护理问题实施措施

1、活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况降落、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、痛苦预期结果标准：1、能确立降低活动耐力的要素2、渐渐增加活动3、说出增加活动时低氧体征的减少状况4、报告活动无耐力症状的减少状况护理举措:1、评估个体对活动的反响2、渐渐增加活动3、讲解活动时保留能量的方法4、拟订长久的锻炼计划5、关于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸6、必需时，向社区随访护士咨询体温过低（低于35.5）:与受凉、循环功能降低（超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动）相关预期结果标准:1、能确立体温过低的危险要素2、说出保暖、防备失热的方法3、保持体温在正常范围护理举措：1、减少过长时间接触严寒环

2、境2、天气严寒时限制出门3、教病人穿质地密实的内衣防备失热4、讲解体温过低的初期体征5、每日喝8到10杯水6、严寒天气防止喝酒7、清晨要多穿衣服，由于新陈代谢处于最低点体温过高:与用药、环境温度高、脱水、强烈活动时水摄取不足、体温调理无效相关预期结果标准：1、能确立体温过高的要素2、说出防备体温过高的方法3、保持正常体温护理举措：1、叙述保持摄取足够液体的重要性2、监测摄取量、排出量3、天热时防止喝酒、喝咖啡、吃的过饱4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞5、上午11点到下午2点防止出门6、叙述体温过高、中暑的初期症状排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的阻碍、对括约肌缺少任意控制、存便能力受损相关预期结果标

3、准：能每日、每隔一天或两天排出柔嫩成型的大便护理举措：1、评估从前的排便形态、饮食、生活方式2、确立当前的神经状态、生理状况及功能水平3、设计一个连续的适合的排便时间，准时排便4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激5、饮食上给与多纤维的食品，多吃新鲜水果蔬菜，每日足够的水摄取急性痛苦（少于6个月）:与骨折、组织伤害、关节炎等相关预期结果标准:能说出痛苦减少护理举措：1、分别注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头3、皮肤刺激:冷热疗法4、必需用止痛药慢性痛苦(超出6个月)：与骨折、组织伤害、关节炎等相关预期结果标准：能办理痛苦、说出痛苦的改良护理举措：1、分别注意力2、放松病人心情：深呼

4、吸、打哈欠、握紧拳头3、皮肤刺激:冷热疗法4、必需用止痛药交流阻碍:与杂乱的不现实的思想、语言功能阻碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统克制、心理阻碍等相关预期结果标准：能经过不一样的方法接受信息，交流能力改良护理举措：1、利用能促使听力和理解的要素2、供给不一样的交流方法3、供给一个不受敦促的环境4、利用一些技巧来增加理解5、当病人发言时，以和睦的方式表示理解6、教给改良语言的技巧腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食品等相关预期结果标准：自述腹泻减少护理举措：1、防止摄取牛奶、脂肪、高纤维食品，增加米饭、饼干等2、增加进食，以保持正常的尿比重3、鼓舞摄取高钾钠的液体4、防备饮入

5、过热或过冷的液体5、注意饮食卫生有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能降落等相关预期结果标准：住院时期无医源性感染护理举措:1、严格无菌操作技术，认真洗手2、保护免疫缺点个体防止感染3、降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄取，合理使用抗生素4、实时上报传染性疾病有误吸的危险：与意识水平降落、咳嗽和呕吐反射克制、胃肠内压力增加、胃肠排空延缓、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘相关预期结果标准：没有误吸护理举措：1、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物2、对气管切开、气管内插管的病人：保持气管插管上的气囊充气，必需时吸痰3、有胃管的病人：保证胃管插入后在位；喂食中和喂食后

6、1个小时将床头抬高30-40；每次喂食不超出200毫升，间隔2小时。行动阻碍：与躯体挪动阻碍同样预期结果标准：能安全挪动，增加行走的距离护理举措：1、选择适合的、安全的协助器具2、穿适合、结实的鞋子3、防止造成危险的状况：湿地板4、顺序渐进的活动借助轮椅活动阻碍:与同上预期结果标准：安全使用、转移轮椅护理举措：1、教会病人挪动轮椅的技巧2、确立正确使用轮椅相关的要素：力量、知识、心理活动3、与理疗专家议论能否需要增强锻炼轮椅转移能力阻碍：同上预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地护理举措：1、拟订一个顺序渐进的锻炼计划2、必需时使用协助设备3、保护病人，防备受伤吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿

7、、气管插管惹起的机械阻塞、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难相关预期结果标准：吞咽能力有所改良护理举措：1、降低呛入食品的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食品上；从少许食品开始，顺序渐进；由软食到普食2、防止或减少厚的食品切片3、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机4、确立前一口已经吞咽，后慢慢进食5、向语言治疗师咨询6、教会家眷在病人吞咽阻塞时的紧迫举措清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射克制等相关预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体互换增加护理举措：1、教会病人有效咳嗽、有效呼吸2、保持足够的体液3、吸入的空气保持必定的湿度4、必需时吸痰进食自理缺点：与肌肉无力、昏倒

8、、痛苦、躯体形态缺点等相关预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣护理举措：1、认识病人喜爱及不喜爱的食品2、成立适合的就餐环境3、保证食品的温度适合4、痛苦的病人，给与止痛举措5、必需时使用适合的器具6、鼓舞病人，增加信心洗浴卫生自理缺点：与肌肉无力、昏倒、痛苦、躯体形态缺点等相关预期结果标准：有优秀水平进行洗浴活动护理举措：1、确捍洗手间室内安全（防滑垫、抓扶把手）2、保持室内温度暖和，器具简单拿到3、供给适合的设备4、家眷在旁监察安全穿衣修饰自理缺点:与与肌肉无力、昏倒、痛苦、躯体形态缺陷等相关预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣护理举措:1、选择适合的、宽松的衣裤2、拟订

9、计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。3、把病人的衣服按需要穿的次序放好4、必需时供给协助器具有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神伤害、痛苦、家庭要素等相关预期结果标准：认可自我伤害的想法，许诺控制自我行为护理举措：1、帮助病人认识到希望和选择的存在2、按要求指导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思想、感觉、行为模式3、鼓舞写日志，记录引发要素、想法、感觉4、防止过分的刺激5、各部门关注病人有自虐的危险：与残疾、疾病、精神伤害、痛苦、家庭要素等有关预期结果标准：认可自我伤害的想法，许诺控制自我行为护理举措：6、帮助病人认识到希望和选择的存在7、按要求指导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧

10、的思想、感觉、行为模式8、鼓舞写日志，记录引发要素、想法、感觉9、防止过分的刺激10、各部门关注病人有自残的危险：与残疾、疾病、精神伤害、痛苦、家庭要素等有关预期结果标准：认可自我伤害的想法，许诺控制自我行为护理举措：11、帮助病人认识到希望和选择的存在12、按要求指导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思想、感觉、行为模式13、鼓舞写日志，记录引发要素、想法、感觉14、防止过分的刺激15、各部门关注病人有自杀的危险：与残疾、疾病、精神伤害、痛苦、家庭要素等有关预期结果标准：不再伤害自我护理举措：1、办理掉四周全部危险物件，如刀、针等2、口服给药时，服药到口3、工作人员陪伴在旁，严实察看4、做好意理护理，帮助其剖析生活压力及应付体制5、探望者不要携带限制物件排尿形态异样：与尿道异样、感染、脊髓伤害、药物治疗、前列腺手术预期结果标准：排尿克制护理举措：1、评估原由，假如因感染、结石、药物作用，请泌尿专家2、保持会阴部洁净、干燥3、如有尿失禁，评估种类，给与相应的举措尿潴留：与尿道狭小、前列腺肥大、脊髓伤害、感染、药物等有关预期结果标准：存心识的排尿护理举措：1、听流水声