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴中医中药治疗：NS250ml+丹参20ml 静滴qd NS250ml+灯盏花素50mg ivtt q

17、d 心电监护低分子肝素4100IU ih qd 保留导尿 病重 吸氧鼻饲（吞咽困难者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qdNS100ml+奥美拉唑40mg ivtt bid华法林：华法林 0.125mg qd po 华法林0.25mg qd po临时医嘱：血常规 大便常规 尿液分析肝功能B电解质、肾功能、血糖心肌酶谱凝血

18、常规长期医嘱 内科疾病护理常规二级护理 低盐低脂饮食 陪护 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 q8h阿司匹林肠 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀类药:阿托伐他汀钙（首选）20mg qd辛伐他汀钙20mg qd NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴 NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴 NS250ml+丹参20ml qd 静滴 NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd 心电监护低分子肝素4100IU ih qd 保留导尿甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bi

19、d iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qdNS100ml+奥美拉唑40mg ivtt bid华法林 0.125mg qd po华法林0.25mg qd po临时医嘱：肾功能电解质 凝血常规复查头颅CTI复查头颅MRI出院医嘱 通知出院 带药：阿司匹林肠溶胶囊 0.1 po qd 阿托伐他汀 20mg po qd主要护理工作 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理（必要时） 做好安全护理及患侧

20、肢体康复锻炼指导 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾处理费 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费 一般专项 失禁护理 静脉留置针肝素帽 动静脉置管护理 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次性吸氧管 静脉留置针(安全针)陪护费 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理（必要时） 做好出院前宣教及用药 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费 一般专项 失禁护理 静脉留置针肝素帽 动静脉置管护理 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次

21、性吸氧管 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾处理费陪护费 出院带药服用指导 特殊护理指导 嘱其定期门诊随诊 静脉输液（三步） 住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费 一般专项 失禁护理 静脉留置针肝素帽 动静脉置管护理 心电监护 电极片 中心加压吸氧 otm一次性吸氧管 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾处理费陪护费疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名脑梗死分级诊疗标准一、我国脑梗死的现状脑梗死是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济

22、损失。据估算，全国每年新发脑梗死约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑梗死年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.35.2，3个月时病死率99.6，死亡/残疾率为34.537.1，1年病死率11.415.4，死亡/残疾率33.444.6。每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经

23、济负担。“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑梗死防治中急需建立的长效机制。世界各国脑梗死防控经验表明，针对脑梗死危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑梗死的发生，控制已患病者的病情，降低脑梗死的发病率、致残率和死亡率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑梗死发生的前兆，也是脑梗死筛查与防治的重点之一。各国指南均指出，脑梗死或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑梗死复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑梗死和TIA患者，仅有63.6的患者持续服用所有出院时开具的脑梗死二级预防用药，大大增加了复发风险。急性缺血性脑梗死是神经内科的一个急症，一旦发病都具有

24、急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前，被证明最为有效的脑梗死治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑梗死的一级、二级预防治疗。超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗，上述治疗具有严格的时间窗限制，静脉溶栓的时间不能超过4.5小时，动脉再通手术的时间不能超过6小时（后循环及部分特殊患者可适当延长时间窗），这样才能降低脑部损伤，减低致残程度。因此，脑梗死的诊疗过程必须争分夺秒，争取最佳治疗“时间窗”。目前现状是我国只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治疗，与发达

25、国家差距巨大，而我省相比于其他先进省份也存在较大差距，最主要原因是院前延误。原因有如下几个方面：1、人民群众对脑梗死知识相对缺乏、就诊意识不高，院外时间拖延较长，错过有效治疗时间窗。针对此应加强脑梗死知识健康教育，普及并提高患者及全民脑梗死防治知识和意识。2、各级医疗机构重视不够，疆内大部分医院均缺乏运转通畅的急救绿色通道和管理机制；医务人员中脑梗死是急症的观念尚未完全建立；3、全疆缺乏一个有效的脑梗死管理平台和质控机构，脑梗死患者向上级医院转诊处于无序化和随意化。4、阿替普酶、尿激酶等溶栓药物仅进入部分县级医院（尤其是阿替普酶），导致疆内广大农牧区及城镇患者难以及时接受有效的溶栓治疗。这些因

26、素极大地延误了脑梗死患者救治的黄金时间，错失了静脉溶栓、血管内手术再通的机会。目前，脑梗死的防治工作已成为疆内卫生工作中一项重要任务，为提高疆内脑梗死救治水平，减轻各级医疗负担和经济损失，针对脑梗死防治中的关键点制定新疆脑梗死分级诊疗指南，以便有效地开展脑梗死的防治、高危人群筛查、早期规范干预和管理。二、疾病定义及分类脑梗死，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑梗死两大类。缺血性脑梗死即脑梗死，约占脑梗死的6080%；出血性脑梗死包括脑出血和蛛网膜下腔出血。短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由颅内血

27、管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。三、脑梗死的筛查、诊断与评估（一）脑梗死的筛查1、脑梗死风险筛查评估项目针对40岁以上人群，依据以下8项危险因素进行脑梗死风险筛查评估(每一项1分)。(1)高血压病史(140/90 mmHg)或正在服用降压药；(2)房颤和/或心瓣膜病等心脏病；(3)吸烟；(4)血脂异常；(5)糖尿病；(6)很少进行体育活动；(7)明显超重或肥胖(BMI26kg/m2)；(8)有脑梗死家族史。脑梗死风险筛查评估3分的高危人群，

28、或既往有缺血性脑梗死/TIA病史者，依据个体危险程度不同，选择性进行相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式和适宜性技术干预。脑梗死风险初筛表2、脑梗死高危人群筛查与干预流程低危、中危患者控制危险因素，改变生活方式。高危患者需要使用抗血小板药物、严格控制危险因素并进一步行心电图、心脏彩超、脑血管检查等。（二）脑梗死的诊断1、急性缺血性脑梗死(急性脑梗死)诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；（3）症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；（4）排除非血管性

29、病因；（5）脑CTMRI排除脑出血。2、脑梗死的常见症状： （1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜（不包括周围性面瘫）。 （4）说话不清或理解语言困难。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍(同时伴有复视、饮水呛咳、吞咽困难、肢体麻木乏力、言语不清或昏迷之一者尤需高度怀疑脑梗死)。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。 建议： （1）当具有脑梗死危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病、房颤等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑梗死，应立即送往医院。 （2）

30、突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑梗死的可能性，立即送往医院。3、诊断步骤（1）病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。 1） 临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。 2） 神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。 （2）诊断分析步骤 1）是否为卒中?注意起病形式(急性突发)、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。2）是缺血性还是出血性卒

31、中?除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CTMRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。3）是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3 h、4.5 h或6h内，有无溶栓适应证及禁忌症。（三）脑梗死的评估（各级医院的检查项目）1、脑梗死评估步骤：（1）医师接诊，病史采集，体格检查主要询问有无脑梗死或TIA的症状，既往高血压、血脂异常、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测双上肢血压、听颈部血管杂音及神经系统体格检查等。（2）实验室检查根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性地进行实验室检查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。（

32、3）脑、颈部血管超声：包括颈部动脉超声和经颅多普勒超声，能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围，为临床干预提供重要信息。（4）其他筛查手段：包括心电图、超声心动图、急诊头颅CT或MRI、CTA、MRA、DSA等检查。2、具体检查项目参考：（1）脑梗死患者急诊检查项目：1）急诊头颅CT或MRI（如有发热、意识障碍患者可同时查急诊胸片/肺部CT），有条件可行急诊头颅MRA、头颅CTP检查2）指尖血糖；急诊血常规；凝血全套（最好包括FDP+DD）；肾功能、电解质、随机血糖、CRP；心电图（2）脑梗死患者入院次日检查项目：1）生化（肝功能+全套血脂+空腹血糖+心肌酶谱）2）大小便常规+隐血3）脑梗死

33、患者待选检查项目：4）头颅MRI平扫+弥散加权成像（有条件的医院作为必选）5）同型半胱氨酸；6）血沉、免疫十项、免疫炎症指标：如ANA、ANCA、抗磷脂抗体等7）糖化血红蛋白（限于糖尿病或怀疑糖耐量异常患者）8）血管筛查4者选一： = 1 * GB3 头颈CTA； = 2 * GB3 头颅MRA+颈部血管MRA； = 3 * GB3 头颅MRA+颈、椎血管B超； = 4 * GB3 经颅多普勒检查（TCD）+颈、椎血管B超。9）心脏筛查：心脏彩超（年轻患者或者脑梗死原因不明者可作为常规选项）、动态心电图10）少见原因筛查：肿瘤指标、血培养（感染性心内膜炎）、蛋白C、蛋白S、贫血系列（VitB1

34、2、叶酸、铁代谢）、血流变（血粘稠度）、糖耐量实验等11）其他影像学检查：CT灌注或MRI灌注成像（显示脑低灌注状态）；磁敏感成像（显示微出血或血管畸形）12）磁共振血管管壁成像：显示动脉狭窄性质或动脉斑块性质13）24h动态血压监测（4）脑梗死患者出现合并症或排除其他疾病的检查项目：1）动脉血气分析(癫痫、呼吸困难或指尖氧饱和度低患者)2）甲状腺机能：甲功3项（既往有甲亢、怀疑脑病或有精神症状者查甲功7项）3）腰穿检查( = 1 * GB3 怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示； = 2 * GB3 怀疑脑卒中继发于感染性疾病； = 3 * GB3 怀疑静脉性梗死)4）脑电图(怀疑痫性发作或脑炎患

35、者)胸片或肺部CT、肝胆胰脾泌尿系B超等四、脑梗死的治疗（可列出各级医院的药物使用目录）针对脑梗死患者及高危人群，采取群体预防和个体干预的措施，及时对脑梗死危险因素进行干预。（一）血压管理定期监测血压，既往有高血压病史者应该接受脑血管评估，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制在140/90mmHg以下。对高于目标血压的患者，应早期使用降压药物，使血压达标。急性期血压管理：1高血压：约70的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅

36、内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。2.卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。（二）血糖管理有脑梗死病史/TIA或脑梗死高危人群，应进行糖尿病筛查，建议定期检测空腹血糖，必要

37、时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白7%，但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者，在避免低血糖的前提下，尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平；对于老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症的患者，控制目标可适当放宽。1高血糖：约40的患者存在卒中后高血糖，多在卒中发病后12小时之内升高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。血糖升高的水平与卒中的严重程度及预后不良有关，1周内死亡的患者血糖最高。因此，积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。 2低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血

38、损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快给予10%20%的葡萄糖口服或注射纠正。推荐意见：(1)血糖超过10 mmolL时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710 mmolL。(2)血糖低于3.3 mmolL时，可给予1020葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（三）血脂调控定期检查血脂，异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。伴有血脂异常的缺血性脑梗死或TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物，对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源

39、性栓塞证据者，LDL-C目标值2.07mmo l/L（80mg/dl）；其他患者LDL-C2.59mmol/L（100mg/dl）。他汀类药物治疗前及治疗中，应注意肌痛等临床症状，监测肝酶和肌酶变化。对于脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物。（四）急性期血管再通治疗血管再通治疗应严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗；在治疗时间窗内，首先考虑静脉溶栓或取栓，经严格评估后可进行动静脉联合溶栓、动脉溶栓或取栓治疗；溶栓治疗须在具备溶栓条件的医院进行，医院对溶栓进行组织化管理，建立绿色通道，加强多学科合作，缩短溶栓治疗的时间延误；溶栓须由具有医师资质且接受专业培训的医务人员严格按

40、照指南规范实施。1、静脉溶栓适应证：急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑梗死患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶。（备注：后循环时间窗可适当放宽；6小时内尿激酶溶栓在国际上未被认可）2、血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接(静脉溶栓+血管内介入治疗)、机械取栓、血管成形和支架术。由于静脉溶栓严格的时间窗限制(34.5 h)，且合并大动脉闭塞再通率低(1318)，能够从此项治疗中获益的患者不到3，90 d病死率和致残率高达21和68，治疗效果并不令人满意，因此经过严格评估选择的患者可以接受血管内介入治疗。患者接受动脉血管再通治疗应符合

41、以下条件：(1)临床症状符合缺血性卒中的诊断，血管检查显示闭塞特点符合动脉粥样硬化性动脉病变；(2)前循环卒中治疗时间窗在6小时以内；后循环缺血治疗时间窗为12小时内（尚未完全确定），少部分患者可延长时间窗；(3)靶血管为大血管闭塞(基底动脉、椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉M1及M2段或大脑前动脉A1段等)；（4）患者家属签字同意；（5）所在医院具备相应技术设备、操作者具有扎实的介入技术经验。（五）抗血小板治疗1、推荐脑梗死高风险患者(根据Framingham量表10年心脑血管事件风险6%10%)使用阿司匹林进行一级预防。2、非心源性缺血性脑梗死/TIA患者的二级预防，要加强科学的危险分层及分层

42、管理(Essen评分或ABCD2评分)。除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。 脑梗死复发风险评估表（ESSEN评分）指导二级预防治疗ESSEN评分在3分及以上患者氯吡格雷预防脑梗死复发优于阿司匹林ABCD2评分预测短暂性脑缺血发作（TIA）后2天内的卒中风险注释：本表用于预测TIA后2天内的卒中风险。也可用于预测小卒中的短期卒中复发风险。ABCD2量表评分最高为7分，67分为高危；45分为中危；13分为低危。3、高血压患者

43、长期应用阿司匹林，应注意脑出血的风险，在血压控制稳定后(50%、无症状性狭窄70%需要支架或颈动脉内膜剥脱手术的患者（10）伴有心律失常、心衰、感染性心内膜炎、心房粘液瘤等心脏疾病的患者（11）患者出现全身多器官的功能衰竭：伴有严重感染难以控制或需要使用呼吸机支持、肾脏疾病需要透析的患者（12）患者出现严重的急性期并发症：颅内压增高或进行性脑水肿；脑梗死后颅内活动性出血；深静脉血栓形成和肺栓塞；脑心综合征； 严重肺部感染、败血症或重度压疮；难以控制的癫痫发作；严重的心理-精神障碍；（13）患者病情稳定，能积极配合和主动参与治疗，经过系统、规范康复治疗4周，仍不能达到短期目标中的第一目标，或针对

44、第一目标的功能评定与4周前的评定结果比较改善率低于30%，或患者存在的疑难功能障碍所在医院不能解决，需要上级医院进一步诊治，可转至上级医院康复医学科进一步康复治疗。在二级医院就诊的患者若出现上述症状，且本院技术或硬件条件无法解决时应尽快上转至三级医院相关科室进一步诊治。鼓励有MRI急诊检查条件的二级医院在无需过多耽搁检查时间的基础上先行急诊头颅MRI+MRA检查后再转往三级医院，以便更好的治疗抉择。2、三级医院下转至二级医院的标准：（1）患者各项生命体征平稳（包括血压、呼吸、脉搏）；（2）患者经神经内科专科急性期处理结束，处于恢复期；（3）患者脑梗死相关临床实验室检查指标基本正常或平稳；（4）

45、患者在接受或未接受系统早期康复诊疗后仍存在较重的功能障碍（如意识障碍、肢体功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍等），日常生活大部分或全部需要他人帮助，需继续住院康复治疗。（5）患者有并发症或合并症存在，经治疗后生命体征在一段时间内稳定，且无反复或加重者，需继续住院康复治疗：如意识障碍或认知障碍、肢体障碍、吞咽障碍、尿便障碍、气管切开状态、肺部感染、急性心肌梗死稳定期等。在三级医院就诊的患者符合上述诊断标准的，可以下转至二级医院进行治疗。3、三级医院下转至基层医疗卫生机构的标准：（1）患者各项生命体征平稳（包括血压、呼吸、脉搏）；（2）患者脑梗死相关临床实验室检查指标基本正常；（3

46、）患者存在轻度的功能障碍（即：Barthel指数评分60分以上，日常生活基本自理），无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复；（4）患者没有需要住院治疗的并发症或合并症。在三级医院就诊的患者符合上述诊断标准的，可以下转至基层医疗卫生机构进行康复治疗，同时按照三级医院制定的二级预防方案进行二级预防。备注：三级医院的出院小结建议写明是心源性/非心源性缺血性脑梗死或TIA、以及是否因为大动脉粥样硬化性狭窄导致，血压、血脂控制目标、用药疗程、随访期限以及其他注意事项以便指导一级、二级医院随访管理。（四）各级医院的服务对象一级医院（基层卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）服务对象：（1）基层首诊工作，

47、初步识别脑梗死患者、予以急诊初步处理并给予预约转诊服务；（2）接诊诊断明确、病情稳定患者的慢性病延续服务（康复、护理服务）（3）区域内人群脑梗死筛查、脑梗死患者或脑梗死高危患者健康管理。主要服务内容：1、急性期脑梗死患者快速识别脑梗死症状及体征，进行必要的处理并尽快联系有条件的上级医院转诊以便接受血管再通治疗，缩短患者院前延误时间。做好院前急救和上转病人基本措施：（1）采集有关病史，注意具有脑梗死危险因素者（高血压、糖尿病、心脏疾病、高血脂、颈动脉狭窄、房颤），发病时间的信息尤其重要。（2）立即完善急诊血糖、心电图排除低血糖、心律失常。（3）监测和维持生命体征，对危及患者生命的情况进行初步处理

48、，脑梗死患者避免降压治疗，除非血压高于200/110mmHg，如CT已经明确为脑出血患者应立即给予静脉或口服降压药使血压下降以减少脑出血进展；保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰，清除口腔呕吐物或分泌物，必要时吸氧，应维持氧饱和度94。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。 （4）建立静脉通道（滴注生理盐水），有条件的建立心电监护。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。（5）联系急救部门和上级医院，填写转诊卡，及时将患者转诊至有急救条件的二级以上医院。昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振

49、动。（6）经过以上快速处理及评估后，需立即转入二级医院或直接转入三级医院治疗。2、脑梗死康复患者：脑梗死急性期治疗结束，各项临床实验室指标基本正常的患者，仅存在轻度功能障碍。（即：患者Barthel指数评分60分以上，日常生活基本自理或已经过三级医院早期康复和二级医院恢复期康复后患者康复治疗效果已稳定在一定水平，无明显改善者。）社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。如患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能；如患者的功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制定新的康复计划并继续康复治疗。3、脑梗死

50、患者一级、二级预防管理在辖区内定期开展脑梗死知识的宣传和普及工作，开展脑梗死风险筛查与评估工作，在上级医院制定的预防方案基础上指导患者用药、取药、化验检查和危险因素的控制，提高患者随访比例及危险因素控制达标率，通过规范化的二级预防管理，降低脑梗死复发率。脑梗死患者需要观察和监测的内容：1、血糖、血压达标情况。2、使用他汀类降脂药的患者，需定期监测肝功能以及血脂中的LDL-C是否达标，出现肌肉疼痛患者及时查心肌酶谱，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）。3、使用华法林患者监测

51、INR。4、抗血小板药物的出血风险。5、患者是否自行停用或改动药物。县级医院服务对象：（1）提供县域内脑梗死病人的抢救、转诊以及轻症、病情相对稳定的卒中患者治疗服务，鼓励县级医院常规开展脑梗死静脉溶栓治疗；（2）承接上级医院下转脑梗死病人稳定期康复治疗服务；（3）负责下级医疗卫生机构的业务指导以及脑梗死门诊随访患者的管理。主要服务内容：对一级医院电话预约转诊患者病情进行初步了解，如认为需要到三级医院接受诊疗的直接联系并指导其转往适合的三级医院。（1）对到达急诊室的疑似脑梗死患者进行快速诊断，尽可能在15分钟内完成脑CT或MRI等基本评估并作出治疗决定，是否需要进一步转往上级医院。（2）溶栓时间

52、窗内NIHSS评分4分需要溶栓治疗的患者给予静脉溶栓治疗。（3）不适合溶栓或溶栓时间窗外患者给予抗血小板及其他治疗。（4）完善脑梗死危险因素评估、制定详细的预防方案。（5）康复治疗。城市二级医院服务对象：城市二级医院不能提供脑梗死专科诊疗时分级诊疗技术规范参照上述一级医院执行。（1）基层首诊工作，初步识别脑梗死患者、予以急诊初步处理并给予预约转诊服务；（2）接诊诊断明确、病情稳定患者的慢性病延续服务（康复、护理服务）；（3）区域内人群脑梗死筛查、脑梗死患者或脑梗死高危患者健康管理。能够提供脑梗死专科诊疗服务的城市二级医院（可参照县级医院执行）：（1）提供区域内脑梗死病人的抢救、转诊以及轻症、病

53、情相对稳定的卒中患者治疗服务，鼓励常规开展脑梗死静脉溶栓治疗；（2）承接上级医院下转脑梗死病人稳定期康复治疗服务；（3）负责下级医疗卫生机构的业务指导以及脑梗死门诊随访患者的管理。城市三级医院服务对象（主要承担急危重症、疑难复杂疾病的专科或亚专科医疗及康复服务，指导辖区内医疗服务和医疗质量控制）。鼓励三级医院建立有效运行的脑梗死急诊绿色通道，设立省、市级脑梗死诊疗中心并争取建设成国家级脑梗死诊疗示范中心，在门诊设立脑梗死专病门诊进行卒中精细化诊疗服务。鼓励三级医院开展有较高难度和风险的检查和治疗技术，提高接受静脉溶栓、动脉溶栓、动脉取栓、去骨瓣减压（神经外科手术处理）等治疗的患者比例，从而降低

54、我省脑梗死患者残疾率和死亡率。全面评估脑梗死危险因素并制定脑梗死长期治疗方案，指导一级或二级医院进行后续的治疗和康复。三级医院负责全省/市、辖区内医疗质量控制和脑梗死综合救治水平的提升，鼓励三级医院定期举办省、市级脑梗死诊疗培训班，以不断提高我省脑梗死救治水平。缺血性脑梗死常见并发症：脑出血转化、肺部及泌尿系感染、消化道出血、电解质紊乱、肝肾功能损害、褥疮、深静脉血栓、认知与精神情绪障碍等，以上并发症仅当二级医院不能处理时才考虑转往三级医院相应科室治疗。脑梗死的健康管理服务规范脑梗死健康管理的实质是预防医学与临床医学的结合，最终实现脑梗死三级预防，这需要广大医务工作者及人民群众相互协作、共同进

55、行管理。医务工作者需要深入人民群众中开展脑梗死健康教育、普及脑梗死防治知识，其主要目的是： = 1 * GB3 让人们了解脑梗死的严重危害，引起足够的重视，主动采取积极的预防措施； = 2 * GB3 宣传脑梗死发病的主要危险因素并知道如何预防； = 3 * GB3 让人们了解脑梗死的主要症状，以及应该如何应对； = 4 * GB3 提高脑梗死患者用药的依从性，预防复发。（一）医务人员进行脑梗死健康管理1、宣传脑梗死危险因素及干预措施脑梗死危险因素非常复杂，分为可干预和不可干预两大类，参照下表：脑梗死的危险因素不可干预的危险因素证据充分的可干预的危险因素证据不太充分或潜在的可干预危险因素年龄高

56、血压代谢综合征性别吸烟酗酒低出生体重糖尿病药物滥用种族差异心房纤颤口服避孕药遗传性因素其他心脏病变睡眠呼吸障碍血脂异常偏头痛高同型半胱氨酸血症脂蛋白（a）升高无症状性颈内动脉狭窄脂蛋白相关性磷脂酶镰状细胞病A2 升高绝经后激素替代治疗高凝状态不合理饮食炎症缺乏体育活动感染肥胖及体内脂肪分布2、脑梗死三级预防管理一级预防：指发病前预防。指导国民培养良好健康生活方式，预防危险因素的产生；特别是针对脑梗死高危人群，通过早期改善不健康生活方式，及早控制危险因素。二级预防：针对发生过一次或多次脑梗死的患者，探寻病因和控制可干预危险因素，预防或降低脑梗死再发危险。根据不同病因和发病机制制定出二级预防具体药

57、物治疗方案：1、高血压动脉硬化性脑梗塞二级预防用药：1）降压药物；2）抗血小板药物；3）他汀类药物；4）合并糖尿病者使用降糖药物。2、心源性脑梗塞二级预防用药：1）降压药物；2）抗凝治疗；3）他汀类药物；4）合并糖尿病者使用降糖药物。三级预防：针对脑梗死患者加强治疗和康复护理，防止病情加重，预防或减轻残疾，促进功能恢复。3、脑梗死分级管理（1）对于一般人群可采用：发放宣传材料，社区宣传栏及健康讲座等形式，将健康行为和信息传递给大众。（2）对于脑梗死高危人群要进行强化管理，分别按相关疾病防治管理手册进行干预，包括非药物干预和药物干预。（3）对于脑梗死患者进行二级预防，积极控制脑梗死原发疾病和社区

58、康复指导。4、脑梗死随访管理（1）非药物治疗：合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡指导；（2）功能评价：评估患者完成日常生活的能力，吞咽能力，语言能力，运动能力和期望达到的上述能力；（3）康复管理： 对已患脑梗死病人进行健康教育，对脑梗死病人进行康复训练指导；（4）认知与情感障碍管理：评估患者有无卒中后认知及情感障碍问题，并及时处理，改善预后。（5）按每季度进行一次访视，进行健康指导和健康评价，每年四次。（二）脑梗死自我健康管理在学习了解脑梗死相关防治知识的基础上，按照医务人员的指导积极控制脑梗死危险因素、改变不良生活方式、实施有效的康复训练、按时按量服用脑梗死预防药物、定期到医院检查和就诊

59、咨询。七、附件目录（药品）1、口服药物一级、二级、三级医院均需要具备并纳入慢性病报销范围的药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀/辛伐他汀/氟伐他汀/瑞舒伐他汀、华法林，以上药物均需包括国产和进口多种剂型以方便选择。仅限三级医院使用药物（尽量纳入医保范围）：双嘧达莫、西洛他唑、利伐沙班、达比加群等。2、静脉用药物（仅限二级、三级医院使用，仅限三级医院能够使用的药物在括号中进行备注）溶栓药物：阿替普酶、尿激酶抗凝、抗血小板药物：低分子肝素、奥扎格雷、巴曲酶注射液、替罗非班（三级医院）清除氧自由基：依达拉奉、硫辛酸扩容药物：低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉（三级）扩张脑血管、改善脑循环药物：前列地尔、桂哌

60、齐特、尼莫地平、法舒地尔等改善脑功能药物：胞磷胆碱、脑蛋白水解物；奥拉西坦、神经节苷酯、醒脑静（后三种药物可限制在三级医院及部分二级医院使用）等脱水降颅压药物：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米等活血化瘀药物：银杏叶制剂（如银杏达莫注射液、舒血宁）、丹参制剂、红花（丹红）、川芎嗪、三七制剂（血栓通）、葛根素、水蛭提取物（疏血通）、灯盏花素、灯盏细辛等（注：活血化瘀类中成药作为辅助治疗药物，可在患者有经济条件的情况下配合使用）药物主要不良反应参照相关使用说明书，值得关注的是抗血小板药物的消化道出血风险，降脂药的肝功能损害以及肌肉损害风险。备注：本指南中关于脑梗死分级康复诊疗流程和技术规范方面的内