三甲专家手册护理2022年最新版6-20-30

1、1.16.1.3省(自治区、直辖市) 中医医院检 查 记 录有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系 有( ) 无( )配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确 是( ) 否( )对各层次护理管理者进行考核 有( ) 无( )人员 1 知晓( ) 不知晓( )人员 2 知晓( ) 不知晓( ) 层次护理 岗位职责 2护理垂直管理体系 建立( )未建立( )相关工作方案 有( ) 无( )体系或 得分。2的职能明确()不明确(明确()不明确(护理部主任(总护士长) 职责明确() 不明确(责明确()不明确(明确()不明确(知晓() 不知晓(知晓() 不知晓(知晓() 不知晓(的职能不明 护士

2、长、护士 2理工作的计划和措施 有( ) 无( )措施 1 落实 ( ) 未落实( ) 落实不到位( ) 措施 2 落实 ( ) 未落实( ) 落实不到位( )、 有效的原始资料 有( )无( ) 2 会议记录 有( )无( )协调机制落实 到位( ) 不到位( )有效的原始资料 有( )无( )分；协调 的原始资料, 26.2 中医护理工作检查记录表省(自治区、直辖市) 中医医院检 查 记 录病房护理人员总数( )，医院开放床位数( )在岗护士人数( )， 实际开放床位数( ) 比例( )在岗护士人数( )， 实际开放床位数( ) 比例( )提供全院护士人员名册及护 2 单元专科护士资质的证

3、明材 实际开放床位数的比例不符 元专科护士资质不符合要求, 5符合( )不符合( )符合( )不符合( )符合( )不符合( )中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士( )人全院护士总数( )人中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士/全院护士总数( ) %护士证明材料 符合( ) 不符合( ) 医护理专业毕业护士的证明 护理专业毕业的护士比例不 业或 中医护理专业毕业护士比例 2全院大专及以上学历护士( )人全院护士总数( )人全院大专及以上学历护士/全院护士总数( ) %护士证明材料 符合( ) 不符合( )护士学历资料不符合( )人全院大专及以上学历护士数 占全院护士总数的比例不低 2人员中医

4、培训计划并落实中医培训计划 制定( )未制定( )体现不同层次人员的培训内容 体现( ) 未体现( )体现中医药内容 体现( )未体现( )护士培训记录 符合( )不符合( )培训计划 落实( )未落实( )原始资料记录 全面( )不全面( )全院非中医专业毕业的护士中系统接受中医药知识与技能培训 的护士数占全院非中医专业毕业护士总数的比例( ) % 毕业的护士中系统接受中医 药知识与技能培训的护士数 占全院非中医专业毕业护士 员的培训内容,或无中医药内 案扣 0.5 分；系统培训比例 点 4省(自治区、直辖市) 中医医院护理人员技术档案案时符合要求时符合要求时符合要求培训内容 符合( )不符

5、合( )学时 符合( )不符合( )培训内容 符合( ) 不符合( )学时 符合( ) 不符合( )培训内容 符合( )不符合( )学时 符合( )不符合( )培训内容 符合( )不符合( )学时 符合( )不符合( )培训内容 符合( ) 不符合( )学时 符合( ) 不符合( )培训内容 符合( )不符合( )学时 符合( )不符合( )培训内容 符合( )不符合( )学时 符合( )不符合( )培训内容 符合( ) 不符合( )学时 符合( ) 不符合( )培训内容 符合( )不符合( )学时 符合( )不符合( )6.3 中医护理工作检查记录表省(自治区、直辖市) 中医医院检 查 记

6、录符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案 有( )无( )病区 1 中医护理常规 实施( ) 未实施( )培训( ) 未培训( )病区 2 中医护理常规 实施( ) 未实施( )培训( ) 未培训( )无符合本院实际的中医 护理常规和中医护理方 案，不得分；未组织实 施、培训，每个病区扣 3案的应用情况进行分析总结 行优化是( )否( )是( )否( )未开展分析总结，不得 2本科常见病的中医护理常规或中医护理方案护士长_掌握 ( ) 未掌握 ( )护士 _掌握 ( ) 未掌握 ( )患者 1 临床中医护理措施 到位( ) 不到位( )患者 2 临床中医护理措施 到位( ) 不到位( )护士

7、长_掌握 ( ) 未掌握 ( )护士 _掌握 ( ) 未掌握 ( )患者 1 临床中医护理措施 到位( ) 不到位( )患者 2 临床中医护理措施 到位( ) 不到位( ) 2 名护士。护士长未掌 握本科常见病种的中医 6开展具有中医特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮 。病区 1：健康教育相关资料 有( )无( )健康教育资料内容 全面( ) 不全面( )住院患者： 健康教育内容 知晓( )不知晓( )准备出院患者： 健康教育内容 知晓( ) 不知晓( )病区 2：健康教育相关资料 有( )无( )健康教育资料内容 全面( ) 不全面( )住院患者： 健康教育内容 知晓( )不知晓(

8、 )准备出院患者： 健康教育内容 知晓( ) 不知晓( ) 者不知 晓健康教 育内 4 内容 内容 内容体现( ) 未体现( )全面( ) 不全面( )体现( ) 未体现( )全面( ) 不全面( )体现( ) 未体现( )全面( ) 不全面( ) 实地考查。未体现辨证 施护内容，每份病历扣 1 分;内容不全,每份病 36.4 中医护理工作检查记录表省(自治区、直辖市) 中医医院检 查 记 录全院开展中医护理技术( )项中医护理技术 开展( )未开展( )2018 年全院中医护理技术应用人次( )人2019 年全院中医护理技术应用人次( )人2020 年全院中医护理技术应用人次( )人2021

9、 年全院中医护理技术应用人次( )人供资料符合( ) 不符合( )供资料符合( ) 不符合( )全院中医护理技术项目数 中医护理技术未开展,每 技术应用人次未逐年上 载与提供资料不符合，每 3 中医护理技术操作 开展( ) 未开展( )开展中医护理技术项目( )项 中医护理技术操作 开展( ) 未开展( )开展中医护理技术项目( )项 中医护理技术操作 开展( ) 未开展( )开展中医护理技术项目( )项 未开展中医护理技术操 作，不得分；科室开展中 4组织中医护理技术培训、考核 开展( ) 未开展( )护理人员中医技术使用手册中的技术规范( )不规范( )院自行开展的中医护理技术规范( )不

10、规范( )有效的原始资料 有( )无( ) 理人员中医技术使用手 册中的技术及本院自行 技术操作不规范，每项扣 2 分;缺少有效证据的原 56.5 中医护理工作检查记录表省(自治区、直辖市) 中医医院录开展( ) 未开展(到位( ) 不到位(完整( ) 不完整(改进措施有( ) 无( )落实( ) 未落实(到位( ) 不到位(未开展中医特色护理质 价不到位，或记录不完 落实，或不到位,扣 0.5 2 有( ) 无( )、护理病例讨论体现中医特色体现( )未体现( )理病例讨论记录完整( )不完整( ) 3 检查时间： 年_月_ 日6.6 中医护理工作检查记录表省(自治区、直辖市) 中医医院录的

11、措施有 ( ) 无( )鼓励措施 落实( ) 未落实( )无鼓励措施，不得分;措 1医护理科研工作 有 ( ) 无( )有 ( ) 无( )无创新和中医护理相关 院级以上课题立项， 扣 1专家签名_ 检查时间：_ _年_月_ 日省(自治区、直辖市) 中医医院患者安全(30 分)指标方法细则2.1 确立查对制 度，识别患者身 份。(9 分)2.1.1 对就诊患者施行唯一标识(医 保卡、新型农村合作医疗卡编号、身 份证号码、病历号等)管理。查阅相关资料，随机 抽查评审周期内至少 两个科室归档病历 5 2 对制度”，至少同时使用姓名、年龄 查阅相关资料，实地 考察或模拟两种诊疗 行为(如医嘱开具与

12、，或未使用两项项目核对 32.1.3 完善关键流程(急诊、病房、 手术室、ICU、产房、新生儿科(室) 之间流程)的患者识别措施，健全转 制度。 接登记 登记制度，无交接程序和 2 新生儿科(室) ，手 诊室以及意 语言交流障 碍的患者等)。2 人员之 通的程 序、步骤。(2 2.2.1 在住院患者的常规诊疗活动 12.2.2 在实施紧急抢救的情况下,必 要时可口头下达临时医嘱;护理人员 应对口头临时医嘱完整重述确认。在 1 式发 2.3.1 建立手术安全核查管理制度 查阅相关资料，抽查 5 份三步安全核查记 查。 33.2 建立手术部位识别标示制度与 多平面部位(脊柱) 的手术时，对手 制度

13、中对标记方法、标记颜色、标记 实施者及患者参与有统一明确的规 查阅相关资料，访谈 2 名不同科室的手术 与工作流程，或无规 和流程，每人扣 2 疗安 ) 事件。 2.4.1根据医院实际情况确定“危急 值”项目，建立“危急值”管理制度 与工作流程，相关人员熟悉并遵循上 识别和确认“危急值”。 护士、医技 值”项目表，不得分；未定期(每年 次) 对“危急值”报告制度的 关制度和工作流程，或不知晓 22.4.2 严格执行“危急值”管理制度 与工作流程，接获“危急值”报告的 医护人员应记录患者识别信息、“危 急值”内容和报告者的信息，复核确 认无误后，及时向经治或值班医师报 报告后应及时追踪、处置并记

14、录。信 统能自动识别、提示“危急值”。 项“危急值” “危急值”处理记录不符合要求，每 2管理，有主动报 告医疗安全(不良) 事件的制度和工 相关 改、追 2 倒、坠床 事件和压 疮发生。(3分)5.1 制定患者跌倒、坠床等意外事 相关 缺少相关会议记录、工作记 证据的原始资料，或床边缺 2 1 相关 综合性监测制度，年度院 26.2 临床科室院感活动小组应开展 医院感染活动，有院感病例登记和讨 相关 。活动记录，或院感病例讨论记 16.3 及时发现处置医院感染爆发或 聚集性事件，建立鼓励报告医院感染 相关 发或聚集事件未按要 2省(自治区、直辖市) 中医医院护理质量管理(40 分)指标方法细

15、则 操作规 程。(5 分) 未依据法律法规、行业指南、标准制 定护理制度、常规和操作规程，不得 3 未建立委员会，不得分；相关记录未 2 功能 和任务一致。( 7 实施护理人员分级管理，护理人员知 未实施分级管理，或无岗位职责，不 得分；护士不知晓本岗位职责，每人 25.2.2 有护理单元护理人员的配置依 据和原则，依据护理人员能力、专业 特点，合理配置护理人力资源，体现 护理人员能力与病人危重程度相符的 无配置原则，或每位护理人员平均负 责病人数8 人，不得分；护理人员 25.2.3 有各级护理管理部门紧急护理 人力资源调配的规定，有执行方案。 有实行弹性护理人力资源调配的人员 查阅评审周期

16、相关 无各级护理管理部门紧急护理人力资 源调配的规定，无人员储备，或无执 1 查阅评审周期相关 无绩效考核制度，或无实施方案，不 得分; 未体现护理工作量、质量、满 2 理 T 施 护理措施。(8分) 2 录。查阅评审周期相关 2 况进行定期检查、评价、分析，对存 未定期检查、评价、分析记录，不得 4 患者提 程、专 护理服 理服务 5.4.1 医院有优质护理服务实施方 案，有保障制度和措施及考评激励机 位。 无规划目标及实施方案，或无保障制 25.4.2优质护理服务病房覆盖率100%。 2 理工作模式，制定实施方案，体现护 理人员工作中的责任制，护理人员掌 握相关的知识，并结合患者实际情况 实施护理，体现全面、全程、专业、 无实施方案，不得分；护理人员未掌 握相关的知识，未结合患者实际情况 6 具有危重患者护理的相关理论知识与 操作技能，护理措施到位，安全措施 者)。 2 区护理技术实际操 2 规 与 监测。(6分) 无各项规章制度、岗位职责及操作常 2 室、消毒供应中心(室) 、血液净化 中心(室) 护理质量标准，并监测改 。 无质量标准，不得分；未监测改进效 25.5.3.落实手术室患者 10 大安全目 查阅评审周期相关 1 查阅评审周期相关 未建立质控指标，不得分；质量质控 1 个全科化(20 8.1 中医经典全科化：(1)医院成立中医经 3) 中医经典临