放射工作人员证申请表

1、附件2申请编号:放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：.地 址：邮政编码：申请日期：填写说明一、“申请编号、” “申请日期，”以及附表一的“编号”、“发证日期”由发证机关填写。二、“身份证号” 一栏填写 18位身份证号码，弁与所提交的身份证复印件相符。三、“从事放射工作日期” 一栏按“ YYYY.MM ”填写，如：2009.07。四、“工作岗位” 一栏填写部门、科室、车间、工种等。五、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断放射学 2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它 2F包括X线骨密度仪、碎石机等）照射源职业照射种类及其代码1.核燃料循环铀矿开米1A 铀矿水

2、冶 1B 铀的浓缩和转化1C燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究 1G，放射学2A 牙科放身2.医学应用小学2B 核医学 2C放射治疗 2D介入放射学2E其它2F3.工业应用工业辐照 3A工业探伤3B发光涂料工业 3c放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4.天然源民用航空 4A煤矿开采 4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业 4D矿物和矿石处理 4E 其它4F5.其它教育5A兽医学5B科学研究 5C 其它5D六、“申请类型” 一栏填写初次申请、复核、变更、注销等。七、如“申请类型”为“变更，”应填写“初次领证时间”，弁注明变更内容八、附表一 ”放射工作人员

3、证申请人员基本情况一览表”可增加续页。-2 -九、中报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）O（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人在验证周期内经职业健康检查，符合放射 TOC o 1-5 h z 工作人员职业健康要求的证明材料（如：放射工作人员健康检查表复印件）；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人在验证周期内接受个人剂量监测证明材料（复印件），（新上岗不需提供）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的2寸免冠正面照片一张（背面注明工作单

4、位和姓名）十、申请表应用黑色钢笔或签字笔填写或者打印，内容应该完整、准确，字迹工整清晰；凡要求提交的资料均要使用A4纸打印或复印、放射性工作机构情况:单位名称法定代表人放射工作负责人1联系电话联系人手机传真E-mail放射工作申请人员总数办证人数、提交材料清单:1.放射工作人员证申请表份共j页。1 口-2.放射工作人员居民身份证（复印件），份页。.3.符合要求的放射防护和有关法律知识培训考核合格证明材料（复印件）。份共,页。口4.放射工作人员职业健康检查表（复印件），份页。_ 5.放射工作人员个人剂量监测证明材料（复印件），份页。6.放射工作人员近期2寸免冠正面彩色照片一张（背面注明工作单位和姓名），份。7.其它：三、附表：附表一：放射工作人员证申请人员基本情况一览表;附表二：放射工作人员证办理审核表。附表一申请人员基本情况一览表附表二放射工作人员证办理审核表申请单位单位地址联